La extracción dental es un procedimiento común en cirugía oral, pero puede estar asociada a diversas complicaciones, entre las que se encuentran la osteítis alveolar, la infección secundaria, la disestesia y el sangrado. Una complicación menos común, pero grave, es la fractura mandibular.
La fractura mandibular después de la extracción dental es una complicación poco frecuente, con una incidencia postoperatoria menor al 0.005%. Sin embargo, es crucial entender los factores que contribuyen a este riesgo y cómo prevenirlo.
Factores de Riesgo para la Fractura Mandibular Post-Extracción
Varios factores pueden aumentar el riesgo de fractura mandibular después de una extracción dental, especialmente la extracción del tercer molar:
- Nivel de Impactación: Cuanto mayor es la profundidad de la impactación, mayor es la cantidad de tejido óseo que se debe eliminar, lo que incrementa la susceptibilidad a la fractura.
- Anatomía del Diente: La anatomía del diente y la relación con estructuras adyacentes pueden influir en la dificultad de la extracción.
- Infecciones Locales Previas: Una infección crónica o profunda puede destruir el hueso, aumentando la probabilidad de fractura.
- Edad: El debilitamiento de la elasticidad del hueso, el estrechamiento del ligamento periodontal y el aumento de la anquilosis del tercer molar al hueso pueden aumentar el riesgo en pacientes de mayor edad.
- Sexo: Algunos estudios sugieren que los hombres pueden ser más propensos a fracturas mandibulares.
- Presencia de Formaciones Quísticas: Quistes asociados con los dientes impactados pueden debilitar la mandíbula.
- Bruxismo: El bruxismo (rechinar los dientes) puede ejercer presión adicional sobre la mandíbula, aumentando el riesgo de fractura.
- Enfermedades Sistémicas: Enfermedades como la osteoporosis pueden disminuir la resistencia ósea.
Tipos de Angulación/Impactación
La angulación del tercer molar también puede influir en el riesgo de fractura. Según un estudio, las fracturas mandibulares fueron más comunes después de la extracción de los terceros molares en el siguiente orden decreciente:
- Mesioangulares
- Verticales
- Horizontales
- Distoangulares
Caso Clínico: Fractura Mandibular Postoperatoria
Se presenta un caso clínico de una paciente de 54 años que sufrió una fractura mandibular postoperatoria a las cinco semanas tras la exodoncia de los molares 47 y 48 incluidos en posición horizontal. La paciente había acudido inicialmente para la colocación de un implante en la posición 4.6, pero se le informó de los riesgos de la extracción de los molares incluidos. Tras la cirugía, la paciente refirió haber sentido un ruido muy fuerte al masticar y pérdida de fuerza en la hemimandíbula derecha. Un examen radiográfico reveló una línea de fractura sin desplazamiento mandibular.
Dada la clínica, se le recomendó reposo funcional, dieta blanda, instrucciones de higiene, así como terapia antiinflamatoria y analgésica. A las cuatro semanas de la resolución radiológica, se colocó la corona del 4.6, y a las 12 semanas la paciente estaba asintomática y con radiología sin evidencia de patología.
Prevención de la Fractura Mandibular
La prevención es fundamental para evitar las fracturas mandibulares después de la extracción dental. Algunas medidas preventivas incluyen:
- Evaluación Preoperatoria Exhaustiva: Realizar una evaluación completa del paciente, incluyendo radiografías y tomografías computarizadas (TC) para valorar la anatomía del diente y la calidad del hueso.
- Planificación Quirúrgica Adecuada: Planificar la cirugía cuidadosamente, minimizando la cantidad de hueso que se debe eliminar.
- Técnica Quirúrgica Atraumática: Utilizar técnicas quirúrgicas atraumáticas para minimizar el daño al hueso circundante.
- Considerar la Coronectomía: En casos de molares profundamente impactados con alto riesgo de daño al nervio dental inferior, considerar la coronectomía (extracción de la corona del diente dejando la raíz) para disminuir el riesgo de fractura.
- Informar al Paciente: Proporcionar al paciente una explicación clara de los riesgos asociados con la cirugía y la importancia de seguir las instrucciones postoperatorias.
