El hueso marginal dental, un componente crucial en la salud bucodental, especialmente en el contexto de la implantología, requiere una comprensión detallada para garantizar el éxito y la longevidad de los tratamientos implantológicos. La pérdida ósea marginal, un fenómeno que afecta la estabilidad y el soporte de los implantes dentales, es un tema de gran relevancia en la odontología moderna.
La osteointegración se ha definido como la conexión directa, firme y duradera entre el hueso vivo con capacidad de remodelación y la superficie del implante sometido a carga, sin que exista interposición de tejido fibroso (Branemark et al. 1985). Histológicamente se asemeja a una anquilosis funcional (Parithimarkalaignan et al. 2013).
Por otra parte, Berglundh et al. (2002) destacan las complicaciones biológicas que pueden producirse alrededor de un implante, describiéndolo como "interrupciones en la función del implante caracterizada por un proceso biológico que afecta a los tejidos duros y blandos que soportan el implante”.
La periimplantitis se describió como "reacciones inflamatorias que se asocian con la pérdida de los tejidos circundantes que rodean a un implante sometido a carga” (Albrektsson et al. 1994).
La pérdida ósea marginal hace referencia a la posición del hueso marginal, según la posición más apical del hueso crestal en contacto con el implante en comparación con el punto de referencia crestal más coronal del implante (Arnhart et al. 2012, Esposito et al. 2016). El uso de pruebas radiográficas permite evaluar el nivel crestal en los distintos periodos de cicatrización (Naitoh et al. 2005), siendo el indicador de éxito o fracaso de los implantes (Almog et al. 2006).
La clasificación de Lagervall y Jansson cuantifica la pérdida ósea marginal que presenta cada implante otorgándole diferentes grados según la cantidad de hueso perdido (Lagervall et al. 2013).
Objetivos del Estudio sobre la Pérdida Ósea Marginal
Los objetivos principales de un estudio sobre la pérdida ósea marginal son:
- Valorar la pérdida ósea marginal alrededor de los implantes colocados en ambas arcadas con un período de seguimiento entre 2 a 8 años tras la carga protésica.
- Evaluar la influencia de las distintas variables tanto clínicas, demográficas y sistémicas sobre la pérdida ósea marginal.
Materiales y Métodos en el Estudio de Implantes Dentales
En un estudio retrospectivo multicéntrico, se evaluó la pérdida ósea marginal de diferentes marcas de implantes, de pacientes tratados con implantes en el Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla, por el Master Integrada de Adultos y Pacientes Especiales de la Universidad de Sevilla y pacientes del Máster de Pacientes Especiales de la Universidad de Valencia.
Para ello, se recopilaron las historias clínicas de los pacientes tratados con implantes cargados protésicamente en el transcurso de 1 año posterior a su colocación. Se analizaron todos aquellos implantes que llevasen más de 2 años con rehabilitaciones protésicas sobre implantes con carga funcional.
Para ello se recogieron las ortopantomografías de control anuales realizadas desde el día de colocación de la rehabilitación protésica sobre el implante, hasta alcanzar un período entre los 7-10 años tras la carga funcional. De esta manera, se realizó una comparativa entre la primera ortopantomografía realizada tras la colocación de la carga protésica del implante y las consecuentes ortopantomografías realizadas a partir de los 2 años después de su rehabilitación.
002 “Cómo evitar la pérdida de hueso marginal alrededor de un implante: conceptos biomecánicos"
Variables Analizadas
Se analizaron las variables sociodemográficas de los sujetos del estudio, sexo y edad (cuatro categorías: hasta 40 años, de 41 a 55 años, de 56 a 69 años y desde 70 años). Antecedentes de patologías sistemáticas agrupados en: patología cardiovascular, alteración psicológica y esquizofrenia, alteraciones esqueléticas, alteración del sistema nervioso, alteraciones digestivas, diabetes mellitus, VIH, alteración pulmonar, alteraciones de tiroides, cáncer y coagulopatías. Así como la medicación, y hábitos de los pacientes (Bruxismo, Tabaquismo).
