Instrumentación Manual en Endodoncia: Técnicas y Aplicaciones

La endodoncia es la rama de la odontología que se centra en el tratamiento del interior del diente, abarcando el tejido pulpar y los conductos radiculares. La endodoncia es uno de los tratamientos más utilizados en consulta dado que la caries es una de las condiciones que más afectan a la población.

Dentro del instrumental de endodoncia, el instrumental manual sigue siendo una pieza fundamental en el tratamiento. Las limas son quizás la parte del instrumental de endodoncia más conocidas. Esta herramienta parte del instrumental de endodoncia es uno de los utensilios fundamentales en el procedimiento.

Es un instrumento que se utiliza en la fase de obturación del tratamiento endodóntico. Son la parte del instrumental de endodoncia encargado de retirar el tejido pulpar intacto.

Técnica Híbrida de Instrumentación Manual

Una de las técnicas más usadas en el trabajo biomecánico es la técnica híbrida de instrumentación manual. Todas las nomenclaturas que designan a esta técnica tienen el mismo significado. Se trata de una ampliación proporcional que va aumentando conforme se retira el operador del ápice de la pieza dental.

Cuando se ejecuta la endodoncia siguiendo esta técnica habrá que utilizar una lima mínima de 25.

En 1838, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico partiendo del muelle de un reloj con el objetivo de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico preconizado por Maynard persistió hasta recientemente ya que, para ensanchar convenientemente un conducto radicular, hasta la lima K nº 25 y empujando con la del número 10, se necesitaba aproximadamente 1.200 movimientos de presión introductoria y movimiento oscilante en dirección ápice y de tracción lateral a las paredes laterales.

Este tipo de instrumentación considerada clásica o convencional determinaba un aumento en el diámetro del conducto radicular correspondiente al creciente aumento numérico de los diámetros de los instrumentos, siendo esa instrumentación realizada en sentido apicocoronal y en toda la extensión del conducto.

Instrumentación Mecánica vs. Manual

El instrumental de endodoncia equipado con motores rotatorios ha hecho evolucionar los tratamientos dentales. Las limas rotatorias son utilizadas con los motores de endodoncia, siendo mucho más rápidas y eficaces que hacerlo de manera manual. Entender cómo y cuándo se utiliza cada herramienta es clave para garantizar el éxito del tratamiento.

Con el fin de facilitar y mejorar la eficiencia de la técnica, en 1899 se empezó hablar de la instrumentación mecánica o mecanizada, que aliviaba de trabajo al dentista, empezando a utilizarse un taladro en el interior del conducto accionado con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm.

Tras la aparición del contraángulo de Giromatic (micromega), a lo largo de estos últimos 50 años han sido muchos las técnicas de instrumentación mecá- nica que utilizan diversos movimientos de flexión. Algunos de ellos utilizan movimientos de rotación recíproca (Giromatic) con una velocidad de 300 rpm, considerado el sistema mecánico más conocido denominado Kerr Endo lift.

Éste consistía en un movimiento de tracción combinado con rotaciones de cuarto de vuelta. Mientras, el sistema Endo cursor funcionaba con movimientos de rotación continuos y el sistema Intra Endo con movimientos de tracción lineal. Sin embargo, todos estos sistemas fueron criticados por su capacidad de modelar el sistema de conductos radiculares debido a la constante formación de escalones y desviaciones de los conductos, y de convertir los conductos curvos en demasiado rectos, con el riesgo que ello supone.

A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema, que marcó la transición a sistemas rotatorios más flexibles y con un aumento en su capacidad de torsión longitudinal, el sistema Canal Finder: éste operaba con movimientos lineales de 0,4 a 0,8 mm.

El sistema de endodoncia rotatoria ha significado un avance extraordinario en el tratamiento de conductos tanto de dientes anteriores como posteriores. La instrumentación rotatoria permite utilizando un menor número de limas, darle una mayor conicidad que facilite la limpieza del conducto y su posterior obturación.

El tratamiento de los conductos radiculares de un diente ha llegado en los últimos veinticinco años a un importante desarrollo y mejora de su técnica y procedimiento, permitiendo conseguir mejores resultados con mayor control del trabajo y en menor tiempo.

