La mucosa oral forma parte del tracto digestivo superior y en ella pueden producirse enfermedades de origen local o sistémico. Cualquier alteración de la boca precisa de un examen minucioso de toda la cavidad oral: mucosa oral, encías, paladar y lengua. No sólo recurrimos a la inspección, también la palpación y el estudio anatomopatológico suelen ser herramientas imprescindibles para la confirmación diagnóstica.
Dentro de las alteraciones de la mucosa oral diferenciaremos varios apartados:
Variaciones de la Estructura Normal
Enfermedad de Fordyce: Caracterizada por la aparición de las manchas de Fordyce (pequeñas lesiones de color amarillento aisladas o en grupos, sobretodo en la mucosa del labio). Histológicamente son glándulas sebáceas ectópicas, es decir, de morfología normal pero localización anormal.
Lengua fisurada: Aumento del número de canales o pliegues en el dorso de la lengua. Suele ser asintomática aunque puede sufrir alteraciones secundarias a procesos traumáticos (como el cepillado) o infeccioso.
Glositis media romboidal: Placa eritematosa en la porción central del dorso de la lengua. Se trata de una hiperplasia epidérmica cuya colonización por cándidas es frecuentísima.
Varices linguales: Son vasos dilatados de color azul-violáceo ubicados, sobretodo, en las caras laterales y ventrales de la lengua. No tienen trascendencia clínica.
Toro: Exostosis o protuberancia ósea en la línea media del paladar duro. No precisa tratamiento.
Enfermedades Periodontales
Entre las enfermedades periodontales destacan:
Periodontitis: Inflamación periodontal que supone la causa más frecuente de pérdida dental.
Hiperplasia gingival: Desarrollo anómalo de las encías. Es posible encontrarla en estados fisiológicos como el embarazo pero la causa más frecuente es la secundaria a medicamentos (fenitoína, nifedipino, ciclosporina o combinaciones de éstos). Algunos casos pueden precisar cirugía.
Infecciones Víricas
Gingivoestomatitis herpética aguda: Provocada por el virus del herpes simple. Es más frecuente en niños. Sólo el 50% da síntomas. Puede presentarse con una mucosa oral edematosa con úlceras que coalescen difícil apreciación de vesículas. Suelen curar en 1-2 semanas sin dejar cicatriz. Pueden acompañarse de fiebre, adenopatías laterocervicales y afectación del estado general.
Herpes labial recurrente: Presente en el 30% de la población. Etiología: Virus tipo I. Se trata de la formación recidivante de vesículas en el tercio externo del labio o región perioral. Suelen durar entre 3-7 días. Curan sin dejar cicatriz. La aplicación del antirretroviral convencional no disminuye la duración del proceso.
Enfermedad boca-mano-pie: Causada por el Coxsackie tipo A. Son lesiones vesiculares en orofaringe, piel de manos y pies y región glútea. Cura sin dejar cicatriz en dos semanas.
Herpes Zoster: Provocado por el virus varicela-zoster. Son vesículas que se ulceran siguiendo una metiera unilateral y provocando la neuralgia de la misma.
El herpes labial: qué es, causas y tratamiento
Infecciones Bacterianas
Las más comunes son:
- Gingivitis ulcerativa necrosante aguda.
- Sífilis.
- Gonorrea.
- Tuberculosis.
- Actinomicosis.
Enfermedades Micóticas
Candidiasis: La Candida albicans está presente en el 40% de individuos sanos. Puede cursar con diferentes formas clínicas: muguet, candidiasis crónica, queilitis angular, glositis candidiásica . El proceso infeccioso se debe a una disminución en la capacidad de resistencia del individuo más que al patógeno en sí. Es una patología frecuente en inmunodeprimidos.
Histoplasmocitosis: Causada por el Histoplasma capsulatum. Frecuente en individuos afectos de enfermedades sistémicas. Se aprecia un nódulo ulcerado en la mucosa oral, muy dolorosa. Debe biopsiarse para confirmar el diagnóstico.
Enfermedades Dermatológicas
Pénfigo vulgar: Enfermedad ampollar autoinmune que afecta a piel y mucosas. De causa desconocida.
Liquen plano: Erupción papular prurítica, inflamatoria y de curso crónico que afecta a piel y mucosas. Causa desconocida pero influida por el estrés, infecciones víricas y sobrecarga psicológica.
Las lesiones de liquen plano curan espontáneamente o con tratamiento y suelen dejar hiperpigmentación residual. El liquen plano de mucosas es muy frecuente en forma de erupción reticular de color blanco-grisáceo agrupadas o aisladas.
Eritema multiforme: De causa desconocida. Cursa con edema y eritema de mucosa oral que progresa dando lugar a una ampolla. Suele resolverse en 4-6 semanas.
Estomatitis de contacto: Debida a reacción de contacto irritativa o alérgica.
Puede ser debida a agentes físicos como calor o químicos como aspirina, peróxido, colutorio de clorhexidina y tabaco. Suele afectar al paladar duro. La de causa alérgica suele asociarse a dentríficos, antisépticos y productos de ortodoncia.