Variables clínicas: enfermedad periodontal, características de los implantes, regeneración ósea, tipo de carga, perdidos de revisión, pérdida ósea marginal, índice cortical mandibular
Análisis Estadístico
Todos los procedimientos estadísticos se realizaron con el programa SPSS 19.0 para Windows (Chicago, IL). Se utilizó la frecuencia y porcentaje para la descripción de las variables cualitativas. El coeficiente de correlación fue medido mediante la prueba de Spearman.
La comparación de los datos cualitativa se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado y la aplicación de la prueba post-hoc de Haberman. Para tomar en cuenta un posible error de clúster, se seleccionará un implante de cada paciente al azar.
Se consideró que una asociación fue estadísticamente significativa para valores de p<0,05 (p<0,01; p<0,001, p<0,0001 y p<0,00001), siendo mayor la significación cuanto menor sea el valor de p. Asimismo, se indica “cuasi” cuando la prueba no es significativa pero se acerca (0,05≤p<0,10). La frecuencia y el porcentaje fueron utilizados para la descripción de las variables cualitativas.
Se realizó la prueba de Kolmogorv-Smirnov y se observó que el cruce de las variables con respecto a la pérdida ósea marginal sigue una distribución no normal con lo que se han empleado pruebas no paramétricas para corroborar la significación estadística.
La U de Mann-Whitney para las variables dicotómicas y el test de Kruskal Wallis para variables con más de dos categorías aplicando posteriormente el test de la U de Mann-Whitney para ver que grupos marcan diferencias significativas entre sí. Para comparar el cruce de todas las variables con respecto a la pérdida del implante se ha empleado el test de Chi-Cuadrado aplicando posteriormente el test de Haberman para valorar en qué grupos se marcan las diferencias.
Resultados del Estudio
Se analizaron un total de 456 implantes insertados en 143 pacientes (75 mujeres y 68 hombres), con al menos 2 años de carga (con un período de seguimiento de 2 a 8 años y medio).
Conexión del Implante: Se observó que los implantes de conexión interna presentaron una MBL media menor (0,86 ± 1,14mm) comparada con los implantes de conexión externa (2,39 ± 1,72mm) (p< 0,01).
Longitud del Implante: La longitud del implante (dicotomizada), mostrando una mayor MBL media los implantes cortos (1,60 ± 1,63mm) que los implantes convencionales (0,85 ± 1,13mm) (p<0,05).
Marca Comercial: Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la pérdida ósea marginal y la marca comercial del implante dental (p<0.0001). Mozo Grau presentó una pérdida ósea marginal de 2,01 ± 1,63 mm, (p<0.05).
Ubicación del Implante: Se observa una mayor MBL media en implantes colocados en maxilar (1,15± 1,36mm) frente a los implantes mandibulares (0,56 ± 0,95mm) (p<0,0001). Se observó una pérdida ósea marginal mayor en aquellos implantes colocados en la zona anterior (1,44 ± 1,39mm) frente a los implantes colocados en sector posterior (0,86 ± 1,23 mm) (p< 0,0001).
Hábitos del Paciente: En pacientes fumadores la pérdida del implante se observó con una frecuencia del 18,8% y en no fumadores la pérdida del implante se presentó en el 3,5%. Los pacientes con enfermedad periodontal y pérdida del implante con una frecuencia del 6%, frente a pacientes sin enfermedad periodontal donde la pérdida de implantes se observó con una frecuencia del 2,2% (p<0,05).
Tipo de Prótesis: Se observan resultados estadísticamente significativos, entre el tipo de prótesis y la pérdida de implantes, observándose con mayor frecuencia la pérdida de implantes en prótesis ferulizadas, con una frecuencia del 4,4%, seguida por sobredentaduras con una frecuencia del 2,8% y por último en implantes unitarios con una frecuencia del 1,8% (p<0,0001).
Medicación: Aquellos pacientes que toman medicación tienen una menor MBL media anual (0,18 ± 0,26mm), frente a los pacientes que no toman medicación (0,26 ± 0,37mm) (p<0,05). Se observa además que los pacientes fumadores (0,39 ± 0,52mm) presentan una media de MBL mayor que los pacientes no fumadores (0,20 ± 0,29 mm) o exfumadores (0,29 ± 0,30 mm) (p<0,01).
