El tratamiento de las deformidades dentoesqueléticas requiere de un diagnóstico preciso para una correcta planificación preoperatoria. La digitalización del entorno laboral es una realidad imparable en nuestra sociedad y, en nuestra especialidad, nos proporciona ventajas desde un punto de vista logístico, de precisión diagnóstica y en la confección de férulas quirúrgicas.
Durante la planificación es fundamental reproducir los movimientos óseos que vamos a realizar en quirófano y confeccionar las férulas quirúrgicas que servirán al cirujano de guía antes de fijar las estructuras óseas osteotomizadas en la posición planificada.
Este artículo se centra en explicar las ventajas que aporta la planificación tridimensional (3D) y la confección de férulas quirúrgicas Computer Aided Design/Computed Aided Manufacturing (CAD/CAM) en cirugía ortognática, y valorar la utilidad de la planificación 3D y el uso de férulas confeccionadas a partir de la tecnología Computer Aided Design/Computed Aided Manufacturing (CAD/CAM) en nuestra rutina de trabajo habitual para casos con malformaciones dentoesqueléticas de pacientes no sindrómicos.
Como toda nueva metodología es necesaria una validación y un estudio en profundidad de sus ventajas y sus inconvenientes, solo así es posible asegurar la idoneidad de un cambio respecto a lo ya conocido.
Ventajas de la Planificación 3D y Férulas CAD/CAM
El cirujano maxilofacial debe hacer frente a unas complejas estructuras anatómicas y a un alto nivel de exigencias estéticas por parte del paciente por lo que disponer de la máxima información en el estudio preoperatorio se traduce en un mejor análisis diagnóstico y planificación de los objetivos a alcanzar. La dificultad que supone trabajar en 2 dimensiones (2D) y sobre estructuras anatómicas del esqueleto facial queda resuelta mediante la planificación 3D y la realidad aumentada.
Son varios los estudios publicados sobre la tecnología CAD/CAM aplicada a la cirugía ortognática donde se evidencia la posibilidad de realizar un plan de tratamiento y unas férulas quirúrgicas CAD/CAM a partir de un programa informático de forma precisa. También se han demostrado sus ventajas en términos de tiempo y dinero.
Cirugía Ortognática u Cirugía Ortofacial sus beneficios y resultados
A continuación exponemos las ventajas más significativas de la planificación 3D y las férulas quirúrgicas CAD/CAM:
- Visión global del esqueleto: Incorporar la tercera dimensión y aumentar cualquier estructura anatómica en la pantalla de nuestro ordenador, sin alterar la precisión de nuestras imágenes y mediciones, hace que ver el esqueleto craneofacial, con su compleja anatomía, sea una tarea sencilla.
- Precisión en el plano frontal: La visión en 3D hace más fácil estudiar el esqueleto facial en el plano frontal que el análisis cefalométrico bidimensional convencional siendo más sencilla la detección de asimetrías faciales en el plano coronal.
- Precisión en el plano vertical: Los programas informáticos 3D permiten, en algunos casos, obtener mediciones en el eje vertical en la pantalla del ordenador antes y después de la osteotomía y movilización de las estructuras óseas a la posición definitiva.
- Versatilidad de los movimientos rotacionales del complejo maxilomandibular: El nuevo plano oclusal y la dirección de la rotación del complejo maxilomandibular están influidos por la posición en el eje anteroposterior del mentón, por la anatomía paranasal y el contorno facial, estructuras anatómicas que podemos ver en su conjunto gracias a esta tecnología.
- Osteotomización de los segmentos: La planificación 3D permite individualizar en la pantalla del ordenador cada parte esquelética osteotomizada y movilizarla en los 3 planos del espacio, realizar movimientos de rotación definiendo la situación de su centro de rotación, aumentar la imagen y realizar mediciones lineales y angulares.
Gracias a la precisión de las imágenes 3D de la anatomía ósea craneofacial y de cada segmento osteotomizado también es posible estudiar las características anatómicas intrínsecas de cada paciente y prever posibles interferencias óseas entre fragmentos osteotomizados que puedan comprometer la estabilidad de la osteosíntesis.
