Tratamiento Quirúrgico de Lesiones de Furca en Endodoncia: Una Revisión Detallada

Las lesiones de furca que afectan a dientes multirradiculares pueden ser tratadas desde diferentes enfoques quirúrgicos tales como la plastia, tunelización y radectomía, así como también con raspado y alisado radicular y técnicas regenerativas, con la extracción como ultima opción, en función del grado de lesión que presenten.

Las lesiones de furca representan un desafío en el campo de la endodoncia y la periodoncia, requiriendo un enfoque diagnóstico y terapéutico integral para asegurar la preservación y funcionalidad del diente afectado. Un cuidadoso diagnóstico es un prerrequisito para un apropiado plan de tratamiento y una adecuada toma de decisiones.

En la elección de la modalidad terapéutica se debe de tener en cuenta que no existe evidencia científica que avale que un procedimiento sea superior a otro. El objetivo de este artículo es revisar todos los aspectos anatómicos y clínicos a considerar para la toma de decisión diagnostica que nos permita un adecuado enfoque terapéutico.

Terminología Anatómica Relevante

Es fundamental comprender la terminología anatómica específica para abordar las lesiones de furca de manera efectiva:

• Complejo Radicular: Parte del diente apical al límite amelocementario (LAC), generalmente cubierta por cemento.
• Tronco Radicular: Región no dividida de la raíz, definida por la separación entre el LAC y la furcación.
• Cono Radicular: Unidad morfológica constante del complejo radicular.
• Furcación: Parte del complejo radicular entre los conos radiculares separados o raíces.
• Entrada de la Furcación: Área de transición entre la porción dividida y la no dividida.
• Fórnix: Techo de la furcación.

La unidad morfológica constante del complejo radicular es el cono radicular. Los diversos conos radiculares pueden separarse a cierto nivel, de tal forma que la furcación es la parte del complejo radicular que se localiza entre los conos radiculares separados o raíces, y el área de transición entre la porción dividida y la no dividida la entrada de la furcación. El fórnix es el techo de la furcación.

El grado de separación es el ángulo de separación entre las dos raíces. Y la divergencia la separación entre las dos raíces, que suele aumentar en dirección apical. Los conos radiculares pueden aparecer fusionados lo que supone un mayor riesgo de pérdida de inserción en pacientes con enfermedad periodontal.

El coeficiente de separación es la longitud de los conos radiculares en relación a la longitud de todo el complejo radicular.

Anatomía de los Dientes Multirradiculares

Es necesario un conocimiento adecuado de la anatomía radicular de los dientes multirradiculares a la hora de realizar un diagnóstico acertado y un apropiado plan de tratamiento de esos dientes. La furcación es "el área anatómica de un diente multirradicular donde las raíces se separan" y una invasión de furca hace referencia a "la resorción patológica del hueso dentro de la furcación". Se han descrito múltiples clasificaciones de las lesiones de furca de acuerdo a la profundidad de sondaje horizontal y vertical.

Molares Superiores

El primer molar superior es mayor que el segundo y, a su vez, mayor que el tercero. Suele tener tres raíces: la mesiovestibular, la distovestibular y la palatina.

Entre el 58% y el 49% del todas las furcas presentan una entrada de <0,75 mm de diámetro. La entrada de la furca mesial es más estrecha que las furcas mesial y distal. El tronco radicular tiene una altura media de 3 mm, siendo 3,5-3,6 mm en mesial, 3,5-4,2 mm en vestibular, y 4,1-4,8 mm en distal.

El grado de separación es aproximadamente 2/3 a 3/4 para las raíces vestibulares, y lo mismo nos encontramos para las mesiales y palatinas. El mayor grado de divergencia lo encontramos entre las raíces vestibulares y palatina y el menor entre las dos raíces vestibulares.