Los resultados obtenidos de MBL media anual según las características de los implantes, observándose una asociación estadísticamente significativa entre marca comercial del implante colocado y la MBL media anual, siendo los implantes de la casa comercial Straumann los que menor MBL media anual registraron (0,16 ± 0,22mm), seguido por Astra (0,17 ± 0,39mm) y Zimmer (0,33 ± 0,36mm), siendo la marca comercial Mozo Grau la que mayor pérdida ósea marginal experimentó (0,62 ± 0,59mm), (p< 0,0001).
Se observó una asociación estadísticamente significativa al comparar la MBL media anual de los implantes colocados pertenecientes a la casa comercial Straumann (0,16 ± 0,22mm) frente al resto de implantes colocados no pertenecientes a la casa comercial Straumann (0,36 ± 0,43mm), (p<0,0001).
Diseño del Implante: Los implantes con diseño cilíndrico presentaron una menor MBL media anual (0,20 ± 0,28mm), frente a implantes cónicos (0,39 ± 0,49mm), (p< 0,001). El tipo de conexión mostró una asociación estadísticamente significativa con MBL media anual, siendo los implantes de conexión interna los que menor pérdida ósea marginal presentaron (0,20 ± 0,29mm), frente a implantes de conexión externa (0,63 ± 0,59mm), (p<0,0001).
Fuente: dentaleagon.com
La tabla a continuación detalla las principales diferencias significativas entre los MBL y la casa comercial a la que pertenecen los implantes colocados.
Tabla: Diferencias significativas entre MBL y casa comercial de implantes
| Casa Comercial | MBL Media Anual (mm) |
|---|---|
| Straumann | 0,16 ± 0,22 |
| Astra | 0,17 ± 0,39 |
| Zimmer | 0,33 ± 0,36 |
| Mozo Grau | 0,62 ± 0,59 |
El Concepto de Plataforma Modificada
El concepto de diseño de pilar con plataforma modificada se ha propuesto para superar algunos de los efectos negativos relacionados con el microespacio en la conexión implante-pilar. Históricamente, esto se constató por primera vez a mediados de la década de 1980, con la restauración de implantes de gran diámetro utilizando pilares más estrechos, dado que en esa época no se disponía de pilares congruentes. Lazzara y Porter demostraron que cuando la base de la conexión protésica es más estrecha que el collar cervical del implante, la reabsorción de hueso marginal es menor y se logran unos resultados estéticos más satisfactorios.
Fuente: scielo.isciii.es
Otros estudios basados en observaciones clínicas coincidían con el hecho de que el concepto de la plataforma modificada reducía o eliminaba la reabsorción de hueso cervical y mantenía la altura de la cresta ósea en todas las dimensiones.
Otro factor que también puede haber desempeñado un papel importante en la conservación del hueso marginal periimplantar es la colocación de la conexión implante-pilar en relación con el nivel de hueso crestal. Se especula que si la conexión se moviera hacia coronal, alejándose de la cresta alveolar, podría producirse menos pérdida ósea.
El objetivo de este estudio consistió en evaluar la pérdida de hueso marginal desde la conexión con el pilar hasta el primer punto de contacto hueso-con-implante (pCHI) en los implantes de dos piezas, con pilares rectos o con plataforma modificada, tras su colocación en diferentes niveles de la cresta.
Materiales y Métodos del Estudio de Plataforma Modificada
En este estudio se emplearon un total de 282 implantes de titanio de hexágono externo Osseotite, Biomet 3i. Los implantes se colocaron en aquellos pacientes que habían sido seleccionados para un tratamiento implantológico de acuerdo con las leyes y las regulaciones específicas del Departamento de Cirugía Dentoalveolar, Implantología quirúrgica y Radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Aristóteles, Tesalónica, Grecia, y cumplían los requisitos de referencia necesarios.