La historia de la endodoncia ha estado siempre marcada por la búsqueda de procedimientos más rápidos, seguros y eficiente que guardaran dos objetivos comunes y que siguen hoy en día siendo el pilar fundamental de cualquier tratamiento odontológico: conformación del conducto y desinfección del mismo.

Conductos radiculares estrechos y curvos representan un desafío, aun cuando el profesional acumula una dilatada experiencia, ante la imposibilidad de conseguir los objetivos antes citados con la seguridad de no fracturar el instrumento o generar una iatrogenia en el diente.

Recientemente, una nueva aleación metálica, constituida por el níquel titanio (Ni-Ti), ha sido desarrollada en endodoncia, gracias a sus excelentes propiedades de flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a su forma.

Este novedoso sistema consta de una variedad de limas fabricadas como decimos en níquel titanio, las cuales son más flexibles que las de acero inoxidable tradicionalmente utilizadas, lo que evita o intentar evitar que sufran fracturas en el interior del conducto.

Este tipo de instrumentación rotatoria constituye o representa la tercera generación en el perfeccionamiento y simplificación del tratamiento de los conductos radiculares, siendo considerados un nueva era aceptada y contrastada en la actividad diaria del dentista.

Por tanto, el desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de níquel titanio fue un acontecimiento que revolucionó la endodoncia tal y como hasta entonces se conocía, incorporando una serie de cambios conceptuales en la preparación del sistema de conductos radiculares.

Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y eficiencia del tratamiento, sin suponer riesgo para el paciente o profesional. Este tipo de instrumentación presenta las mismas indicaciones que la endodoncia manual clásica, cambiando tan sólo en el número de limas a utilizar y en que éstas están activadas, como mínimo, por un micromotor que a baja revolución realizar el movimiento oscilante para permeabilizar el conducto, dar la longitud de trabajo y posteriormente la desinfección de las paredes de la luz del conducto y así prepararlo para su posterior obturación.

Además, el conocido como “motor de endodoncia, permite un mayor número de opciones como instrumentación en dos sentidos horario y antihorario, determinar la longitud de trabajo e incluso permite utilizar diferentes sistemas o tipos de limas de lo que se ha acuñado como ‘endodoncia rotatoria o mecanizada’, a lo que hemos de sumar un control más preciso, constante y con menor contaminación acústica.

Vuelve a tener vital importancia, como también en la instrumentación manual, presentando más casos en la rotatoria, la fractura inesperada de instrumentos, en muchas ocasiones sin deformación permanente previa visible.

La instrumentación rotatoria permite utilizando un menor número de limas, darle una mayor conicidad que facilite la limpieza del conducto y su posterior obturación.

Consideraciones Adicionales sobre la Fractura de Instrumentos

Existen dos tipos principales de fractura:

• Fractura por flexión: Ocurren por la fatiga que el material sufre en canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde el límite de flexibilidad de los instrumentos es excedido, dando como resultado la fatiga cíclica del mismo. Incluso esta fractura se genera por el propio uso, en conducto morfológicamente rectos y homogé- neos, he ahí la importancia que algunos autores le dan al número de usos de cada lima.
• Fractura por torsión: En un 55% del total de fracturas de limas de níqueltitanio, y las de tipo traccional, en un 45 % del mismo.

Ciertos fabricantes establecen un número máximo de instrumentaciones, eso sí, con muchas lagunas que justifiquen el dato: pues si imaginamos que el fabricante estipula 10 número de usos, es igual la fatiga que sufre la lima en un canal recto y homogéneo que en un curvo y abrupto, es similar el desgaste en un conducto de un diente monorradicular que en uno bi o multirradicular y es similar en diente anterior que en posterior.

Instrumentación rotatoria en endodoncia.

Instrumentación Mecánica de los Conductos Radiculares con Limas GT

La tendencia actual en la biomecánica en Endodoncia es emplear sistemas rotatorios y limas de mayores conicidades para facilitar la limpieza y conformación de los conductos. En este artículo se pretende explicar la técnica de instrumentación mecánica que se emplea con las limas de níquel titanio GT, exponiendo básicamente su diseño y características, su forma de uso y las ventajas e inconvenientes respecto a otros sistemas.