Las férulas CAD/CAM se crean directamente a partir de imágenes que obtenemos de la tomografía computarizada o de la tomografía de haz cónico con lo que acortamos, digitalizamos y estandarizamos el proceso de confección disminuyendo la posibilidad de cometer errores derivados de la confección manual. Las imágenes 3D sobre las que podemos trabajar nos aportan ventajas respecto a la visualización bidimensional (2D) ya que no hay una pérdida de información ni una superposición de estructuras anatómicas. En 3D podemos ver con mayor detalle puntos de referencia difíciles de visualizar en 2D y son imágenes idóneas para el estudio de asimetrías en el plano frontal.
En la planificación convencional la visión frontal del paciente se obtiene a partir de 3 métodos: fotografía, radiografía y montaje de los modelos dentales en el articulador. Respecto a la fotografía, el análisis 3D ya incorpora la imagen del paciente para valorar la asimetría de los tejidos blandos. Con respecto a la radiografía de frente convencional existen evidentes ventajas si disponemos de una imagen 3D: no existe superposición de estructuras anatómicas y nos proporciona mayor precisión y resolución de puntos de referencia.
Por último, respecto al articulador, tenemos la ventaja de poder estudiar ambas arcadas dentales unidas a la anatomía ósea real (no a una escayola que no representa la anatomía del paciente) y relacionar esto con el resto de la anatomía facial del paciente, característica fundamental para diagnosticar la asimentría entre la línea intersticial y la línea mediofacial, así como problemas de canteo.
Erickson et al. describieron el maxilar como un cuerpo libre en el espacio una vez efectuada la osteotomía, pudiendo moverse en los 3 ejes del espacio (anteroposterior, mediolateral y vertical). En la cirugía de modelos una de las maniobras más difíciles es la de posicionar los modelos de las arcadas dentales en el articulador consiguiendo la correcta oclusión.
Gracias a la férula intermedia esta maniobra se vuelve rápida, fácil y precisa por parte del cirujano, el cual deberá establecer la apropiada dimensión vertical, previamente planificada, pues la dimensión posteroanterior y mediolateral vendrán determinadas por la férula quirúrgica.
Toda la confección de la férula CAD/CAM gira en torno a la planificación 3D, mientras que la fabricación de las férulas quirúrgicas convencionales se basa en la cirugía de modelos. Es evidente que la información en el método convencional proviene de elementos donde la mano del hombre influye mucho más que la información obtenida a partir de la tomografía y las imágenes 3D.
En la planificación 3D obtenemos férulas quirúrgicas a partir de un proceso informatizado y robotizado proporcionando precisión y reproducibilidad al método de confección de la férula quirúrgica, hecho que no ocurre en la confección de férulas quirúrgicas convencionales.
La cirugía de modelos convencional simula la posición de ambas arcadas dentales tras la intervención quirúrgica y, en ocasiones, implica cortar y volver a unir los fragmentos de los modelos en la posición deseada. Es evidente que la mano del hombre influye mucho más que en la confección de férulas CAD/CAM pues es quien realiza el corte y vuelve a pegar los fragmentos y, lo que es más importante, no nos permite realizar la maniobra tantas veces como queramos si no es obteniendo unos nuevos modelos del paciente.
Las férulas quirúrgicas creadas a partir de la tecnología CAD/CAM son el producto de un estudio en 3D de las diferentes estructuras anatómicas del paciente. En el estudio 3D disponemos de toda la visión en conjunto de las estructuras anatómicas craneofaciales.
Las tradicionales férulas quirúrgicas siguen un método de fabricación casi artesanal sometido a errores sistemáticos que se van acumulando a lo largo del proceso.
| Característica | Férulas Quirúrgicas Convencionales | Férulas Quirúrgicas CAD/CAM |
|---|---|---|
| Método de Fabricación | Artesanal, basado en cirugía de modelos | Informatizado y robotizado, basado en planificación 3D |
| Precisión | Sometido a errores sistemáticos | Alta precisión y reproducibilidad |
| Visualización | Limitada a modelos físicos | Visión global en 3D de estructuras craneofaciales |
| Información | Influencia manual en la obtención de datos | Información obtenida de tomografías e imágenes 3D |
Bruxismo y Férulas de Descarga
El estrés que se genera por el ritmo de vida que llevamos actualmente está provocando en cada vez más personas un hábito involuntario, increíblemente dañino tanto para los dientes como para la mandíbula que se conoce como bruxismo. El bruxismo supone el movimiento de lateralidad con presión en las mandíbulas que genera lo que se perciben comúnmente como un rechinamiento de los dientes. Cuando los seres humanos tienden a rechinar o apretar los dientes, la musculatura del sistema masticatorio se encuentra en estado de hiperactividad.
