La Importancia del Espacio Biológico y el Índice Periodontal de Ramfjord en la Salud Dento-Gingival

El espacio biológico se define como la unión dentogingival, una entidad funcional compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el epitelio de unión. Esta estructura es de suma importancia debido a las consecuencias que puede acarrear su invasión, tales como retracción gingival, pérdida ósea e hiperplasia gingival, afectando tanto la salud periodontal como la estética gingival.

Representación esquemática del espacio biológico dental.

Cuando un tratamiento restaurador requiere una preparación dentaria intracrevicular, es crucial estudiar el caso de manera individualizada. Se debe analizar la necesidad de tratamientos periodontales u ortodóncicos previos para alargar la corona dentaria y determinar cuánto es posible insinuarse en el surco gingival. Es vital recordar que el espacio biológico es una característica morfológica gingival personal de cada paciente, invalidando la aplicación de valores promedio obtenidos en estudios generales.

La invasión del espacio biológico debido a una planificación incorrecta puede tener graves consecuencias a corto y medio plazo, afectando la estética gingival y la salud periodontal. Por lo tanto, es imprescindible una exploración minuciosa para diagnosticar y planificar cada caso en particular.

Antecedentes Históricos

En estudios iniciales del epitelio, Gottlieb (1921), así como Orban y Mueller (1929), describieron una inserción del mismo al diente, presentando un concepto innovador. Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival alrededor del diente que comprendía dos partes: una inserción de tejido fibroso y una inserción de epitelio.

En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (preferiblemente llamada "espacio biológico") del tejido gingival supracrestal como los elementos del epitelio de unión y tejido conjuntivo del complejo dentogingival que ocupan el espacio entre la base del surco gingival y la cresta alveolar. Según Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73 mm si se incluye el surco gingival). Ingber y cols. afirmaron que se debía resecar hueso suficiente en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso, mientras que Rosenberg y cols. preconizaron 4 mm de exposición dental.

Recuerdo Histológico

El tejido conectivo supracrestal está compuesto por fibroblastos (5%), células de los vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%), y fibras colágenas tipo 1 (60%), organizadas en haces: grupo gingivodental (FDG), periostiodental (FDP), circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT).

El epitelio de unión se organiza como un epitelio no queratinizado, escamoso y estratificado, formado por queratinocitos y otras células como melaninocitos, células de Merckel, linfocitos T y B, macrófagos y PMNs. La adherencia epitelial al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lámina basal interna, que se adhieren a la superficie del diente e implantes de titanio. La adhesión con el tejido conectivo gingival se realiza por medio de la lámina basal externa.

La adhesión del epitelio de unión al diente se puede interrumpir con relativa facilidad, debilitando la cohesión entre las células epiteliales y las otras capas de tejido de la unidad dentogingival, lo que puede propiciar un cambio inflamatorio y la destrucción periodontal.

Erupción Dentaria y Posición de la Encía

Según el concepto de la erupción ininterrumpida o continua (Gottlieb), la erupción no cesa cuando los dientes encuentran sus antagonistas funcionales, sino que persiste toda la vida. Se habla de erupción activa (compensación a la atricción) y erupción pasiva (migración apical de la encía, considerada patológica).

Se establecen 4 fases en función de la localización de la encía:

• Fase 1: Encía marginal y epitelio de unión en la superficie del esmalte.
• Fase 2: Encía marginal sobre el esmalte y epitelio de unión parcialmente sobre esmalte y cemento.
• Fase 3: Encía marginal en la unión amelocementaria y epitelio de unión totalmente sobre el cemento.
• Fase 4: Encía marginal y epitelio de unión sobre el cemento (recesión).

También se dan casos en los que el margen gingival se localiza coronalmente a la UAC, lo que se conoce como erupción pasiva alterada.

Estudios de la Unión Dento-Gingival

En la literatura, destacan dos artículos sobre el estudio de la unión dentogingival, basados en el análisis de muestras histológicas de necropsias:

1. Gargiulo y cols. (1961): Estudiaron 325 superficies dentarias de individuos entre 19 y 50 años, libres de patología periodontal.
2. Vacek y cols. (1994): Analizaron 171 superficies dentarias de individuos entre 54 y 78 años.

