Figuras Hechas con Alambre de Ortodoncia en el Tratamiento de Labio y Paladar Hendido

El labio y paladar unilateral fisurado es la malformación más común de la región craneofacial, afectando a 1 de cada 700 recién nacidos. La etiología de las fisuras en el labio y el paladar es aún un tema de debate, aunque se sabe que en ciertos tipos de deformidades, las fisuras ocurren cuando los tejidos conectivos mesenquimáticos de las diferentes estructuras embrionarias no se fusionan. Esta falta de fusión aparentemente ocurre durante el tercer mes del desarrollo fetal. La deformidad puede ser unilateral o bilateral, y puede extenderse hasta el proceso alveolar.

La ortopedia prequirúrgica consiste en la colocación de aparatología durante los primeros días de vida para alinear los segmentos maxilares. Este proceso se realiza antes de la reconstrucción quirúrgica del labio y paladar por un cirujano plástico. Los protocolos del tratamiento de la fisura pueden ser tanto activos como pasivos, intra- o extraorales. Algunos de los aparatos maxilares activos son fijados con o sin pines quirúrgicos. El aparato desplaza los segmentos alveolares de la fisura de manera predeterminada a través de fuerzas controladas, dando como resultado beneficios cuantificables a largo plazo, tanto físicos como económicos para el paciente.

El propósito de este artículo es describir el diseño de un aparato con pines que pueda ser utilizado exitosamente durante el tratamiento ortopédico prequirúrgico en pacientes con labio unilateral y paladar completamente fisurado.

Valoración del Caso

Tradicionalmente, el diagnóstico de fisuras faciales es realizado durante el examen físico a la hora del nacimiento, aunque es posible hacer el diagnóstico en útero. Los pacientes que presentan labio izquierdo unilateral y paladar completamente fisurado con más de 9mm son enviados al Centro de Ortopedia Prequirúrgica (Figuras 1 y 2). Este formulismo es necesario porque estas malformaciones pueden causar dificultades durante la lactancia y escape del flujo del aire nasal con un factor estético; no obstante, la mayoría de los bebés pueden ser alimentados por mamila con un chupón grande que lleve una apertura amplia.

Durante la primera visita con el ortodoncista, el paciente es evaluado por ambos departamentos, el de cirugía plástica y el de ortodoncia, con el propósito de formular un plan de tratamiento apropiado. El plan usualmente implica la colocación de aparatología para alinear los segmentos maxilares durante los primeros días de vida con la ayuda de la ortopedia prequirúrgica para facilitar la reparación quirúrgica del labio, cuyo propósito es lograr un crecimiento facial a largo plazo. Este procedimiento puede que no tenga un futuro prometedor; sin embargo, deben tenerse en cuenta los intereses personales y sociales.

Cada paciente con labio y paladar fisurados debe ser evaluado de manera individual y el tratamiento proporcionado depende del tipo y severidad de la fisura. El primer paso es expandir los segmentos maxilares en la región posterior, más tarde se nivelan y se gira el segmento menor hacia la línea media de la cara. Como resultado, se reduce la fisura en el segmento anterior por lo menos 1.5mm. Este procedimiento se realiza antes de la reparación del labio.

Reparación de labio leporino y paladar hendido

Propuesta del Aparato Ortodópedico para Fisuras Unilaterales

Después de la discusión sobre el plan de tratamiento, se toma una impresión del maxilar con una cucharilla especialmente hecha para el paciente. Se toma la impresión asegurando se marquen con sumo detalle la profundidad de los rodetes hemialveolares para la construcción del aparato. De la impresión se vacían dos modelos en yeso; los bordes del modelo de estudio en yeso deben ser muy precisos para permitir el ajuste apropiado y la retención del aparato.

El aparato está compuesto de dos placas palatinas hechas de resina acrílica, unidas por un marco de alambre de acero inoxidable del 0.032 (Dentaurum, Alemania), el cual tiene un omega doble para controlar la expansión del segmento posterior y la rotación del segmento menor. Las placas palatinas tienen botones metálicos implantados y unidos con una cadena elástica para permitir la estabilidad del aparato cuando sea colocado, al mismo tiempo provee retención cuando se logra el movimiento de la fisura (Figuras 3Ay3B). La colocación del aparato sobre el paladar fisurado se realiza con los pines de alambre de acero inoxidable del 0.032 con una inclinación de 45 grados para asegurar que no sean afectados los gérmenes dentarios (Figura 4). Además, esta inclinación permite una presión más ligera en la retención del aparato.

Aparato ortopédico para fisuras unilaterales

Tratamiento Quirúrgico y Ortodópedico

El procedimiento está coordinado por cirujanos plásticos y ortodoncistas y es llevado a cabo en la sala de operaciones bajo anestesia general. El aparato es colocado con un adhesivo dental. Los pines, previamente esterilizados, son sujetados con hilo dental para prevenir que se caigan dentro de la boca. Los pines son instalados con un empujador de bandas y se aplica resina acrílica al aparato para prevenir su deslizamiento (Figura 5).