Lengua negra vellosa: Hiperplasia benigna de papilas filiformes de los dos tercios anteriores de la lengua. Macroscópicamente se aprecia un área pigmentada y vellosa.
Enfermedades Sistémicas
Muchas entidades clínicas se asocian a patología de la mucosa oral, entre ellas las más relevantes serían:
- Enfermedad de Behçet (úlceras orales y genitales con afectación ocular y neurológica).
- Enfermedad de Reiter.
- Lupus eritematoso sistémico.
- Enfermedad de Crohn.
- Histiocitosis X.
Tumores Benignos
Epulis: Tumor fibroso de localización frecuente en papila interdentaria. Suele ser reactiva a proceso inflamatorio. Es la tumoración benigna más frecuente de la mucosa oral.
Granuloma piógeno: Nódulo pedunculado de consistencia blanda y color rojizo de aproximadamente 05-1 centímetro de diámetro. Sangra con facilidad. Suele ser la respuesta a un pequeño traumatismo. Es más frecuente durante el embarazo y su localización más frecuente es la encía.
Quiste de retención mucosa: Tumor quístico muy frecuente en la porción mucosa de los labios inferiores o cara ventral de lengua. Su tamaño suele ser inferior a un centímetro. Suele ser secundario a pequeños traumatismos de las glándulas mucosas. Clínicamente se aprecia pequeña tumoración de consistencia quística y color azulado. Cuando afecta a mucosa sublingual su tamaño suele ser mayor y recibe el nombre propio de ránula.
Hemangioma: Tumoración vascular muy frecuente en la mucosa oral. Puede ser único o múltiple. Presenta diferentes tamaños y puede estar ubicado en diferentes regiones de la mucosa oral. Adopta un color rojo-azulado. Los de mayor tamaño suelen asociarse a macroglosia. Pueden formar parte de síndromes vasculares.
Linfangioma: Tumoración frecuente de la cavidad oral por proliferación de los ganglios linfáticos. Clínicamente aspecto de una o más masas polilobuladas y de color blanco-azul. Su localización más frecuente es la lengua provocando, en este caso, macroglosia. El tratamiento es quirúrgico pero difícil por mala hemostasia.
Tumor de células granulares: Tumoración constituida por células granulares, sobretodo afecta a lengua. Suele tener un tamaño aproximado de 05-3 centímetros de diámetro. Su consistencia es dura, de aspecto nodular y crecimiento lento. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso.
Neurofibroma: Sobretodo afecta a la lengua. Una cuarta parte de los pacientes que lo presentan están afectos de neurofibromatosis.
Lesiones Premalignas y Malignas
Queilitis actínica: Su forma crónica es la consecuencia de la exposición excesiva y prolongada a la luz solar. Afecta, predominantemente, al labio inferior. Clínicamente se aprecia una lesión en mucosa labial de aspecto blanco-plateado, descamativa y con áreas atróficas. Sangra con facilidad. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso.
Estomatitis nicotínica: La mucosa oral de fumadores presenta unas alteraciones inflamatorias típicas localizadas en el paladar. Posteriormente darán lesiones nodulares de color blanquecino.
Leucoplaquia o leucoplasia: Significa «mancha blanca». Son lesiones que no pueden ser desprendidas fácilmente con el rascado. Se debe descartar el liquen plano ante una lesión blanquecina. Presenta un aspecto de placa blanquecina bien definida, de bordes irregulares y superficie rugosa o aterciopelada. Su diagnóstico es, prácticamente, clínico pero precisa biopsia de confirmación.
Eritroplasia: Placas eritematosas bien circunscritas, de superficie aterciopelada. Ubicada en cualquier lugar de la mucosa.
Carcinoma verrugoso de la cavidad oral: Es una variante del carcinoma escamoso. Tiene un crecimiento lento y de aspecto verrugoso pero localmente invasivo. Afecta a mucosa oral y encía. El diagnóstico debe realizarse con biopsia. No suele producir metástasis a distancia y, en pocas ocasiones lo hace en ganglios linfáticos.
Carcinoma escamoso: Suele afectar a individuos entre los 50 y los 70 años. Sus principales factores de riesgo son el alcohol y el tabaco. Además existe relación inversa entre el consumo de frutas y vegetales y la incidencia de cáncer oral. El pronóstico es muy variable según el momento del diagnóstico. Las lesiones de pequeño tamaño suelen ser de mejor pronóstico. La localización más frecuente es en el labio inferior y adopta una forma de nódulo ulcerado duro con un componente inflamatorio. En el interior de la cavidad oral la lengua es la localización más frecuente presentando un aspecto de nódulo indurado y doloroso, a menudo ulcerado, que se localiza en el tercio anterior de la lengua, sobretodo en los bordes laterales de la misma.
