Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) constituyen un problema tan antiguo como la propia medicina, siendo ya señalado por autores como Hipócrates. En la actualidad, los avances en la terapéutica médica y la aparición continua de nuevos medicamentos han propiciado un importante incremento del consumo de fármacos.
Como consecuencia, la problemática de los efectos indeseables de los medicamentos ha adquirido una gran magnitud. Se estima que las RAM constituyen el 2-5 por ciento de los motivos de ingresos en los servicios de medicina interna y pediatría. Y la tasa de mortalidad por RAM en pacientes hospitalizados está en torno al 2-12 por ciento.
A pesar de que se conoce la importancia de las RAM a nivel oral, no disponemos de datos fidedignos acerca de su incidencia y prevalencia. Por otro lado, las RAM a nivel de la cavidad oral son muy heterogéneas, tanto por el tejido en el cual se manifiestan (mucosa oral, encías, glándulas salivales, dientes, etc.) como por la repercusión clínica que tienen para el paciente.
El dentista ha de tener presente el problema de las RAM y estar en condiciones de poder reconocerlas. Una vez establecida la sospecha clínica de RAM en un paciente es de primordial importancia el realizar una exhaustiva anamnesis farmacológica para intentar identificar el fármaco responsable.
Conceptos Clave sobre Reacciones Adversas a Medicamentos
Clásicamente, cuando se habla de las RAM, se barajan una serie de términos farmacológicos como son los de efectos colaterales y secundarios, o los de reacciones idiosincrásica y alérgica, prestándose con frecuencia a confusión. A continuación, se definen estos conceptos:
- Efecto colateral: Se debe a la propia acción farmacológica del medicamento, pero su aparición resulta indeseable en el curso de la administración del mismo (ejemplo, la sequedad bucal en el tratamiento con anticolinérgicos).
- Efecto secundario: No es inherente a la acción farmacológica principal, pero sí es una consecuencia del efecto perseguido (ejemplo, la aparición de una colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile debida a una disbacteriosis tras la administración de clindamicina).
- Reacción idiosincrásica: Se considera que está genéticamente determinada y consistiría en una “respuesta anormal” de ciertos individuos a un fármaco concreto, siendo debida a la peculiar estructura de un sistema enzimático (ejemplo, la producción de una anemia hemolítica en pacientes con déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tras la administración de sulfona).
- Reacción alérgica: Es una respuesta de naturaleza inmune en la que el fármaco o algunos de sus metabolitos se comportan como antígenos. Requiere un contacto sensibilizante previo con ese mismo fármaco o con otro de estructura parecida (sensibilidad cruzada) y un contacto posterior desencadenante de la respuesta de hipersensibilidad.
La reacción adversa a un medicamento (RAM) es definida como “cualquier efecto nocivo o indeseable que se presenta tras su administración a dosis profilácticas, diagnósticas o terapéuticas”.
Clasificación de las Reacciones Adversas a Medicamentos según Rawlins y Thompson
La clasificación más aceptada de las RAM es la propuesta por Rawlins y Thompson, de la cual se han realizado diversas adaptaciones:
- Reacciones tipo A (frecuentes): Son efectos predecibles en base a las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis habituales (ejemplo, alargamiento del tiempo de sangrado por ácido acetilsalicílico).
- Reacciones tipo B (raras): Son efectos impredecibles en base a las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis habituales (ejemplo, hipertermia maligna por anestésicos generales o porfiria aguda por barbitúricos).
- Reacciones tipo C (crónicas): Son las RAM asociadas a tratamientos prolongados (ejemplo, necrosis papilar e insuficiencia renal por el uso prolongado de analgésicos).
🔵TRATAMIENTO EFECTIVO de la GINGIVITIS y la PERIODONTITIS
Si bien la clasificación de las RAM orales en base a su patogenia puede tener importantes implicaciones en el momento de plantear la terapéutica a seguir, el clasificar las RAM de la cavidad oral según los cuadros clínicos que provocan interesa al dentista en la medida que facilita el reconocimiento y diagnóstico de las mismas.
Clasificación de las Reacciones Adversas en la Cavidad Oral
- Quemaduras químicas de la mucosa oral.
- Estomatitis.
- Mucositis por quimioterapia.
- Estomatitis alérgicas.
- Estomatitis alérgica de contacto.
- Estomatitis medicamentosa. Erupción fija medicamentosa.
- Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.
- Reacciones liquenoides.
- Lesiones similares al lupus eritematoso.
- Lesiones similares al pénfigo.
- Angioedema.
- Alteraciones de la coloración.
- Tinciones dentales.
- Pigmentaciones de la mucosa oral.
- Lengua negra vellosa.
- Agrandamiento gingival.
- Infecciones oportunistas.
- Diátesis hemorrágicas.
- Alteraciones de las glándulas salivales.
- Hiposialia.
- Ptialismo.
- Tumefacción y dolor de las glándulas salivales.
- Alteraciones neurológicas.
- Discinesias tardías.
- Neuritis.