Otro factor importante es la presencia de concavidades, que en esta clase de molares suele estar presente en la cara distal de la raíz mesiovestibular con una profundidad media de 0,35 mm. Entre los primeros y los segundo y terceros molares superiores podemos encontrar algunas diferencias que debemos tener en cuenta.

Los segundos molares presentan en muchas ocasiones tres raíces aunque es fácil encontrarnos variantes de dos o incluso una sola raíz. Y estas variantes son más frecuentes incluso para los terceros molares. El grado de separación y el grado de divergencia son menores en los segundos molares y aun menor para los terceros. Los troncos radiculares cortos son más comunes en vestibular, mientras que los largos son más frecuentes en mesial en ambos molares maxilares. Aun que en los segundos molares es más común encontrarse troncos radiculares largos que en los primeros molares. Los troncos largos están asociados a raíces cortas.

Molares Inferiores

El primero molar inferior es de mayor tamaño que el segundo y este, a su vez, de mayor tamaño que el tercero. El primer molar mandibular tiene dos raíces claramente separadas, una mesial y otra distal inclinadas a distal.

Ambas raíces tienen forma de "reloj de arena" desde el punto de vista transversal. Estas depresiones presentan una profundidad de 0,5-0,7 mm la mesial y 0,3-0,5 mm la distal. Estos dientes presentan dos entradas de furca. La lingual está localizada más apical que la vestibular.

El tronco radicular es más corto por vestibular (2,8 mm) que por lingual (3,5 mm). Por esto, el fórnix de la furcación está inclinado en sentido vestibulolingual. El grado de separación varía entre 2/3 y 4/5 y el grado de divergencia suele ser alto.

Al igual que ocurría en los molares superiores podemos encontrar ciertas diferencias entre los primeros molares mandibulares y los segundos y terceros. Aunque segundos y terceros molares inferiores también presentan dos raíces, una mesial y otra distal, el grado de separación disminuye desde el primer molar al segundo y el tercero, mientras que la altura del tronco radicular aumenta del primero al tercer molar. Estos molares tienen un grado de separación máximo de 0,5.

Premolares Superiores

En el 40% de los casos, los premolares superiores presentan dos conos radiculares, una vestibular y otra palatina. La superficie palatina de la raíz mesial tiene en un 60% de los casos una concavidad con una profundidad de 0,5 mm el grado de separación entre las dos raíces es de 0,5 o 0,7 mm y la entrada a la furca se encuentra a 8 mm del LAC.

Otras Variantes

El resto de los dientes de la dentición suelen ser unirradiculares aunque algunas variantes pueden aparecer los primeros premolares inferiores (10%) o segundos premolares (5%) o incluso en caninos mandibulares (5-6%).

Diagnóstico de Lesiones de Furca

El diagnóstico preciso de las lesiones de furca es crucial para determinar el plan de tratamiento adecuado. Esto implica una combinación de evaluación clínica, radiográfica y, en algunos casos, medidas intraquirúrgicas.

En la literatura nos encontramos con diferentes cifras en cuanto a la incidencia y prevalencia de las furcas. Esto puede ser debido, en parte, a la dificultad para alcanzar un apropiado diagnóstico de la presencia y la severidad de las lesiones de furcación.

Etiología y Factores Contribuyentes

Entre los factores etiológicos asociados con el desarrollo de defectos de furcación podemos encontrar los siguientes:

• Inflamación asociada a placa.
• Trauma oclusal.
• Patología pulpar.
• Fractura radicular vertical.
• Proyecciones de esmalte cervicales.
• Factores nutricionales.
• Factores iatrogénicos.

Diagnóstico Clínico

Una característica específica de las lesiones de furca es la aparición de una pérdida de inserción horizontal, que indica que la bolsa tiene ahora una extensión lateral. Por tanto, además del nivel de inserción vertical y el sondaje a hueso, en este tipo de lesiones mediremos el nivel de inserción horizontal.

