Salud Bucal en Latinoamérica: Estrategias y Tratamientos para una Población en Crecimiento

América Latina alberga a aproximadamente 600 millones de habitantes distribuidos en 20 países, desde México y el Caribe en el norte hasta Argentina y Chile en el sur. A pesar de la variada situación socioeconómica, las enfermedades bucales son comunes y afectan a un porcentaje significativo de la población.

Los gobiernos y los ministerios de salud, junto con las asociaciones profesionales de odontólogos, especialistas e higienistas orales, tienen la responsabilidad de diseñar, implementar y evaluar programas de prevención, educación y promoción de la salud bucal a nivel poblacional. Los sistemas y servicios de salud son las plataformas para brindar atención a la población, y se recomienda integrar la salud general con la salud bucal. Los odontólogos e higienistas pueden promover la salud bucal y general al mismo tiempo, integrándose mejor en los sistemas de salud.

Así, los sistemas y servicios de salud deben promover la salud general y la salud oral, favoreciendo entonces la introducción de al menos 3 nuevos paradigmas en la odontología: el primero es el trabajo interdisciplinar y la cooperación entre diversos sectores como educación, trabajo, deporte y recreación, comercio, agricultura, alimentación y cultura compartiendo esfuerzos, estrategias y recursos para el cuidado, la promoción, la educación y la atención en salud.

Un segundo paradigma es la conformación y participación de los odontólogos en los equipos básicos de salud, donde se haga equipo con otros profesionales y aporten su conocimiento y esfuerzo para promover la salud oral y general para la población. El último paradigma consiste en cambiar los modelos de atención pasando de un modelo curativo-individual -cuestionado hoy en día pues no responde a las necesidades de la gente- por un modelo integrador centrado en la promoción de la salud, apoyándose en intervenciones comunitarias, en la atención primaria de la salud y en la adopción de estilos de vida saludables para la reducción tanto de la exposición como del riesgo.

Quizás Brasil sea uno de los pocos países latinoamericanos que ha logrado resultados poblacionales tangibles al proponer una política nacional de promoción de la salud oral denominada Brasil sonriente-2004, y se ha integrado en el sistema único de salud SUS provisto por el Estado y que posee indicadores fehacientes del avance de la atención primaria de la salud y la promoción de la salud para el control de caries, la pérdida de dientes y el control del cáncer oral a nivel poblacional.

Estos paradigmas tan deseables para responder a las crecientes necesidades de salud oral y general de la población no reflejan la forma de trabajo de los odontólogos hoy. La actual organización de los servicios de salud en odontología continúa privilegiando la atención individual y, por ende, una baja cobertura poblacional.

Limitaciones en los Servicios de Odontología

En resumen, la organización de los servicios de odontología tiene 5 importantes limitaciones:

1. Una atención centrada en el paciente, en el consultorio, en las acciones curativas o de limitación del daño.
2. Los profesionales de la salud y los servicios de salud oral no priorizan la atención del sano y, cuando lo hacen, proveen solo servicios de protección específica, como son la aplicación tópica del flúor o la colocación de sellantes. Rara vez promueven la salud oral en la comunidad o menos la educación en salud oral. Como las acciones están dirigidas al individuo enfermo, solo entre un 20-40% de la población tiene acceso a los servicios, lo cual limita la cobertura.
3. Servicios de odontología limitados; estos solo se instauran en los centros de salud y hospitales en las ciudades grandes e intermedias y dependiendo del grado de desarrollo de los países, los servicios se prestan en los municipios pequeños con poca cobertura para los sectores más pobres y marginales a nivel urbano y/o rural.
4. Los profesionales que atienden las necesidades de salud oral de las poblaciones se han formado para atender la enfermedad-individuo y no para promover la salud colectiva.
5. Se requiere que haya más trabajo intersectorial y que los diversos sectores se articulen incluyendo los sistemas y servicios de salud, como agricultura, educación, comercio, etc.

Una política pública que combine la estrategia de salud general y oral puede impactar varias enfermedades prevalentes en las personas y poblaciones. Sin embargo, la asociación entre las políticas y la salud general y oral casi no son reconocidas. Por ejemplo, los neumólogos reconocen que promover una política de cesación y reducción del consumo de tabaco y de mejorar la calidad del aire en los entornos reduce primero las tasas de enfermedad respiratoria aguda y crónica y/o al largo plazo de cáncer de pulmón, pero desconocen que la misma política puede afectar la tasas de progresión de las periodontitis, pues el consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo en periodontitis severa.