Aunque los instrumentos manuales siguen siendo los más utilizados, los inconvenientes que presentan, sobre todo la falta de flexibilidad, la poca conicidad y la lentitud de trabajo, hacen que con el tiempo se estén abandonando paulatinamente, sustituyéndose por limas de niquel-titanio activadas mediante técnica rotatoria.

Las limas GT (Greater Taper) reciben su nombre por poseer una conicidad mayor que los instrumentos ISO. Existen dos tipos de GT: manuales y rotatorias, todas fabricadas en níquel titanio.

Las manuales tienen sección triangular y cortan en giro antihorario y las rotatorias sección en «triple-U», lo que les permite un corte no tan agresivo pero favoreciendo el arrastre de partículas, a la vez que se mantienen más centradas en el conducto. El corte se realiza en sentido horario. Ambas limas tienen la punta inactiva y están disponibles en las longitudes de 17, 21, 25 y 30 mm.

Tipos de Set de Limas GT

Se encuentran disponibles dos set de limas:

• Set de limas estándar: Está formado por tres limas de conicidades .06, .08 y .10, identificadas con dos anillos de color, blanco, amarillo y rojo, respectivamente. Las tres tienen un diámetro apical de 0,20 mm. El diámetro máximo de las estrías es de 1 mm; por lo tanto a mayor conicidad menor número de estrías.
• Set de limas accesorias: Está formado por tres limas, todas ellas de conicidad .12 e identificadas con muescas o aros doradas, a estilo de las fresas de Gates Glidden. El diámetro de la punta es diferente en cada una de ellas, siendo de 0,35 (un aro), 0,50 (dos aros) y 0,70 mm (tres aros). El diámetro máximo de las estrías es de 1,5 mm.

Instrumental de endodoncia para la limpieza y conformación de conductos.

Indicación de los Dos Set de Limas

La razón de la existencia de estos dos set es la anatomía dentaria. El 95% de las raíces tiene un diámetro apical menor de 0,20 mm. Para todas estos casos, se empleará el set de limas estándar. Solamente para un pequeño porcentaje de conductos se requerirán las limas accesorias.

Diseño de las Estrías

Es posiblemente la mejora más importante de estas limas. Las estrías están orientadas de diferente forma a lo largo de la longitud de la lima. En la zona de la punta, forman un ángulo más cerrado (45º, semejante a las limas K), y según se aproximan al mango, el ángulo se va haciendo más abierto (30º, asemejándose más a un ensanchador). Este diseño consigue que, en la punta, la zona más peligrosa de la lima y del conducto radicular, haya un menor corte (menor agresividad) y menos posibilidades de fractura del instrumento.

Sistemática de Trabajo con Limas GT

En el 95% de los conductos se podrá instrumentar solamente con las tres limas básicas del set estándar. La secuencia de trabajo es la siguiente:

Fase Inicial

El objetivo de esta fase es:

• Eliminar la mayor cantidad de tejido pulpar del conducto para evitar el «bloqueo» que podría ocurrir al acercarnos progresivamente a ápice.
• Determinar la longitud de trabajo.
• Permeabilizar el foramen apical (patency apical).

Esto se consigue con las limas K de los números #08, #10 y #15, que deben usarse con lubricante. La longitud del conducto se determinará con la primera lima que se introduce, y la permeabilidad se hará con las tres.

Fase de Crown Down

El objetivo de esta fase es llegar al forámen apical pero siempre después de haber limpiado y conformado los dos tercios coronales del conducto. Esta parte de la biomecánica se realiza con las tres limas básicas GT. Se comenzará por la de conicidad .10 introduciéndola varias veces hasta el lugar en que se note una resistencia. A continuación se trabajará con la de conicidad .08 hasta el punto de resistencia, que estará a una mayor longitud. Finalmente, se usará la GT de menor conicidad, .06 que puede llegar ya a la longitud de trabajo. Si esto no ocurriera, se debe recapitular alternativamente con las dos limas anteriores.