El bruxismo ha sido descrito ampliamente en la literatura como el hábito involuntario de rechinar o apretar los dientes. Esta patología se ha encasillado en el grupo de las para funciones, esto significa que hace parte de actividades del sistema de masticación que carecen de un propósito funcional como lo puede ser la trituración de los alimentos.
No se ha encontrado consenso acerca de la etiología del bruxismo, por lo tanto, se considera una patología de origen multifactorial en la cual influirán factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño, entre otras. Son muchos los hábitos para funcionales, aparte de rechinar o apretar los dientes, podemos citar el morderse los labios, la lengua o las mejillas, el comerse las uñas, lápices o similares.
Por su parte el bruxismo nocturno se presenta durante el sueño (fase REM) y afecta entre el 8 al 16% de la población, no hay diferencias entre los géneros y es inversamente proporcional a la edad de los pacientes. Los pacientes en un gran porcentaje no detectan los síntomas porque se generan de manera inconsciente durante la fase de sueño. En los casos crónicos o de larga data, aparecen tensiones o hipertrofia de la musculatura masticatoria. Los estudios sobre el bruxismo nos hablan de dolor en los dientes, las articulaciones temporomandibulares, la sien, los oídos (Ruidos y Tinitus), la nuca y los hombros.
De los procesos más complejos referente a esta disfunción llamada bruxismo es su diagnóstico. Al ser un acto inconsciente, que se presenta adicional al acto de masticar o deglutir, en gran porcentaje de los casos no se le trata a tiempo y los pacientes acuden a buscar tratamiento cuando los daños en los dientes y estructuras adyacentes al sistema gnático son evidentes. El bruxismo no desaparece como hábito a menos que la persona alcance un nivel físico y mental de relajación en su vida que no genere este movimiento involuntario.
Así como el dolor de cabeza está directamente relacionado con el bruxismo, un odontólogo con un adecuado conocimiento sobre esta entidad sabe detectar a simple vista que un paciente la padece por el estado de sus encías.
Generalmente, el paciente que padece bruxismo, además de presentar desgastes en la superficie de los dientes, se le retraen las encías hasta tal punto de dejar expuestos los cuellos de los dientes, es decir, parte de la raíz, produciendo este hecho una gran sensibilidad dental.
Para el tratamiento del bruxismo es importante identificar el factor etiológico principal, hacia el cual se debe enfocar la terapia inicial. En la literatura aparecen cada vez más aplicaciones de la toxina botulínica para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo y luxación de la mandíbula.
Además, en dosis <100UI ha demostrado que es un tratamiento seguro con una baja probabilidad de que se produzcan efectos adversos en pacientes sanos. Estos dispositivos actúan como intermediarios entre los dientes, reduciendo así drásticamente el desgaste dental. Generalmente se instala en el maxilar superior, aunque hay dentistas que prefieren adaptarlas a la mandíbula.
Se intenta así, adquirir una posición mandibular, que relacione la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios y la mordida, de una manera equilibrada, que resulte funcionalmente armónica y que se logre de esta manera pacificar y relajar el sistema masticatorio. La férula de descarga Michigan o férula oclusal no sólo tienen una función preventiva contra estos desgastes, sino también, por su altura y morfología, permite la relajación de la Articulación Temporomandibular (ATM), aflojando esta presión. El uso de este tipo de férulas de descarga se recomienda en personas bruxómanas desde que se detecta este hábito y ya de por vida, dado que rara vez suele revertirse este estado.