- Dieta Blanda Postoperatoria: Recomendar una dieta blanda durante al menos 4 semanas después de la cirugía para prevenir la fractura del ángulo mandibular tardío.
- Uso de Férulas Dentales: Considerar el uso de férulas dentales en pacientes con bruxismo para proteger la mandíbula de fuerzas excesivas.
Tratamiento de la Fractura Mandibular
Cuando ocurre una fractura mandibular, el objetivo principal del tratamiento es restablecer la oclusión dental y la función mandibular completa. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la fractura.
- Tratamiento Conservador: Para fracturas no desplazadas, estables o incompletas, el tratamiento puede incluir una dieta blanda, reposo absoluto, actitud expectante y control clínico y radiológico estricto.
- Tratamiento Quirúrgico: Para fracturas desplazadas o inestables, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico para reducir (alinear) la fractura y estabilizarla. Esto puede implicar la colocación de placas de titanio y tornillos para mantener los fragmentos óseos en su lugar.
Consideraciones Adicionales
La colocación de implantes dentales después de la extracción puede ser una opción para reemplazar los dientes perdidos. Sin embargo, es importante evaluar cuidadosamente el sitio de extracción antes de la colocación del implante. En algunos casos, puede ser necesario realizar injertos óseos para asegurar una base ósea adecuada para el implante.
Un prerrequisito para la colocación inmediata de los implantes es la existencia de tejidos óseos y blandos completamente intactos, lo que solamente puede lograrse mediante una extracción cuidadosa y atraumática de los dientes que reduzca al mínimo las lesiones en los tejidos duros y blandos del alveolo de extracción. Los métodos tradicionales de extracción dentaria mediante el uso de fórceps y elevadores a menudo provocan un cierto grado de lesión en los tejidos duros y blandos, que puede oscilar desde una leve laceración de los tejidos blandos hasta la pérdida completa de la tabla ósea vestibular y la cresta ósea inter-dentaria.
Cuando se considera la colocación de un implante inmediato, el punto de partida para un tratamiento satisfactorio es la evaluación de las paredes óseas remanentes del alveolo de extracción. Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación de los alveolos en un intento por evaluar el alveolo de extracción y la idoneidad de la colocación inmediata de un implante.
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Técnica de Extracción Atraumática
Cuando se hace frente a un diente fallido en la región anterior del maxilar superior, la atención del clínico debe dirigirse a reducir al mínimo la lesión de las estructuras óseas y de los tejidos blandos. Se realiza un corte vertical en la zona media de la raíz en dirección mesiodistal hasta dos tercios de la longitud radicular, separando así la raíz en dos mitades, una vestibular y otra palatina. Es obligada la irrigación copiosa con suero fisiológico para evitar el sobrecalentamiento durante el corte. La fresa quirúrgica se dirige paralela a la raíz, ya que cualquier grado de angulación provocaría un traumatismo en las estructuras óseas.
Tras realizar la separación completa de ambas mitades radiculares y mediante la ayuda de un periostotomo, se empuja la mitad palatina de la raíz hacia la zona media del alveolo disecando lo más profundamente posible el ligamento periodontal que rodea la raíz. Una vez liberado, se retira con un fórceps. El mismo procedimiento se repite en la otra mitad para completar el proceso de extracción.
Una vez se han extraído las mitades radiculares, se inspecciona el alveolo para descartar la presencia de cualquier resto de diente o la presencia de patologías tisulares y tejido de granulación. Se utiliza una cureta afilada para raspar los restos de tejido blando de las paredes óseas y asegurar una cicatrización óptima. La comprobación de las paredes restantes del alveolo se realiza inspeccionando la zona con una sonda periodontal.
Un alveolo post-extracción intacto proporciona un entorno favorable para la colocación inmediata del implante, reduce el número de visitas quirúrgicas y aumenta la aceptación del tratamiento implantológico por parte del paciente.
Conclusión
La fractura mandibular después de la extracción dental es una complicación poco común pero seria. La comprensión de los factores de riesgo, la implementación de medidas preventivas y el tratamiento adecuado son esenciales para minimizar el riesgo y asegurar una recuperación exitosa.
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