Las diferencias entre ambos estudios pueden deberse a los distintos criterios de selección y análisis de las muestras, la edad de las muestras, la técnica del análisis histológico y la existencia o no de patología periodontal.

En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL), el epitelio de unión (EU), el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI). Los resultados mostraron que:

• No hubo diferencias significativas entre las medidas de las distintas superficies dentarias dentro del mismo diente.
• El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm, lo que indica una gran variabilidad entre individuos y entre dientes.
• El espacio biológico de los dientes posteriores era significativamente mayor que el de los dientes anteriores.
• Las superficies dentarias con restauraciones subgingivales tenían significativamente un mayor EU que los dientes no restaurados.

Relación entre Longitud, Grosor del TGS y Biotipo Periodontal

Es crucial valorar el periodonto tanto en su dimensión longitudinal como transversal. La longitud representa las dimensiones de los componentes conectivo, epitelial y surco gingival, mientras que la anchura está íntimamente relacionada con la longitud. Ignorar el patrón morfológico puede llevar al fracaso del tratamiento.

La importancia de la anchura radica en su relación con el biotipo periodontal y en que condiciona el tipo de cicatrización tras la remodelación ósea: la encía fina tiende a la recesión, mientras que la ancha tiende a volver a su posición original.

Biotipo Periodontal

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el fino hasta el ancho. Las características que los definen son:

• Biotipo fino: Margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
• Biotipo ancho: Margen gingival ancho y poco festoneado.

También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y radicular:

• Periodonto fino: Se asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos y contornos convexos prominentes a nivel radicular.
• Periodonto ancho: Se asociaría con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos y contornos radiculares aplanados.

Índice Periodontal de Ramfjord

El Índice Periodontal de Ramfjord es una herramienta utilizada para evaluar la salud periodontal de un paciente. Se basa en el examen de seis dientes específicos en la boca (dientes índice): 3, 9, 12, 19, 25 y 28. Estos dientes se seleccionan para representar diferentes áreas de la boca y proporcionar una visión general de la salud periodontal del paciente.

Componentes del Índice Periodontal de Ramfjord

• Gingivitis: Se evalúa la presencia y severidad de la inflamación gingival alrededor de cada diente índice.
• Profundidad de Sondaje: Se mide la profundidad de las bolsas periodontales alrededor de cada diente índice para determinar la pérdida de inserción.
• Cálculo: Se evalúa la presencia de cálculo (sarro) en las superficies de los dientes índice.
• Placa Bacteriana: Se evalúa la cantidad de placa bacteriana presente en las superficies de los dientes índice.

Estos componentes se combinan para proporcionar una puntuación que indica la gravedad de la enfermedad periodontal en el paciente. El Índice Periodontal de Ramfjord es una herramienta útil para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad periodontal, así como para evaluar la eficacia de los tratamientos periodontales.

Tratamiento Quirúrgico vs Terapia Periodontal Básica

Las enfermedades periodontales son infecciones bacterianas que destruyen las fibras de inserción y el hueso de soporte que mantienen los dientes en la boca. Sin tratamiento, pueden llevar a la pérdida dental. El tratamiento de la lesión periodontal puede ser periodontal básico, con el propósito de eliminar y prevenir la recurrencia de los depósitos bacterianos localizados en las superficies dentarias supragingivales y subgingivales y, para el tratamiento quirúrgico con el objetivo de crear acceso para el desbridamiento profesional correcto de las superficies radiculares infectadas y establecer una morfología gingival adecuada que facilite el autocontrol de la placa por parte del paciente.

Diferentes técnicas se han utilizado para alcanzar el objetivo de mejorar el pronóstico de los dientes a largo plazo. Desafortunadamente no son muchos los estudios que consiguen demostrar la efectividad de las técnicas utilizadas, con una evolución a lo largo del tiempo dejando entonces algunas incertidumbres.

Los parámetros hoy en día utilizados como criterios de evaluación del estado periodontal, es decir, los cambios en la profundidad de sondaje (PS), los cambios en el nivel clínico de inserción (NI) y las alteraciones en altura del hueso y de los tejidos marginales gingivales, aunque no nos permitan evaluar exactamente el estado efectivo de las localizaciones analizadas, por cierto ayudan a evaluar los efectos posteriores a la enfermedad y de alguna manera pronosticar un eventual riesgo de recurrencia.

