La recesión gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical al límite amelocementario (LAC). Obtener un predecible cubrimiento radicular con un óptimo nivel de estética es una realidad en cirugía plástica periodontal.
Recesión Gingival
Este artículo detalla un caso clínico comparando los resultados obtenidos con una membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) y un injerto de tejido conectivo (ITC) en el tratamiento de recesiones gingivales clase 1 de Miller en un paciente con biotipo gingival grueso.
El resultado muestra que el uso de una membrana de L-PRF provee un parcial cubrimiento de la recesión y un menor malestar subjetivo del paciente cuando se compara con el ITC. Sin embargo, el ITC proporciona un mayor porcentaje de cubrimiento radicular y un mejor resultado estético al cabo de 6 meses.
Materiales y Métodos
Fue seleccionada una paciente de género femenino, de 44 años de edad, sistémica y periodontalmente sana, sin hábito tabáquico, con recesiones simétricas por abfracción y cepillado traumático, bilaterales en dientes 1.3 y 2.3 vitales y libres de restauraciones.
Posteriormente fue instruida con una técnica de cepillado y elementos de higiene en conjunto a un tratamiento periodontal adecuado. Luego fue informada de las características del estudio, dando su consentimiento informado por escrito. El trabajo cumple con la declaración de Helsinki.
Posteriormente, un examinador ciego y calibrado, previo al tratamiento quirúrgico y 6 meses posteriores a él, recolectó los siguientes datos en ambos grupos:
- Características clínicas visuales en relación a la recesión.
- Medición del biotipo gingival mediante el método de la traslucidez.
- Medición de la recesión gingival.
- Evaluación RES a los 6 meses.
Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo operador. La asignación del grupo quirúrgico test, control y el sitio quirúrgico inicial fue realizada al azar. Ambas recesiones fueron tratadas en el mismo acto quirúrgico. En un lado se realizó un colgajo desplazado coronal más injerto de tejido conectivo (CDC+ITC) y en el otro un colgajo desplazado coronal más una membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (CDC+L-PRF).
Protocolo L-PRF y Quirúrgico
La membrana de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) corresponde a una nueva generación de concentrados plaquetarios con un procedimiento simplificado. Fue desarrollada en Francia por Choukroun et al., y su método simplificado no requiere la aplicación de anticoagulante. Su estructura tridimensional contiene plaquetas, leucocitos, citoquinas, factores de crecimiento y células mesenquimáticas indiferenciadas. Muestra un efecto promotor de la neoangiogénesis y puede ser usada como biomaterial de cicatrización.
Mediante una punción venosa al vacío con mariposa (n.° 23 G, «Blood Collection Set+Luer Adapter» [0,64×19mm], Vacuette®) y camisa plástica (BD Vacutainer®) se dispensaron muestras de sangre en 6 tubos de 9ml cada uno (Vacuette®), las cuales fueron centrifugadas (Tomos Low Speed Centrifuge model 1-4ª, Intop Biolab INC®) inmediatamente a 2.700rpm durante 12min.
Después de haber anestesiado con articaína 4% (Septanest®), las superficies radiculares fueron pulidas con una cureta tipo Gracey Mini-five 1-2 (Hu-Friedy®) y posteriormente acondicionadas con una solución de tetraciclina (250mg diluidos en 1cc de suero, tetraciclina L.CH®) por 1min.
Se realizaron incisiones intrasurculares, a modo de bolsillo, en la zona de p 1.3 y 2.3. Un colgajo de espesor parcial a capa superficial fue levantado más allá de la línea mucogingival partiendo desde el margen de la recesión.
Las 6 membranas de L-PRF y el injerto de tejido conectivo fueron puestos en los respectivos sitios receptores; las membranas de L-PRF fueron puestas una sobre otra y en direcciones opuestas.
Colocación de membrana L-PRF
La capa superficial del colgajo fue desplazada 2mm coronal al LAC y fijada mediante una sutura colchonero vertical anclada a un punto de contacto creado artificialmente con composite (Flow z350, 3M®) en proximal de los sitios en estudio. Luego, para aumentar más la estabilidad, se realizó una sutura colchonera horizontal cruzada con anclaje a palatino de la pieza dentaria. Las suturas empleadas fueron de tipo reabsorbibles 5/0 (Safil®).
La técnica de obtención del injerto conectivo se realizó mediante una incisión horizontal paralela a las piezas dentarias ubicadas entre 1.7 y 1.3; 3mm apical al margen gingival y perpendicular a este, hasta sentir contacto óseo, con una pequeña incisión distal perpendicular a la primera. Luego se realizó una disección de 1,5mm de espesor hacia la línea media palatina para posteriormente trazar con un bisturí todo el perímetro del injerto, que se despegará mientras es prendido con una pinza recta. Luego de retirado el injerto, el paladar se suturó con nudos colchoneros horizontales cruzados con anclaje dentario vestibular. El material usado fue seda 3/0 (Ethicon®).