Se llevó a cabo un procedimiento quirúrgico en dos fases, y todos los implantes se cubrieron con mucosa en el momento de la inserción. En vez de tapones de cicatrización, en los implantes localizados en la zona estética se conectaron pilares de cicatrización cortos en un intento por aumentar el volumen de los tejidos blandos.
El estudio se llevó a cabo entre los meses de septiembre de 2003 y enero de 2008. Más específicamente, el período de evaluación para el grupo de conectores con pilar recto fue de septiembre de 2003 a septiembre de 2007, y para el grupo de conectores con pilar de plataforma modificada el período abarcó desde septiembre de 2005 a septiembre de 2008.
El período de cicatrización hasta la restauración fue de 3 a 5 meses para la mandíbula y de 5 a 6 meses para el maxilar.
Criterios de Selección
Los criterios de selección fueron los siguientes:
- El éxito clínico de los implantes de acuerdo con los criterios 1, 2 y 4 propuestos por Albrektsson y cols.
- La existencia de radiografías claras y distintivas realizadas inmediatamente tras la colocación de los implantes (inicio) y a los dos años de la restauración.
- Las áreas mesial y distal de la plataforma cervical de cada implante se podían localizar con toda claridad en la misma clasificación por niveles de la cresta.
Las radiografías realizadas fueron tanto periapicales, utilizando la técnica en paralelo y un portapelículas de plástico, como panorámicas, tras una apropiada recopilación de datos llevado a cabo mediante un programa de software informático (AxioVision 4.6.3, Carl Zeiss) para que coincida la dimensión con la de una radiografía periapical convencional y calibrar las distancias medidas de acuerdo con los diámetros conocidos de la plataforma del implante.
Las radiografías iniciales realizadas tras la inserción se utilizaron para clasificar los implantes de acuerdo con la existencia de pilares rectos o con plataforma modificada, y con la posición de la plataforma cervical en relación con el nivel de la cresta alveolar.
Durante la inserción del implante se tomaron medidas de la distancia entre la plataforma del implante y el nivel de cresta ósea tanto desde mesial como desde distal, utilizando para ello dos puntos de referencia: el punto de partida se situó en la plataforma del implante, y el segundo fue el pCHI.
Dos examinadores independientes midieron cada una de las distancias. Según los elevados valores del coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach, y la correlación casi perfectamente lineal existente entre las dos mediciones independientes (coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach: 0,987 a 0,995; correlación de Pearson r: 0,987 a 0,998) los valores medios de las mediciones se registraron como un índice de reabsorción ósea vertical para cada implante, que debería incluirse para ser analizado estadísticamente con posterioridad.
Los implantes se asignaron a dos grupos. El grupo A incluía 193 implantes con conexión a pilares rectos, y el grupo B estaba constituido por 89 implantes con conexión a pilares con plataforma modificada. Cada uno de los grupos mencionado se subdividió a su vez en tres grupos (A1, A2, A3 y B1, B2 y B3) dependiendo de la relación entre la plataforma del implante y el nivel de la cresta determinado inmediatamente tras su colocación (supracrestal, crestal o subcrestal).
Los implantes de los subgrupos A1 (n = 64) y B1 (n = 34) se colocaron de 1 a 2 mm en posición supracrestal; los implantes de los subgrupos A2 (n = 65) y B2 (n = 30) se situaron a la altura de la cresta alveolar, y los implantes de los subgrupos A3 (n = 64) y B3 (n = 25) se colocaron de 1 a 2 mm en posición subcrestal.
Las mediciones finales de la distancia entre la plataforma del implante y el pCHI a los dos años de la restauración se efectuaron de la misma manera como se ha descrito previamente. Especialmente para los grupos en posición supracrestal los valores finales de reabsorción ósea marginal registrados se calcularon restando la distancia en el momento de la colocación de su correspondiente distancia transcurridos dos años de la restauración.
El análisis estadístico de los datos disponibles se resumió utilizando los índices descriptivos estadísticos de la tendencia central y de la dispersión. Puesto que no se alcanzó la normalidad para la distribución de la reabsorción ósea en los diferentes subgrupos del estudio se utilizaron los tests de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney para estudiar las diferencias en las distribuciones de la pérdida ósea para los dos grupos con sus tres subgrupos, respectivamente.