Hiperplasia Gingival y Fenobarbital
Cuando nos vemos obligados a ingerir ciertos medicamentos uno de los efectos secundarios de estas tomas es el incremento del volumen de la encía o agrandamiento gingival. También existen otros motivos que provocan dicha inflamación.
Ejemplo de Hiperplasia Gingival
La deficiente comunicación entre el médico y el odontólogo es un motivo de riesgo para saber la tasa de prevalencia. Se conoce que los fibroblastos gingivales, susceptibles a esos tratamientos farmacológicos, producen una reacción fibrogénica. Estas lesiones se caracterizan por un aumento de proteínas de matriz extracelular.
Particularmente el colágeno o la sustancia fundamental amorfa. Los grados de inflamación y fibrosis pueden cambiar a la vez que se produce una merma de la membrana basal, incremento de la densidad del epitelio, papilas epiteliales alargadas y acopio notable en la molécula de la matriz extracelular.
Agrandamientos Gingivales por Medicamentos
Son los más frecuentes tras la administración de medicamentos que poseen este efecto colateral. Fueron descritas por primera vez por Kimball en pacientes epilépticos tratados con difenilhidantoína.
Los AG por medicamentos son un efecto secundario asociado principalmente a tres tipos de drogas: anticonvulsivantes, inmunosupresores (ciclosporina) y antagonistas del calcio.
Factores Comunes en el Crecimiento Gingival Inducido por Fármacos
- El crecimiento es más evidente en el lado bucal que en el lingual de la encía.
- La aparición e intensidad guardan relación con los niveles en sangre de los medicamentos.
- Existe en muchos casos la remisión espontánea al suprimir la administración del fármaco.
- La acumulación de placa bacteriana parece desempeñar un papel importante en la intensidad del agrandamiento.
- Se dan con mayor frecuencia en pacientes jóvenes que en mayores.
Antiepilépticos y Agrandamiento Gingival
Si bien clásicamente se habla de AG por hidantoínas, no sólo las produce este fármaco, ya que se encuentra bien documentada la producción de este efecto secundario por otros medicamentos de este mismo grupo como el fenobarbital o la carbamacepina.
Agrandamiento gingival en su máxima expresión en un paciente epiléptico.
El agrandamiento gingival por hidantoína suele detectarse a los tres meses de iniciado el tratamiento, siendo mayor la incidencia en niños y adultos jóvenes. Aparece una inflamación difusa de las papilas interdentales que pueden confluir y con un color que varía desde el rosa pálido hasta el rojo vinoso, dependiendo del grado de inflamación.
En casos muy severos las encías pueden cubrir casi en su totalidad a los dientes, siendo esto más evidente en las zonas anteriores de las arcadas.
El sustrato histopatológico es una proliferación inicial de fibroblastos que se frena posteriormente, pero con una producción aumentada de matriz de tejido conectivo. Existe una relación entre higiene oral y agrandamiento gingival, no pudiéndose determinar si la placa provoca la hiperplasia o es ésta la que provoca el acúmulo de aquélla, produciéndose una inflamación y perpetuándose el problema.
Tratamiento de las Hiperplasias Gingivales
El tratamiento de los agrandamientos gingivales independientemente de su etiología pasa siempre por una correcta higiene tanto individual como realizada por el odontoestomatólogo, ya que es la placa bacteriana la que la inicia o bien la que la incrementa y perpetúa.
El enfermo debe ser instruido en una correcta técnica de cepillado y en el uso de colutorios antisépticos a base de digluconato de clorhexidina.
En muchas ocasiones, y a pesar de la correcta higiene tanto individual como por parte del profesional, el agrandamiento gingival no se consigue disminuir y su tratamiento depende de la causa que la produce.
En los agrandamientos por medicamentos a veces es suficiente la sustitución del fármaco por otro de distinto grupo para solventar el problema.
Cuando a pesar de todas las medidas no se puede evitar el agrandamiento gingival hay que recurrir a la cirugía mucogingival con aplicación de alguna de las técnicas de gingivectomías existentes.
Monitorización de Niveles Plasmáticos de Fenitoína
La fenitoína es un fármaco utilizado ampliamente en la práctica clínica para el tratamiento de la epilepsia mayor, de las crisis convulsivas parciales y convulsiones tónico-clónicas generalizadas y menos frecuentemente para otros trastornos como las arritmias cardiacas o las neuralgias del trigémino.
Es uno de los fármacos que más frecuentemente se monitorizan por el laboratorio clínico debido a varios motivos:
- Posee un margen terapéutico estrecho con un índice terapéutico bajo.
- La relación entre la dosis y el nivel plasmático puede resultar impredecible debido a la gran variación interindividual.
- La cinética de metabolismo es saturable dentro del rango terapéutico, lo que significa que pequeñas variaciones de la dosis pueden producir grandes aumentos de niveles plasmáticos.
Las indicaciones de su monitorización son las sospechas de falta de cumplimiento terapéutico o de intoxicación y la presentación de convulsiones.
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