Para el diagnóstico clínico de las lesiones de furca, la sonda periodontal tipo Nabers con incrementos de 3 mm proporciona una información válida y reproducible sobre el grado de invasión de tales furcas. El sondaje periodontal en áreas de furcación supone una serie de limitaciones diagnósticas.

La combinación de este examen clínico con el uso de radiografías mejora la detección de furcas en el 65% de los molares superiores, pero sólo un 23% de los inferiores. Se ha visto que la medidas tomadas en el momento de la cirugía indican que las mediciones clínicas tienden a sobrestimar la verdadera profundidad del defecto. El acuerdo entre el sondaje vertical y horizontal con las medidas intraquirúrgicas es bastante mayor cuando empleamos sondaje a hueso bajo anestesia local.

Los resultados de estudios demuestran que el sondaje a hueso bajo anestesia mejora de forma estadísticamente significativa la precisión diagnóstica de las lesiones de furca.

Diagnóstico Radiográfico

El uso de radiografías puede ayudar en el diagnóstico de los defectos de furcas pero son de limitado valor si se usan como una única herramienta diagnóstica. La radiografía es el único medio para determinar de una manera fiable la altura de la cresta ósea alveolar en relación a la longitud radicular. Además, limitada aunque importante información puede ser extraída de las radiografías como son la anatomía y topografía radicular, número y forma de las raíces, grado de separación, divergencia de las raíces así como estructuras anatómicas y dientes vecinos.

Las radiografías periapicales y las aletas de mordida así como la panorámica son las más usadas para el diagnóstico de la patología periodontal. La comparación de radiografías estandarizadas permite la comparación de los niveles de hueso antes y después del tratamiento. Ross & Thompson establecieron que en los molares superiores a veces las furcas pueden no ser detectadas debido a la superposición de la raíz palatina. En estos casos proponen la realización de radiografías con una variación de la angulación del haz de rayos que nos permita una mejor visualización del área de la furca.

Las furcas son más frecuentemente encontradas en molares superiores a través de las radiografías, mientras que son más comúnmente encontradas en molares inferiores a través del examen clínico. Hoy en día cada vez es más frecuente la utilización de la tomografía computarizada como herramienta diagnóstica.

En el ámbito que nos ocupa, aunque este tipo de radiografías son mucho más precisas que la periapicales (con tendencia a infraestimar los datos) y la panorámica (que tiende a sobrestimar las imágenes), debido a la mayor radiación aplicada en cada exposición, y los elevados costes, las radiografías 3D son sólo utilizadas en el ámbito hospitalario.

Medidas Intraquirúrgicas

Tras la apertura del defecto, la adecuada eliminación del tejido de granulación y el cuidadoso desbridamiento de las superficies radiculares, la verdadera destrucción de los tejidos periodontales es más visible y, en muchas ocasiones, la decisión sobre el tratamiento definitivo so toma en este momento.

El adecuado diagnóstico de las lesiones de furca es conseguido con el uso de una combinación de radiografías, sondaje periodontal con una sonda curva o tipo Nabers y sondaje a hueso.

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento de un defecto en la región furcal en un diente multirradicular presenta el cumplimiento de dos objetivos: eliminar la inflamación y crear un medio ambiente que pueda ser mantenido por el paciente y por el profesional.

Con el objetivo de tratar estas áreas de difícil manejo, se han estudiado un amplio rango de modalidades de tratamiento entre las cuales destacan: el desbridamiento mecánico quirúrgico y no quirúrgico, la plastia furcal, la tunelización, la hemisección, la resección radicular y los tratamientos regenerativos.

Según una revisión recientemente publicada, que analiza estudios con un mínimo de cinco años de seguimiento, la tasa de supervivencia a largo plazo de molares con afectación furcal varía según el tipo tratamiento. En las lesiones de furcas de grado I el raspado y alisado radicular muestra buenos resultados mantenibles a largo plazo. En los estudios donde se analiza el tratamiento quirúrgico sin afectación dental se observa una gran variabilidad de los resultados con respecto a la tasa de supervivencia resultante de cada uno de ellos.