La férula de descarga está indicada en el diagnóstico de la causa de ciertas dolencias o dolores en los dientes, cara, cabeza o cuello, para comprobar si el causante es la boca o no. El tratamiento de las afecciones tales como Patologías por tensión muscular que en la gran mayoría de los casos se da por un apretamiento inconsciente de los dientes, dolor de la articulación temporomandibular o de la mandíbula que se expresan como dolores en los oídos, que se pueden irradiar a toda la cabeza produciendo cefaleas, y que generalmente llegan a la región cervical produciendo dolores y contracturas en la nuca y resto del cuello y espalda.
El flujo de trabajo convencional para la producción de férulas de Michigan impresiones de alginato, registro de la mordida, fabricación del modelo, encerado de la férula y mezclas de polvo-líquido de polimetilmetacrilatos (PMMA), está bien establecido. Sin embargo, el flujo de trabajo de la producción digital se ha desarrollado de forma constante en los últimos años. La mayoría de las férulas oclusales existentes se fabrican con dos métodos: acrílico duro con encerado y blando formado al vacío. Hasta ahora se cree generalmente que el efecto de las férulas duras es equivalente o superior al de las blandas.
En consecuencia, en algunos estudios realizados en años anteriores, se aplicó el CAD/CAM para fabricar férulas oclusales para los pacientes. En el marco de otras investigaciones realizadas en años recientes, los autores crearon férulas de diferentes compensaciones de modelos dentales utilizando el diseño digital y el procesamiento de la luz (DLP) y confirmaron su precisión. Las pruebas indican que esas férulas eran similares a las tradicionales en cuanto a comodidad y retención. Los escaneos ópticos informatizados de toda la arcada han alcanzado resultados comparables a los de las impresiones convencionales en términos de veracidad y precisión.
El proceso CAM puede realizarse mediante técnicas sustractivas, como el fresado de piezas en bruto de PMMA, o técnicas aditivas, como la estereolitografía lineal, el procesamiento digital de la luz o el chorro de material. Obviamente, el flujo de trabajo digital es el preferido por los pacientes, ya que el uso intraoral de una pequeña varilla de escáner aumenta la comodidad del paciente en comparación con la toma de impresión convencional. En caso de pérdida o fractura de la férula, los datos almacenados podrían utilizarse para producir una nueva férula sin tener que rehacer la impresión..
Sin embargo, el éxito de la terapia con férulas parece ser independiente del proceso de fabricación. Ambos métodos de fabricación de férulas tienen el mismo éxito en el tratamiento de la DMC. A través de un software asistido por inteligencia artificial, se diseñan estos protectores o placas digitales, las cuales tienen un doble propósito en estas terapias que buscan aliviar los síntomas de desgaste dental nocturno. Trabajar sobre la causa principal del problema, que es corregir las pequeñas interferencias oclusales y los contactos prematuros que tiene el paciente .
En comparación con las férulas oclusales tradicionales, las férulas fabricadas digitalmente presentan una comodidad de uso y una eficiencia de tiempo significativamente mayores.
Terapia con Láser de Baja Intensidad (LLLT)
La terapia láser de bajo nivel (LLLT) se ha aplicado clínicamente a una amplia variedad de trastornos. Recientemente se han llevado a cabo investigaciones para explicar el mecanismo terapéutico de LLLT así como para revelar algunas aplicaciones clínicas nuevas de LLLT La terapia con láser de baja intensidad se introdujo inicialmente a principios de la década de 1960 como herramienta para reducir el dolor y la inflamación mediante la acción biomoduladora sobre los tejidos. Su aplicación en los trastornos de la ATM ha cobrado recientemente un gran interés.
La terapia láser de baja intensidad (LLLT) es un enfoque novedoso, no invasivo y rentable en el campo de la fisioterapia. Debido a sus propiedades únicas, la irradiación láser de baja potencia puede alterar el metabolismo celular al generar un efecto bioestimulante, reducir el dolor por un efecto analgésico, mejorar el procedimiento de curación de heridas al generar un efecto regenerativo como reparador, reducir el edema y acelerar el proceso de inflamación al imprimir un efecto antiinflamatorio.