O que una política que reduce el consumo de azúcar en niños, adolescentes y adultos impacta positivamente en el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, y en las tasas de sobrepeso y obesidad, pero también tiene un impacto positivo en la salud bucal, pues reduce el riesgo de caries dental.

Se ha propuesto que la promoción de la salud oral impactaría en el desarrollo de enfermedades no transmisibles, y viceversa. Jeffcoat et al. recientemente demostraron que el tratamiento periodontal en sujetos con diversas enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria y artritis redujo las complicaciones y los costos de tratamiento en comparación con aquellos que no fueron tratados de la periodontitis.

Enfermedades Orales Más Comunes

Las principales enfermedades orales incluyen la caries, la gingivitis y la periodontitis crónica, que son enfermedades prevenibles y relacionadas con problemas en el autocuidado de la salud oral, en donde resulta de crucial importancia la remoción regular y eficiente de las biopelículas orales.

Los elementos que pueden ser usados por la población para dicho control incluyen el cepillado, el uso de seda dental, dentífricos y enjuagues con antibacterianos. Para controlar la caries dental se recomienda la remoción regular de la biopelícula con los elementos mencionados, más la adición de flúor al agua o a la sal de cocina, y reducir el consumo de azúcares en el hogar, en la escuela y en el trabajo.

El control de la caries se complementa con diversas acciones de protección específica que incluyen la aplicación de flúor tópico, sellantes de fosas y fisuras en niños y jóvenes y el tratamiento operatorio de las caries activas.

Muy poco se enfatiza en la motivación y la educación para la salud, que incluye la generación de destrezas en técnicas de higiene oral a la población de mayor riesgo, como son las embarazadas y las mujeres en periodo de lactancia que trasmiten muy temprano los microorganismos cariogénicos y el riesgo de caries a sus hijos, y el consejo para el control del consumo de azúcares en los escolares, adolescentes y adultos mayores. Otro aspecto importante por estudiar es cómo las personas adquieren y mantienen los hábitos saludables en el ciclo vital, y determinar cuándo y qué tipo de refuerzos se requieren para garantizar la adherencia.

Las creencias y conocimientos en salud oral de las comunidades son afectados por la cultura, la educación y la condición social, y pueden variar a lo largo de la vida.

Las principales enfermedades orales pueden disminuirse ostensiblemente, si se articulan adecuadamente los esfuerzos de los gobiernos, los sistemas y servicios de salud, los profesionales y las comunidades, construyendo capacidades para la solución mancomunada de los problemas, migrando de un enfoque curativo hacia un enfoque de promoción de la salud oral y general.

Cualquier tipo de intervención poblacional dirigida a mejorar las condiciones de salud oral deberá tener en cuenta los determinantes sociales que potencian los factores de riesgo y reducen las oportunidades. Un determinante social como la pobreza puede facilitar que se adquiera tempranamente un hábito como fumar o la drogadicción, ambos asociados con una pobre salud oral y salud general.

Adicionalmente, la indigencia y la pobreza también marginan a los individuos y las comunidades, e impiden que estos accedan a las oportunidades que les pueda brindar el Estado, o los servicios de salud, estableciéndose un ciclo vicioso de la exclusión social. Por ejemplo, una deficiente infraestructura sanitaria que impide la distribución de agua potable a los hogares impide la adición de flúor al agua, medida de salud pública que ha demostrado su impacto positivo en la reducción de la caries a nivel mundial, especialmente entre los niños y los jóvenes.

Se requiere entonces una reacomodación sísmica en la orientación de los servicios de odontología para promover una mejor salud general y oral en las poblaciones. Si privilegiamos la odontología preventiva y promocional sobre la curativa, tendríamos que necesariamente modificar la enseñanza de la Odontología, y generar los cambios necesarios en el quehacer profesional y en el relacionamiento de los odontólogos con otros profesionales de la salud, y sobre todo cambios en la relación de los profesionales con la comunidad.

