La tendencia actual en Endodoncia es emplear sistemas rotatorios y limas de mayores conicidades para facilitar la limpieza y conformación de los conductos. En este artículo se explicará la técnica de instrumentación mecánica que se emplea con las limas de níquel titanio GT, exponiendo su diseño y características, su forma de uso y las ventajas e inconvenientes respecto a otros sistemas.
A lo largo del tiempo se han diseñado infinidad de instrumentos y sistemas para mejorar la eficacia de la instrumentación en Endodoncia. El objetivo final de todos ellos ha sido conseguir una correcta limpieza y conformación del conducto, deformando mínimamente la forma original del mismo. Aunque los instrumentos manuales siguen siendo los más utilizados, los inconvenientes que presentan, sobre todo la falta de flexibilidad, la poca conicidad y la lentitud de trabajo, hacen que con el tiempo se estén abandonando paulatinamente, sustituyéndose por limas de níquel-titanio activadas mediante técnica rotatoria.
En este artículo presentaremos las limas GT y la sistemática de trabajo con ellas.
Inconvenientes de las Limas de Conicidad ISO
La biomecánica con instrumentos de conicidades ISO (0.02) requiere un gran esfuerzo mecánico: muchas limas para conseguir una conformación adecuada, y muchos pasos con cada una de ellas.
No se debe olvidar otro problema que presentan los instrumentos de conicidad ISO y que es el incremento porcentual de diámetro en los diferentes tamaños de limas. Este incremento es variable entre dos limas consecutivas, y es mayor cuanto más pequeños sean los números de las limas. El paso de una lima del #10 al #15 supone un aumento del 50%; el paso del #15 al #20 un aumento del 33%; del #20 al #25 un aumento del 25%, y así sucesivamente. Fácilmente se comprende que no es lógica esta discrepancia.
Diseño de las Limas GT
Las limas GT (Greater Taper) reciben su nombre por poseer una conicidad mayor que los instrumentos ISO. Existen dos tipos de GT: manuales y rotatorias, todas fabricadas en níquel titanio.
Las manuales tienen sección triangular y cortan en giro antihorario y las rotatorias sección en «triple-U», lo que les permite un corte no tan agresivo pero favoreciendo el arrastre de partículas, a la vez que se mantienen más centradas en el conducto. El corte se realiza en sentido horario. Ambas limas tienen la punta inactiva y están disponibles en las longitudes de 17, 21, 25 y 30 mm.
Se encuentran disponibles dos set de limas: el set estándar y el set de limas accesorias.
Set de Limas Estándar
Está formado por tres limas de conicidades .06, .08 y .10, identificadas con dos anillos de color, blanco, amarillo y rojo, respectivamente. Las tres tienen un diámetro apical de 0,20 mm.
El diámetro máximo de las estrías es de 1 mm; por lo tanto a mayor conicidad menor número de estrías.
Set de Limas Estándar GT
Set de Limas Accesorias
Está formado por tres limas, todas ellas de conicidad .12 e identificadas con muescas o aros doradas, a estilo de las fresas de Gates Glidden. El diámetro de la punta es diferente en cada una de ellas, siendo de 0,35 (un aro), 0,50 (dos aros) y 0,70 mm (tres aros). El diámetro máximo de las estrías es de 1,5 mm.
Set de Limas Accesorias GT
Indicación de los Dos Set de Limas
La razón de la existencia de estos dos set es la anatomía dentaria. El 95% de las raíces tiene un diámetro apical menor de 0,20 mm. Para todas estos casos, se empleará el set de limas estándar. Solamente para un pequeño porcentaje de conductos se requerirán las limas accesorias.
Diseño de las Estrías
Es posiblemente la mejora más importante de estas limas. Las estrías están orientadas de diferente forma a lo largo de la longitud de la lima. En la zona de la punta, forman un ángulo más cerrado (45º, semejante a las limas K), y según se aproximan al mango, el ángulo se va haciendo más abierto (30º, asemejándose más a un ensanchador).
Este diseño consigue que, en la punta, la zona más peligrosa de la lima y del conducto radicular, haya un menor corte (menor agresividad) y menos posibilidades de fractura del instrumento. Por el contrario, en la zona más ancha del conducto trabaja la zona de la lima más agresiva, que aunque puede romperse más fácilmente, es más fácil su retirada.
Así se usan: Limas de endodoncia rotatorias
Las limas GT manuales deben introducirse girándolas suavemente hasta que se traben ligeramente en el conducto, realizando entonces un pequeño giro antihorario, que será el que produce el corte y retirándolas luego para su limpieza.
