El uso de fármacos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios es común entre pacientes que requieren tratamiento odontológico. Es crucial controlar, prevenir y tratar el riesgo de hemorragia durante o después de un tratamiento dental cruento.
Anticoagulantes Orales: Cumarínicos y NOACs
Entre los fármacos anticoagulantes más utilizados se encuentran los derivados cumarínicos, como la Warfarina (Aldocumar®) o el Acenocumarol (Sintrom®). Estos fármacos son antagonistas de la vitamina K, disminuyendo la síntesis hepática de los factores de coagulación vitamina-k dependientes (II, VII, IX y X), además de las proteínas C y S.
En los últimos años, la industria farmacéutica ha desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes (NOACs), también denominados “Anticoagulantes Orales Directos” (ACOD), con un efecto más selectivo sobre los componentes de la coagulación, un manejo más sencillo y una disminución de las posibles complicaciones e interacciones.
Medición del Efecto Anticoagulante: INR
El efecto anticoagulante se mide mediante el tiempo de protrombina (TP) o el INR (International Normalized Ratio), que es el cociente entre el TP del paciente y el TP normalizado del laboratorio o control. El INR, introducido en 1983, es el método de monitorización de la terapia ACO y está recomendado por la OMS como método para cuantificar de manera estándar los tiempos de protrombina.
Normalmente el INR se mantiene en un rango de 2-3, a mayor INR mayor será la anticoagulación del individuo. Es importante controlar la acción anticoagulante del fármaco mediante el INR, cuyo valor debe realizarse como máximo 72 horas previas a la exodoncia, aunque es mejor si se hace 24 horas antes.
Rango Seguro de INR para Exodoncias
El valor del INR óptimo para hacer las exodoncias se ha establecido en diferentes estudios entre 2 y 4, aunque es admitido ampliamente que el valor óptimo está en 2,5 ya que con este valor se minimiza el riesgo de sangrado y de trombosis al mismo tiempo.
Actualmente todos los estudios recomiendan que, en el caso de exodoncias simples de una o como máximo dos-tres dientes (a ser posible contiguos o adyacentes), no se suprima el fármaco anticoagulante.
Consideraciones para Pacientes con NOACs
En el caso de tener que tratar en nuestra consulta a pacientes tratados con los NOACs, debemos de tener en cuenta dos factores importantes: el riesgo de sangrado (valorado por el odontólogo) y el riesgo de tromboembolismo (valorado por los Especialistas que los han prescrito). Por todo ello toda modificación de la administración y dosis de los NOACs debe realizarse por los Especialistas que los han prescrito y para ello debemos solicitarles una interconsulta.
Protocolo de Actuación y Medidas Hemostáticas
- Suturar las heridas preferentemente con suturas reabsorbibles.
- Controlar el sangrado de la herida por parte del profesional.
- Maniobras Hemostáticas postoperatorias con la utilización de ácido tranexámico durante veinte minutos y compresión con gasa en la zona intervenida.
- El mismo día de la extracción se realizar un control del nivel de anticoagulación para asegurar que está dentro del rango terapéutico (INR<3).
- Después de la exodoncia se irriga la zona con una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico (Amchafibrin®); se recomienda la aplicación de puntos de sutura. Compresión activa en la zona con gasa empapada 20 minutos.
- Enjuagues cada 6 horas durante 2 días con ácido tranexámico sin tragar.
- No ingesta de alimentos duros ni calientes durante las primeras 48 H.
Asimismo preconizan el uso de esponjas hemostáticas, y suturas en todos los casos.
Tabla: Pautas a seguir en caso de supresión o retraso de la dosis habitual ante un tratamiento odontológico
En la tabla 3 se muestra las pautas a seguir en caso de requerir la supresión o retraso de la dosis habitual ante un tratamiento odontológico.
| Situación | Pauta a Seguir |
|---|---|
| INR < 2 | No modificar la pauta. |
| INR 2-2,5 | No ingesta del medicamento la noche antes de la intervención. |
| INR > 2,5 | Establecer un tratamiento puente con heparina o disminuir aún más el ACO. |
En caso de requerir profilaxis de endocarditis, ésta se pautará de forma convencional siguiendo el protocolo médico de la sociedad americana de cardiología.
La sociedad española de Cirugía Oral y Maxilofacial recomienda, en aquellas cirugías limitadas a menos de tres extracciones dentales, no modificar el tratamiento con ACO siempre que el INR sea menor a 3,5 y sin otros factores moduladores del riesgo (entre otras interacciones medicamentosas, patologías...).
Cerezuela (5) y cols. en su guía clínica de cirugía bucodental ambulatoria en pacientes con terapia anticoagulante oral (2007) recomienda no suspender el ACO siempre que no vayan a realizarse procesos agresivos o invasivos y siempre que presenten un INR<3. excepto en pacientes portadores de prótesis valvulares cardíacas en los que se acepta un INR<3,5. Asimismo resalta una metodología clínica para abordar estos pacientes de la forma menos traumática posible, con la aplicación de ácido tranexámico irrigado en la zona e incluso introducir alguna esponja de fibrina o celulosa oxidada, en el lecho alveolar; asimismo destaca la necesidad de suturar la herida siempre que ésta sea posible.
Sesión On-Line: "Manejo farmacológico del paciente cardiópata en odontología"
Es crucial saber cómo manejar a pacientes que toman anticoagulantes orales para garantizar que los procedimientos que se realicen sean seguros. Como dentistas, se deben seguir protocolos para evitar que suceda, empezando por una valoración preoperatoria en la que se mide el INR entre 24 y 72 horas antes de la cirugía para ver en qué rango se encuentra.
Consideraciones Post-Extracción
Tras la cirugía, se pueden utilizar agentes hemostáticos locales, aplicando presión en la zona con gasas con ácido tranexámico, para ayudar a frenar el sangrado. El paciente debe seguir una dieta blanda y fría para no irritar la herida, así como se recomiendan analgésicos como paracetamol o diclofenaco.
Hay que educar al paciente para que sepa identificar signos de alarma, como hematomas, sangrado continuo o dificultad para respirar. En estos casos, se debe consultar a un médico lo antes posible. También se recomienda una higiene bucal cuidadosa y, en algunos casos, antibióticos para prevenir infecciones.
Antes de manejar un paciente anticoagulado, desde la clínica dental se debe analizar al detalle el estado de salud del paciente y planificar el procedimiento de acuerdo con ello para reducir riesgos, en especial con los pacientes de edad avanzada.
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