Según algunos estudiosos del láser en las ATM, la LLLT o terapia con láser de diodos de baja potencia, consiste en un tratamiento no térmico que puede promover modificaciones celulares y tisulares inducidas por diferentes procesos metabólicos, como una mayor actividad de las mitocondrias y de la bomba de Na+/K+, un aumento de la vascularización y un crecimiento de los fibroblastos. Estos cambios dan lugar a una mejora de los procesos de curación y a la reducción del dolor.
Retenedores Dentales Post-Ortodoncia
Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia, se entra en la fase de retención o contención ortodóncica, es decir, la fase en la que se persigue mantener las correcciones conseguidas durante el tratamiento previo. Los retenedores bucales puedes ser fijos o removibles.
Los retenedores dentales fijos proporcionan una contención permanente en los dientes. Este tipo de retenedor dental se puede usar durante años y no interfiere en la vida normal. Este tipo de retenedores requieren una limpieza diaria con agua y cepillo y, una o dos veces a la semana, es conveniente esterilizarlos con productos específicos.
Férula Quirúrgica Intermedia en Cirugía Ortognática Bimaxilar
La utilización de la férula quirúrgica intermedia (FQI) en las intervenciones de cirugía ortognática bimaxilar es un procedimiento habitual. La utilidad, ayuda y confianza que aporta es indiscutible. Sin embargo, el procedimiento clásico de obtención de la FQI es complejo. Proponemos simplificar la fabricación de la FQI sin renunciar a su precisión y fiabilidad.
Debemos cuestionar algunos conceptos del método de obtención de esta férula y reflexionar sobre el siguiente concepto básico: la dimensión vertical craneomandibular preoperatoria es igual a la dimensión vertical craneomandibular postoperatoria con la férula en posición. Para confeccionarla se ha diseñado un nuevo dispositivo denominado: Posicionador del maxilar.
La fiabilidad de la FQI, es decir, la veracidad de la información que nos proporciona, debe ser muy alta; de lo contrario, en el momento más importante de la intervención (ubicación del maxilar y su osteosíntesis) su efecto será nocivo, planteando dudas e inseguridad. El procedimiento de obtención de la FQI es tedioso, complejo y pueden producirse errores con frecuencia.
El fundamento del método que propugnamos está basado en un concepto capital: la dimensión vertical entre cualquier punto del maxilar (situado por encima de la osteotomía) y del arco dentario mandibular debe ser constante tanto en posición de oclusión céntrica preoperatoria como en posición obtenida postoperatoria, estando la FQI colocada en su lugar. Podríamos resumir: dimensión vertical craneomandibular preoperatoria igual a dimensión vertical craneomandibular postoperatoria con la férula en posición.
Si este enunciado se cumple no es necesario contar con un montaje en articulador (ya sea anatómico o semiajustable) pues el concepto de relación espacial con las articulaciones temporomandibulares no afectará y mucho menos el del movimiento condíleo. Bastará con disponer de algún dispositivo que, manteniendo la mandíbula en posición constante, permita movilizar el maxilar en dirección anteroposterior, de ascenso y de giro, que cumpla con los diseñados en el estudio previo.
Todo ello ha motivado nuestro interés -y este es nuestro objetivo- por obtener un método de fabricación de la FQI alternativo que proporcione sencillez sin renunciar a la imprescindible fiabilidad. Lo conseguimos mediante el uso de un dispositivo específico.
Dispositivo: Posicionador del Maxilar
Consta de dos plataformas de metacrilato (una superior, otra inferior) estructuralmente independientes. La plataforma superior dispone de un canal perforado para poder acoplar en su superficie inferior una tercera plataforma, más pequeña, que será el soporte del modelo maxilar. Este se deslizará adosado a la superior y podrá adoptar cambios de posición en el plano horizontal, tanto anteroposterior como de giro.
La plataforma inferior lleva fijados tres postes o columnas de altura variable a voluntad que servirán para sustentar y dar movilidad en el plano vertical a la plataforma superior (y por tanto al modelo maxilar). Los postes permitirán los cambios verticales, ya sean paralelos a sí mismos o con inclinaciones antero posteriores o laterales.