Una vez obtenido un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la comparación de los tres subgrupos en conjunto (prueba de Kruskal-Wallis), se llevaron a cabo tres comparaciones múltiples por parejas post hoc (prueba de Mann-Whitney) para determinar la significación estadística entre los subgrupos. El nivel de significación observado (valor P) en todas las pruebas estadísticas se registró a través del método de simulación Monte-Carlo, pero no se cumplió el criterio de validez de las suposiciones comunes (es decir, aleatorización de la muestra e independencia de las observaciones) que subyacían a las pruebas no paramétricas correspondientes.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa informático SPSS (versión 11.5, SPSS), procesado con el módulo Exact Tests.
Resultados del Estudio de Plataforma Modificada
Tanto la cicatrización ósea como de los tejidos óseos alrededor de los implantes incluidos en este estudio no registraron incidencias, con independencia de la localización del vértice del implante y del consecuente grado de reabsorción ósea marginal.
Fuente: scielo.isciii.es
Los valores medios de reabsorción ósea más elevados se registraron en las localizaciones crestales, tanto en los grupos con pilares rectos como con plataformas modificadas (supracrestal: 0,60 ± 0,67 y 0,69 ± 0,47 mm; crestal: 1,23 ± 0,96 y 1,13 ± 0,42 mm, y subcrestal: 0,81 ± 0,79 y 0,39 ± 0,52 mm, respectivamente; tabla 1). En cuanto a la reabsorción ósea marginal se produjeron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con pilares rectos y con plataforma modificada según los tests de Kruskal-Wallis ( 2 = 15,851, Monte Carlo P < 0,001; 2 = 28,025, Monte Carlo P < 0,001, respectivamente).
Las comparaciones múltiples de las medias entre determinados subgrupos de cada grupo por separado y durante la comparación en conjunto para ambos grupos revelaron diferencias estadísticamente significativas entre todos los subgrupos, excepto la comparación entre las localizaciones supracrestales y subcrestales en sendos grupos que contenían los pilares rectos y las muestras en conjunto de acuerdo con el test de Mann-Whitney (P = 0,341 y P = 0,641, respectivamente; tabla 2).
En la tabla 3 puede observarse la comparación entre los grupos en cada nivel de la cresta por separado. No se constataron diferencias estadísticamente significativas en los implantes localizados en posición supracrestal y crestal entre los grupos con los pilares rectos o con plataformas modificadas (P = 0,127). Sin embargo, en los implantes localizados en posición subcrestal, la reabsorción de hueso marginal alrededor de la porción cervical del implante fue significativamente inferior en los pilares de conexión al implante con plataforma modificada en comparación con los pilares rectos (P = 0,046). Más aún, no se registró ninguna diferencia significativa entre ambos grupos cuando se llevó a cabo la comparativa de todos los datos en conjunto (P = 0,661; tabla 3).
Discusión
La evaluación lineal de la pérdida de hueso marginal interproximal en el presente estudio se basó en radiografías digitalizadas, tanto periapicales como panorámicas, una vez calibrada de forma apropiada su deformación relativa, como se ha descrito anteriormente. Esta técnica se ha utilizado con éxito en estudios previos. Al margen de estas radiografías periapicales estándar, en el presente estudio también se utilizaron radiografías panorámicas. Su uso a la hora de valorar el punto coronal de la unión del hueso a las espiras del implante es discutible y se ha comprobado que es tan fiable como el empleo de radiografías periapicales.
Son numerosos los estudios que ponen énfasis en que la textura de la superficie de los implantes influye sensiblemente en la reabsorción de hueso marginal. Por este motivo, todos los implantes incluidos en el presente estudio tienen el mismo diseño de superficie, con objeto de excluir el tipo de superficie de implante como factor relacionado con la reabsorción ósea. De modo que la pérdida ósea marginal dependió de otros parámetros que no eran la textura de la superficie.