El sitio de trabajo de la mayoría de los profesionales de la Odontología se traslada de las clínicas dentales al hogar, a las escuelas, a las fábricas, a los barrios y al sector rural. Además, los odontólogos no solo propenderán por un mejoramiento de la salud oral, sino que incluirán en su portafolio de servicios el mejoramiento de la salud general y harán equipo con los demás profesionales en estrategias de salud familiar-comunitaria y de atención primaria de la salud.

Este enfoque promocional se ha realizado con éxito en algunos países como Suecia, Dinamarca y Brasil, con una reducción importante de las tasas de caries dental. La medicina periodontal ha establecido una asociación en algunos casos bidireccional entre periodontitis y complicaciones en la salud general y un incremento en este tipo de estudios.

Consultada en julio de 2016, la base de datos bibliográfica Pubmed -usando palabras clave del Mesh para determinar las intervenciones en salud pública oral iniciando con los términos: Oral Public Health aparecen 302.457 registros, si se adiciona la palabra intervention quedan 10.097 artículos, si añade la palabra population quedan 1.628 trabajos y finalmente se adiciona la palabra «periodontitis» quedan solo 32 trabajos de los cuales se revisaron los resúmenes, buscando evidencia de intervenciones poblacionales y su evaluación. No se encontró evidencia de intervenciones poblacionales para mejorar la condición de salud gingival o periodontal.

Se comprobó este primer hallazgo con otra estrategia de búsqueda, usando estas palabras clave: population intervention & periodontitis y resultaron 58 trabajos y con population intervention & gingivitis reportándose tan solo 21 trabajos. Se revisaron cada uno de los resúmenes y tampoco se pudieron identificar intervenciones poblacionales para el control de periodontitis o de gingivitis.

Se identificaron en esta búsqueda ensayos clínicos controlados usando agentes antiplaca, dentífricos, antibióticos y modificación de los hábitos de higiene oral en grupos específicos, con menos de 100 sujetos en cada grupo; algunos de estos hallazgos se amplían en el apartado Evidencia de intervenciones poblacionales para mejorar la salud gingival y periodontal de este documento.

Para aquellos interesados en profundizar en el estudio de la epidemiología de la periodontitis en Latinoamérica pueden consultar a Opperman et al.

Aspectos Políticos y Sociodemográficos en Iberoamérica

Iberoamérica comprende una heterogénea agrupación de países, personas y culturas cuyo estado de salud general y oral se encuentran directamente relacionados con:

1. El grado de desarrollo del país (tabla 1). España, Chile, Uruguay y Argentina ocupan los mejores puestos entre los países iberoamericanos en el grado de desarrollo humano, mientras que Haití es uno de los países con más bajo desarrollo humano a nivel mundial.
2. Elevados niveles de pobreza e inequidades sociales que afectan amplios sectores de la población.
3. Variados tipos de sistemas de salud. Brasil creó en 1988 el sistema único de salud-SUS, que es un sistema gratuito y a cargo del Estado, que se complementa con un enfoque de salud familiar o salud colectiva, un ejemplo digno de imitar en el continente y en el mundo. Otros países ofrecen sistemas de salud públicos y privados en donde los sujetos se afilian a uno u otro de acuerdo con su condición económica y capacidad de pago, como ocurre en Chile, Colombia o Uruguay.
4. Existen también marcadas diferencias en el desarrollo entre las regiones. Las ciudades principales poseen mayores infraestructuras y oportunidades para el empleo y mejores servicios asistenciales, mientras que en las regiones apartadas la presencia del Estado y del sector salud es casi incipiente.

Veintidós de los 24 países que comprenden Iberoamérica están ubicados en América latina y 2 países son europeos, España situado en la Península Ibérica, que cuenta con una población de 47 millones de personas, y Portugal. América latina, como continente, inicia con México en el Norte y termina con Argentina y Chile en el Cono Sur, al frente a la Antártica, ocupando cerca de un 20% de la superficie mundial. Iberoamérica en total alberga una población de 650 millones de personas, de los cuales 600 millones habitan en América Latina y que representan el 9% de la población mundial. Los países más grandes en extensión y población están encabezados por Brasil, con 210 millones de personas, seguido por México, con 135 millones de personas. Colombia es el tercer país en población, con 48 millones.

La siguiente tabla muestra el grado de desarrollo humano en diferentes países de Iberoamérica:

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