Ya que el aparato se encuentre colocado, se inicia su activación en el consultorio del ortodontista. El número de citas necesarias varía dependiendo del ancho de la fisura. El primer paso es expandir los segmentos del paladar con la activación del alambre localizado entre las dos omegas utilizando las pinzas rectas de tres-picos (Figuras 6Ay6B). La placa más pequeña debe ser rotada con las pinzas de arco lingual presionando sobre el omega localizado cerca de ésta; ensanchando el aparato, la placa se puede girar completamente y de manera segura (Figuras 7Ay7B). Para reducir la fisura con el aparato, la activación se aplica sobre la parte media del conector utilizando las pinzas rectas de tres picos (Figuras 8Ay8B). La activación del aparato debe realizarse en el consultorio del ortodontista cada 3 días.

La dieta del paciente no debe cambiar en ninguna etapa del tratamiento, mismo que durará casi 4 semanas para que se coloquen y reorganicen los segmentos del paladar y se reduzca la fisura en la región anterior a 1.5mm (Cuadro I). Al obtener estos resultados, el tratamiento se considera exitoso. En el caso presentado, el tratamiento se realizó sin ninguna complicación (Figura 9).

Se observaron cambios clínicos en el alineamiento de la fisura. Entre ellos, el mejoramiento de la forma, ya que el segmento menor se desplazó hacia delante en la posición correcta, o sea, hacia la línea media de la cara. Este proceso disminuyó el ancho de la fisura por varios milímetros (Figuras 10Ay10B). La fisura en la parte anterior se redujo de 9 a 1.5mm. La expansión en la parte posterior se llevó a cabo a través de la activación del aparato. Este procedimiento mejoró la estructura del hueso en preparación para la reparación del labio. Se colocó un aparato tipo Hotz de retención para la remodelación nasoalveolar antes de cerrar el labio (Figura 11).

La duración del tratamiento y el procedimiento quirúrgico que se realiza depende de la salud del paciente y la experiencia del cirujano. Diferentes procedimientos pueden ser utilizados para reparar el labio con el objetivo de originar un labio con longitud adecuada, que no esté muy tenso y cuyas funciones sean satisfactorias. Cuando se efectúa el alineamiento ortopédico prequirúrgico de los segmentos maxilares, el labio es prácticamente reparado en aproximadamente 3 meses (Figura 12).

Alineamiento ortopédico prequirúrgico

Discusión

El aparato descrito en este artículo se desarrolló para su uso en ortopedia prequirúrgica en pacientes con labio y paladar unilateral completamente fisurado para alinear los segmentos maxilares desplazados, moverlos a lo largo de los márgenes del tejido blando hacia delante de la media línea de la cara y así reducir el tamaño de la fisura en la región anterior, antes de la reparación quirúrgica del labio. La alineación del segmento menor es trascendental, porque debido a su tamaño puede resultar poco estable y puede girarse y colapsarse.

Este proceso tiene consecuencias funcionales porque cuando algunos pacientes son operados sin haber alineado los segmentos del paladar de manera previa, el resultado puede ser que el piso nasal quede asimétrico, produciendo una depresión en la base alar. Además, el labio fisurado unilateral y las deformidades alveolares están asociadas con anormalidades significativas en la morfología del cartílago nasal y la asimetría de la base alar y la columela. Después de la realización de la ortopedia prequirúrgica, las deformidades del cartílago nasal y el tejido blando son corregidas a través del moldeado nasoalveolar.

Aunque el concepto de ortopedia maxilar oportuna en bebés con labio y paladar fisurados se dio a conocer en los años cincuenta, una gran variedad de aparatos activos y pasivos han sido desarrollados. Sin embargo, actualmente existe controversia en cuanto al tratamiento de pacientes con labio unilateral y paladar fisurados, así como en el tiempo invertido en los tratamientos.

Asimismo, otros clínicos han argumentado que no hay diferencia en el crecimiento facial entre los pacientes con labio y paladar fisurados que fueron tratados con ortopedia prequirúrgica con aquellos que no fueron tratados antes de ser sometidos a la gingivoperiostioplastía primaria, tal como es descrito por Millard y Latham. Los métodos clínicos vanguardistas deben ser evaluados a través de estudios multicéntricos prospectivos para conocer los beneficios obtenidos por la ortopedia infantil prequirúrgica, mismos que deben ser aleatorios y controlados para poder juzgar la efectividad de las terapias, basados en la capacidad de lograr resultados positivos a largo plazo para mejorar el balance entre los tejidos duros y blandos.

Cuadro I: Resumen del tratamiento ortopédico prequirúrgico.

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