El paciente fue mantenido con un colutorio de clorhexidina al 0,12% (Perioaid®) 2 veces al día durante 21 días, además de seguir indicaciones dadas por escrito referentes a cirugías mucogingivales.
Resultados
La tabla 1 muestra el resultado de las evaluaciones de ambos sitios quirúrgicos al día 0 o día de la cirugía y su control a los 6 meses.
En ambos sitios intervenidos hubo una disminución de la recesión, pero este cubrimiento radicular fue mayor en el diente donde se usó el ITC. El resultado estético, evaluado mediante el Red Esthetic Score (RES), también tuvo un mejor resultado en la zona donde se usó el ITC.
La diferencia a favor de este se determinó al evaluar la posición del margen gingival, donde obtuvo un cubrimiento completo. Color y contorno del margen gingival, textura de los tejidos blandos, alineación de la unión mucogingival y color de la encía obtuvieron resultados similares con ambas técnicas.
Tabla 1: Resultados de las evaluaciones de los sitios quirúrgicos
| Sitio Quirúrgico | Evaluación | Día 0 | 6 Meses |
|---|---|---|---|
| CDC+ITC | Recesión | Valor inicial | Valor final |
| CDC+L-PRF | Recesión | Valor inicial | Valor final |
Discusión
Las recesiones gingivales son un problema funcional-estético recurrente y de especial atención en lo que corresponde a la cirugía plástica periodontal. La mayoría de los tratamientos en las recesiones gingivales dan resultados predecibles en recesiones clase i y ii de Miller con el uso de CDC por sí solo o con el uso de injertos.
El uso de L-PRF en el tratamiento de recesiones gingivales en adición a un colgajo desplazado a coronal demostró tempranamente una mejoría durante la fase de cicatrización, obteniendo un buen remodelado en grosor y estabilidad, así como también en el bienestar postoperatorio y aceptación de tratamiento por parte del paciente. Todo esto además de la ventaja de no tener que invadir la zona del paladar, como zona donante.
Sin embargo, a los 6 meses se comprueba que la cobertura radicular con membrana de L-PRF+CDC es menor en comparación al uso de ITC+CDC. Quizás el método de recolección de sangre y el posterior ciclo de centrifugado pudieron haber generado a nivel estructural un tipo de membrana no óptimo para una cirugía de cubrimiento radicular.
Existe en ambas terapias una disminución de la recesión (ancho y largo) y ganancia de inserción clínica, así como también una similar disminución en la profundidad de sondaje, resultando en un aumento del espesor de tejido queratinizado, lo que podría significar obtener a largo plazo resultados clínicos estables y una menor probabilidad de recesión futura.
Se establece además un análisis estético (RES) cuyos valores en el uso de L-PRF (RES:7) demostraron una diferencia de 3 puntos con respecto al uso de ITC (RES:10). La diferencia obtenida fue por existir en el injerto de L-PRF una posición del margen gingival apical al LAC, ya que la recesión no fue cubierta del todo. Esto podría explicarse por la técnica de desplazamiento coronal empleada.
Podría ser posible que, quizás, con una técnica que favorezca más el desplazamiento coronal y un mejor acceso visual para la colocación superpuesta y en direcciones opuestas de las membranas de fibrina, como una técnica de Langer, la cobertura hubiese sido mayor.
ENCÍAS RETRAÍDAS - Tratamiento con INJERTO antes y después
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Aquí te dejamos algunas fases del postoperatorio de un injerto de encía:
- Cirugía: La primera fase es la operación en sí misma. Es mínimamente invasiva y se realiza bajo anestesia local, por lo que el paciente no va a sentir ninguna molestia. Además, se lleva a cabo de una forma rápida y, tras la intervención, el especialista te explicará como debes cuidar la zona en las siguientes semanas.
- Primeros días: En el injerto de encía, a los 5 -7 días podemos apreciar que la recuperación avanza a buen ritmo. Antes de llegar a ese momento, es normal sentir un poco de inflamación en la zona tratada y algo de molestia, pues la herida del paladar es la primera que cicatriza. A partir del día siguiente de la intervención, hay que procurar que la higiene de la boca sea correcta, cepillando las partes donde no se ha realizado la cirugía, pues la herida no puede cepillarse, aproximadamente, durante un mes aprox. Así, se realizan limpiezas de la herida cada semana en la clínica, aplicando spry o gel de clorhexidina durante 15 días. Por otro lado, es habitual que aparezcan molestias al hablar, al comer e, incluso, al lavarse los dientes. Por ello, hay que ser especialmente cuidadosos.
- Recuperación tras un injerto de encía: La cicatrización del injerto de encía tarda unos 3 meses. Pero lo habitual es que las molestias más importantes desaparezcan tras cinco o siete días, y que luego comience a formarse una nueva encía a partir del injerto. Pasados entre dos y tres meses, la nueva encía tendrá una consistencia totalmente normal y se dará el procedimiento de regeneración de encía por finalizado. Pero, hasta que llegue ese momento, es importante tener en cuenta que en el injerto de encía la recuperación y complicaciones pueden ir de la mano si no se aplican los cuidados adecuados.