Tanto la reducción de la profundidad de bolsa (PB) como el mantenimiento del estado de salud (no inflamación), y la ganancia del tejido de soporte para los dientes (ganancia de inserción) son los principales objetivos clínico de la terapia periodontal.

Por definición, solamente los estudios longitudinales nos proporcionan la capacidad, mediante el seguimiento a largo plazo, discriminar los efectos de un determinado tratamiento y la capacidad de afirmar en qué caso uno es mejor que otro.

Escuela de Michigan

Ramfjord fue el primero en efectuar un ensayo clínico randomizado y controlado con seguimiento a largo plazo de los resultados de las terapias periodontales. Se evaluó la cirugía de eliminación de bolsa frente al curetaje subgingival.

Basándose en el concepto clínico que la bolsa periodontal es un defecto autoperpetuante capaz, antes o después, de desarrollar una ulterior perdida de inserción, afirmaban la necesidad de su eliminación para conseguir la curación de la "periodontitis". La evaluación de los resultados de la terapia periodontal estaba basada en un reexamen de la profundidad del "surco" en varios intervalos de tiempo después de la terapia, con la implicación que si el surco llegara a una profundidad de sondaje superior a 3-4 mm el resultado de la terapia seria insatisfactorio.

Los objetivos eran (1) averiguar, en función del NI, cual de los tratamientos periodontales conseguía mejores resultados a largo plazo, (2) probar la eficacia de estos tratamientos en la eliminación de las bolsas periodontales a largo plazo e (3) investigar si la eliminación de la bolsa periodontal es necesaria para el mantenimiento a largo plazo de la inserción periodontal. Se estudió una población de 104 sujetos con un total de 2604 dientes (53 perdidos durante el estudio).

Tras el análisis de la historia médica, de la toma de fotografías a colores y examen radiográfico, analizaron los "niveles de gingivitis", placa y cálculo, la profundidad de sondaje y el nivel clínico de inserción tomando como unidad de estudio las localizaciones (Mesial, Distal, Vestibular y Lingual) de todos los dientes. Estas medidas siempre la efectuaba el mismo examinador para cada paciente.

Los resultados mostraron una pequeña ganancia de inserción durante el primer año (media de los valores de todas las localizaciones tras los dos tratamientos). Esta ganancia se fue perdiendo hasta llegar a ser estadísticamente significativa a los 4 años. Así también fueron los resultados evaluando la profundidad de bolsa, que se vio reducida de manera estadísticamente significativa durante los primeros 6 años, aunque estas diferencias se perdieron sin llegar a los niveles iniciales al séptimo año.

Michigan II

Este mismo grupo efectuó un nuevo estudio siempre comparando distintas técnicas quirúrgicas (en este caso cirugía de eliminación de bolsa y el colgajo de Widman modificado (CWM) vs técnicas no quirúrgica (en este caso el "curetaje subgingival").

Los objetivos fueron (1) comparar los resultados de los tratamientos según la PS y (2) determinar si las modalidades de tratamiento influyen en el mantenimiento de la inserción periodontal dependiendo de la severidad inicial de la enfermedad.

Para este estudio clínico randomizado, se utilizó el diseño de boca partida para tratar los 78 pacientes inicialmente incluidos (terminaron el estudio en 72 a 5 años y 43 a 8) con las diferentes técnicas: curetaje subgingival, cirugía con colgajo de Widman modificado y cirugía de eliminación de bolsa. Cada uno de los pacientes recibía 2 de estos tratamientos, 1 en cada hemimandíbula, y eran incluidos en un programa de mantenimiento cada tres meses llevado a cabo por una higienista.

Se hizo una estratificación de las bolsas periodontales en tres grupos diferentes:

• Clase I: 1-3 mm de PS (bolsas no patológicas).
• Clase II: 4-6 mm de PS (bolsas moderadas).
• Clase III: 7-12 mm de PS (bolsas profundas).

Tabla 1: Dimensiones de la Unión Dento-Gingival según Gargiulo y Vacek

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