Sistemática de Trabajo
En el 95% de los conductos se podrá instrumentar solamente con las tres limas básicas del set estándar. La secuencia de trabajo es la siguiente:
Fase Inicial
El objetivo de esta fase es:
- Eliminar la mayor cantidad de tejido pulpar del conducto para evitar el «bloqueo» que podría ocurrir al acercarnos progresivamente a ápice.
- Determinar la longitud de trabajo.
- Permeabilizar el foramen apical (patency apical).
Esto se consigue con las limas K de los números #08, #10 y #15, que deben usarse con lubricante. La longitud del conducto se determinará con la primera lima que se introduce, y la permeabilidad se hará con las tres.
Fase de Crown Down
El objetivo de esta fase es llegar al forámen apical pero siempre después de haber limpiado y conformado los dos tercios coronales del conducto. Esta parte de la biomecánica se realiza con las tres limas básicas GT. Se comenzará por la de conicidad .10 introduciéndola varias veces hasta el lugar en que se note una resistencia. A continuación se trabajará con la de conicidad .08 hasta el punto de resistencia, que estará a una mayor longitud. Finalmente, se usará la GT de menor conicidad, .06 que puede llegar ya a la longitud de trabajo. Si esto no ocurriera, se debe recapitular alternativamente con las dos limas anteriores. Sólo ocasionalmente, en conductos muy finos y curvos, puede ser necesario el uso de una lima Profile de conicidad .04.
Puede ocurrir el supuesto contrario, que se trate de un conducto más ancho que incluso nos permita llegar al foramen apical con la lima de conicidad .10. En estos casos la biomecánica es realmente sencilla.
Por supuesto toda esta fase debe hacerse con abundante irrigación de hipoclorito.
Fase de Recapitulación
Los dos objetivos más importantes de esta fase son:
- Comprobar el patency apical (con la lima K del número 15).
- Comprobar que se mantiene el diámetro apical.
Recordemos que estas tres limas tienen un diámetro en la punta de 0,20 mm, por lo tanto el diámetro apical del conducto debe tener esas dimensiones. La comprobación se realiza con una lima K #20, que debe detenerse o «encajarse», sin sobrepasar el límite del foramen. Es la confirmación del stop apical.
Durante esta fase se puede usar un quelante, tipo EDTA, que será neutralizado al final con hipoclorito.
El 5% de raíces que tienen un mayor diámetro apical se instrumentarán de la forma descrita pero utilizando las limas de conicidad .12 que poseen una punta más gruesa.
Ventajas de la Instrumentación con Limas GT
Son muchas las ventajas que proporciona la instrumentación con limas GT:
- Produce una conformación del conducto más correcta, respetando su configuración inicial, sin ensanchar el foramen apical más allá del diámetro que inicialmente tiene el mismo.
- Favorece una mejor capacidad de limpieza del hipoclorito, ya que la mayor conicidad facilita su penetración.
- Permite un mayor control del extremo apical del conducto con los instrumentos, al eliminar todo obstáculo del conducto en su parte más coronal.
- No se necesita un ensanchamiento adicional arbitrario con fresas Gates Glidden.
- Permite fácilmente la obturación del conducto radicular con cualquier técnica, aunque está indicado fundamentalmente para obturación con gutapercha caliente.
- Consigue un stop apical largo («resistencia lineal»), es decir, a lo largo de los últimos milímetros del conducto; el stop que crean las limas K es en un solo punto («resistencia puntual»). Una resistencia apical más larga es una gran ventaja a la hora de la obturación, pues consigue un mejor ajuste del cono de gutapercha.
- La capacidad de corte de las estrías permite la realización de retratamientos de conductos al eliminar con facilidad la gutapercha existente.
Inconvenientes de las Limas GT
Uno de los inconvenientes es que no resuelven el problema del tiempo. Es un error pensar que con cualquier sistema rotatorio va a disminuir el tiempo de trabajo. La inexperiencia y sobre todo el stress de una posible fractura hace que los tiempos sean muy parejos. Pero esto es algo que no debe importarnos siempre y cuando consigamos mejores resultados.
El gran miedo que producen las limas GT, y en general cualquier sistema de instrumentación rotatoria, es el de la fractura de instrumentos. Como es sabido, la resistencia a la torsión del níquel titanio es menor que la del acero, por lo que en principio las posibilidades de rotura son mayores. Este inconveniente, obliga a cualquier profesional que desee usarlo, a realizar un entrenamiento previo in vitro. A mayor experiencia menos fracturas.
Es importante tener la precaución de sustituir cada lima después de haberlas utilizado en cuatro conductos aproximadamente; aunque sólo se podrán usar una vez en conductos que presenten una curvatura exagerada. Siguiendo estas normas, es posible que reducir el porcentaje de fracturas, incluso eliminarlo.
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