Dentro de los estudios que analizan la tunelización, como opción de tratamiento, destacan los estudios de Hamp y cols., 1975 con un 57,1 %, el estudio de Little y cols., 1995, con un 89% y el estudio de Dannewitz y cols., con un 92,9%. En relación a los estudios en los que se analiza la cirugía periodontal resectiva (resección radicular y/u odontosección) las tasas de supervivencia van de un 57,9% hasta un 98,4%.

En la mayoría de estos estudios se evidencia que la principal causa de pérdida dentaria posterapéutica son las caries, los fracasos endodónticos y las fracturas radiculares. Por último evaluando la tasa de supervivencia en estudios con un enfoque regenerativo.

En otros estudios el tratamiento de elección es la regeneración tisular guiada (RTG). Los resultados obtenidos demuestran una tasa de supervivencia de un 100% a 5 años, de un 98,1%, a 5 años en el de Dannewitz y cols. en 2006 y del 83,3% a 10 años en el de Eickholz y cols., 2006. Pese a la relevancia de los resultados encontrados en los estudios de regeneración en molares con afectación furcal, hay que considerar que en estos se utiliza como variable respuesta principal la tasa de supervivencia a medio-largo plazo. Esta variable no aporta datos precisos en cuanto al tipo de cicatrización, característica de la inserción, grado de regeneración y estado clínico del diente tratado.

El principal objetivo de cualquier tipo de terapia sobre las lesiones de furcación es obtener el cierre completo de las mismas; si esto no resulta posible se procuraría obtener como resultado posterapéutico una lesión más superficial dirigiendo nuestros objetivos terapéuticos a obtener un relleno óseo parcial del defecto, ganancia del nivel de inserción clínico y reducción de la profundidad de sondaje.

Tratamiento Periodontal Regenerativo en Dientes con Afectación Furcal

"La terapia periodontal regenerativa tiene como objetivo, restaurar el aparato de soporte del diente que ha sido perdido por trauma o por enfermedad periodontal". Definiendo regeneración periodontal verdadera a aquel procedimiento o técnica que conlleve a la formación de nuevo LP, nuevo cemento acelular y nuevo hueso con fibras conectivas insertadas evaluados histológicamente. El abordaje quirúrgico convencional y el raspado y alisado radicular acaban cicatrizando con un epitelio largo de unión.

Actualmente los procedimientos que han sido capaces de demostrar una regeneración periodontal verdadera son los injertos óseos autógenos, la regeneración tisular guiada (Nyman, Lindhe y cols., 1982), y las proteínas de la matriz del esmalte (EMD).

El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre la naturaleza de la regeneración periodontal obtenible en molares con afectación furcal y evaluar el efecto de la regeneración sobre los parámetros clínicos periodontales clásicos intentando contestar a las siguientes cuestiones:

1. ¿Existe evidencia de regeneración en modelos preclínicos?
2. ¿Existe evidencia de regeneración en modelos clínicos?
3. ¿Existe predictibilidad en cuanto a la regeneración de lesiones furcales de distinto grado: I, II y III maxilares y mandibulares?

¿Existe Evidencia de Regeneración en Modelos Preclínicos?

La cicatrización de los defectos furcales tras el tratamiento de cirugía de acceso junto con injertos óseos ha sido estudiado en modelos animales. En estos estudios, realizados en monos, se utilizaron varios tipos de injertos óseos aunque solo el injerto de hueso esponjoso de cresta ilíaca demostró aportar una nueva formación ósea. Hubo un mayor grado de relleno óseo en aquellos defectos tratados con injerto óseo respecto a las lesiones tratadas sin injerto. Desafortunadamente en muchos de los casos el relleno óseo se acompañaba de una reabsorción radicular y/o anquilosis dentaria.