Sólo ocasionalmente, en conductos muy finos y curvos, puede ser necesario el uso de una lima Profile de conicidad .04. Puede ocurrir el supuesto contrario, que se trate de un conducto más ancho que incluso nos permita llegar al foramen apical con la lima de conicidad .10. En estos casos la biomecánica es realmente sencilla.

Por supuesto toda esta fase debe hacerse con abundante irrigación de hipoclorito.

Fase de Recapitulación

Los dos objetivos más importantes de esta fase son:

• Comprobar el patency apical (con la lima K del número 15).
• Comprobar que se mantiene el diámetro apical.

Recordemos que estas tres limas tienen un diámetro en la punta de 0,20 mm, por lo tanto el diámetro apical del conducto debe tener esas dimensiones. La comprobación se realiza con una lima K #20, que debe detenerse o «encajarse», sin sobrepasar el límite del foramen. Es la confirmación del stop apical.

Durante esta fase se puede usar un quelante, tipo EDTA, que será neutralizado al final con hipoclorito. El 5% de raíces que tienen un mayor diámetro apical se instrumentarán de la forma descrita pero utilizando las limas de conicidad .12 que poseen una punta más gruesa.

Son muchas las ventajas que proporciona la instrumentación con limas GT:

• Produce una conformación del conducto más correcta, respetando su configuración inicial, sin ensanchar el foramen apical más allá del diámetro que inicialmente tiene el mismo.
• Favorece una mejor capacidad de limpieza del hipoclorito, ya que la mayor conicidad facilita su penetración.
• Permite un mayor control del extremo apical del conducto con los instrumentos, al eliminar todo obstáculo del conducto en su parte más coronal.
• No se necesita un ensanchamiento adicional arbitrario con fresas Gates Glidden.
• Permite fácilmente la obturación del conducto radicular con cualquier técnica, aunque está indicado fundamentalmente para obturación con gutapercha caliente.
• Consigue un stop apical largo («resistencia lineal»), es decir, a lo largo de los últimos milímetros del conducto; el stop que crean las limas K es en un solo punto («resistencia puntual»). Una resistencia apical más larga es una gran ventaja a la hora de la obturación, pues consigue un mejor ajuste del cono de gutapercha.
• La capacidad de corte de las estrías permite la realización de retratamientos de conductos al eliminar con facilidad la gutapercha existente.

Inconvenientes de las Limas GT

Uno de los inconvenientes es el tiempo, aunque esto depende de la experiencia del operador. El gran miedo que producen las limas GT, y en general cualquier sistema de instrumentación rotatoria, es el de la fractura de instrumentos.

Como es sabido, la resistencia a la torsión del níquel titanio es menor que la del acero, por lo que en principio las posibilidades de rotura son mayores. Este inconveniente, obliga a cualquier profesional que desee usarlo, a realizar un entrenamiento previo in vitro. A mayor experiencia menos fracturas. Es importante tener la precaución de sustituir cada lima después de haberlas utilizado en cuatro conductos aproximadamente; aunque sólo se podrán usar una vez en conductos que presenten una curvatura exagerada. Siguiendo estas normas, es posible que reducir el porcentaje de fracturas, incluso eliminarlo. De todas formas no olvidemos que "las limas no siempre las rompe el dentista, se pueden romper solas".

Mantenimiento del Instrumental de Endodoncia

El mantenimiento adecuado del instrumental de endodoncia es crucial para garantizar su eficacia y durabilidad. Aquí hay algunas prácticas recomendadas:

• Inspección visual: Es importante inspeccionar después de cada uso el instrumental para detectar daños, corrosiones o desgastes.
• Limpieza: Limpiar cuidadosamente los instrumentos después de cada uso para eliminar los restos de tejido y otros contaminantes.
• Lubricación y calibración: Los instrumentos que lo requieran deberán ser lubricados regularmente para que funcionen correctamente.
• Esterilización en autoclave: Se utiliza vapor a alta presión y temperatura para eliminar todos los contaminantes y microorganismos nocivos.

Instrumental de endodoncia rotatoria y su mantenimiento.

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