El efecto del tratamiento de la regeneración de defectos de furca de grado II o III ha sido evaluado también en perros. En estos estudios se comparan los resultados obtenidos en las localizaciones tratadas con membranas (reabsorbibles y no reabsorbibles) con las localizaciones control. En ambos tipos de lesiones, la RTG obtuvo resultados mejores en cuanto a ganancia de nivel de inserción y relleno óseo del defecto respecto a la cirugía de acceso.

En las localizaciones control el epitelio fue la característica histológica predominante mientras que en las localizaciones test predominó la presencia de nuevo cemento, nuevo hueso y nuevo conectivo. Diversos estudios demuestran que es posible obtener un completo cierre de las furcas de grado III mediante la formación de nuevo hueso y nuevo ligamento periodontal. Según los mismos, las membranas reabsorbibles eran igualmente efectivas en comparación con las membranas no reabsorbibles.

Los resultados demostraron que todas las superficies radiculares tratadas estaban cubiertas por cemento. En todas las muestras el cemento es de tipo celular, tanto de fibras intrínsecas como de fibras extrínsecas. Los autores concluyen que la proporción de nuevo hueso mineralizado y de nuevo ligamento periodontal es 3-4 veces superior en el grupo Resolut®.

Los mismos autores publican en el mismo año un estudio donde esta vez comparan la regeneración periodontal obtenida con RTG (Control) versus RTG junto con EMD (Test) en tratamiento de furcas de grado III. Los resultados llevan a concluir que la calidad y la cantidad de tejido formado de novo resultan muy similares entre test y control. La diferencia substancial reside en que en el grupo control se forma solo cemento celular de fibras extrínsecas/intrínsecas y no hay diferencia entre la porción coronal/apical de la furcación. En el grupo test se forma cemento acelular de fibras extrínsecas/intrínsecas en la porción más apical. En ambos grupos el ligamento periodontal de la zona apical presenta más colágeno, menos estructuras vasculares y tejido residual.

En relación a los resultados obtenidos cabe destacar que el tratamiento con EMD aporta una tasa de regeneración no predecible en cuanto a ganancia de nueva inserción mientras que se obtiene un buen porcentaje de relleno óseo. Los resultados con el tratamiento combinado de RTG más EMD son muy parecidos a los obtenidos con RTG solo, demostrando un escaso efecto añadido del EMD junto con las membranas.

¿Existe Evidencia de Regeneración en Modelos Clínicos?

Para una mejor interpretación de los resultados del análisis de los estudios clínicos que versan sobre regeneración periodontal aplicada en molares con afectación furcal, estratificaremos los estudios según el tipo de furcación (grado II y III) y según se haya procedido en mandíbula o en maxilar.

Grado II Mandibular

El tratamiento de lesiones de furcación mediante el uso de EMD ha sido estudiado principalmente en furcas de grado II. Este grupo utiliza una serie de casos tratados con EMD con reevaluación de los defectos a 36 meses. El tratamiento de los defectos tanto bucales como linguales no conllevó en ningún caso a un cierre completo de las furcas. La ganancia del nivel de inserción fue ligeramente mayor en bucal respecto a lingual aunque los resultados clínicos fueron poco satisfactorios.

Un estudio recientemente publicado que compara los resultados obtenidos con EMD versus aquellos obtenidos con cirugía de acceso, demuestra que la asociación de EMD con el colgajo de acceso aporta una mejora en cuanto al parámetro de ganancia de inserción horizontal respecto al control. Una serie de artículos recientemente publicados demuestra que la aplicación de EMD® resulta en una reducción estadísticamente significativa superior del componente óseo horizontal de la furcación respecto a RTG (Resolut®).

EMD® cicatriza con una menor recesión de tejido blando respecto a RTG (Resolut®). Evaluando los factores relacionados con el paciente, encuentran que, en pacientes de mayor edad (>54 años), varones, fumadores, y con peor control de placa, EMD® obtiene mejores resultados en cuanto a las variables estudiadas respecto a RTG (Resolut®).

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