Los pacientes con cáncer en la mucosa oral tienen un alto riesgo de recidiva o de aparición de neoplasia secundaria por lo que precisan un seguimiento exhaustivo. Asimismo deben evitar los factores de riesgo, sobretodo alcohol y tabaco. En personas mayores de 50 años y consumidoras habituales de alcohol y tabaco se recomienda un examen oral anual.
Melanoma maligno: Entidad rara. Es muy agresivo y de mal pronóstico. Sólo sobrevive el 25% de pacientes a los 5 años. La localización más frecuente es la encía y el paladar.
Lesiones Traumáticas en la Mucosa Oral de los Adultos Mayores
Dentro de la patología oral asociada con mayor frecuencia al paciente geriátrico nos encontramos con las lesiones con origen traumático. Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el envejecimiento hacen que las estructuras orales sean más susceptibles a la acción de agentes irritantes o agentes traumáticos, por lo que es importante establecer protocolos de prevención y diagnóstico precoz.
Los traumatismos en pacientes mayores de 65 años representan la 5a causa de mortalidad en la actualidad. Un tercio de las personas mayores de 75 años sufren alguna caída en casa anualmente, con fracturas u otros daños graves en la décima parte de estos accidentes.
Los pacientes gerontológicos presentan una cavidad oral con unas características que hacen más probables la aparición de lesiones con pérdida de sustancia que individuos de otros grupos etarios. Todos estos cambios fisiológicos en muchos casos, y patológicos, secundarios a tratamientos de radioterapia o al uso de medicación xerostomizante, pueden hacer que el paciente anciano presente patología traumática con mayor probabilidad, convirtiendo su mucosa oral en susceptible a este tipo de lesiones.
En esta revisión, nos centraremos en las lesiones traumáticas que pueden afectar al paciente anciano. De forma aguda, cursando con pérdida de sustancia, o crónica, debida a la presencia de un agente irritante de manera continuada a lo largo del tiempo.
Tabla 1: Cambios en la Mucosa Oral con el Envejecimiento
| Cambio | Descripción |
|---|---|
| Disminución de la vascularización | Menor irrigación sanguínea |
| Reducción de la elasticidad | Pérdida de flexibilidad |
| Atrofia epitelial | Adelgazamiento del epitelio |
| Disminución de la saliva | Xerostomía |
| Menor capacidad de regeneración | Recuperación más lenta de los tejidos |
Lesiones Traumáticas Agudas
La agresión producida en la mucosa oral por dientes, prótesis mal adaptadas, antiguas o rotas, y hábitos de introducir elementos extraños a la cavidad oral como palillos, bolígrafos puede desembocar en la aparición de distintas lesiones. De la misma manera, se pueden producir lesiones traumáticas por un cepillado agresivo. Las clasificamos en erosiones y úlceras.
a. Erosión Aguda de Origen Traumático
Una erosión se define como una lesión por pérdida de sustancia superficial. Suele deberse a pequeños roces o traumatismos y no suele ser muy dolorosa, cicatrizando en 2 o 3 días sin dejar cicatriz, si el agente causal no se encuentra presente. Son lesiones en las que el agente causal suele ser fácilmente identificable y, por lo tanto, se puede intentar eliminar. Cuando existe fricción sobre la mucosa se podrá desprender de forma superficial el epitelio dando lugar a lesiones de tipo erosivo.
b. Úlcera Aguda de Origen Traumático
La úlcera traumática es una lesión frecuente en la mucosa oral. Consiste en una pérdida de sustancia en la que la lesión afecta a toda el espesor del epitelio. Estas lesiones, por lo general, suelen ser bastante dolorosas y pueden dejar cicatriz dependiendo normalmente de la extensión de las lesiones sobre todo en profundidad. Son lesiones reactivas en las que existe una relación causa-efecto identificable. Las úlceras traumáticas más comunes suelen producirse en zonas de oclusión.
Deben eliminarse retenedores rotos, o reemplazar obturaciones antiguas que estén fracturadas o filtradas y tengan bordes cortantes que puedan irritar la mucosa. También interrogar acerca de hábitos alimentarios y parafuncionales. Recordemos que la mucosa del paciente anciano suele ser más atrófica que en la juventud, de la misma manera que pueden presentar xerostomía, con la consecuente ausencia de lubricación y protección de la mucosa. Ejemplos de este tipo de lesiones son las mordeduras accidentales, con frecuencia producidas por caídas en el paciente mayor.
Es fácil identificar en estas lesiones el origen que las ha producido. Si en dos semanas no curan al eliminar el posible agente etiológico, deben ser biopsiadas. Las lesiones agudas por prótesis suelen deberse a la presencia de aletas sobreextendidas. En este caso, la lesión desaparecerá al rebajar el contorno de la zona traumatizada.
Lesiones Traumáticas Crónicas
Cuando el agente irritante persiste en el tiempo, se producen lesiones crónicas que se pueden clasificar en: hiperqueratosis friccional, morsicatio buccarum, fibroma, hiperplasia papilar inflamatoria y epulis fissuratum.
a. Hiperqueratosis Friccional
La fricción o acción mecánica de roce continuado de baja intensidad sobre la mucosa oral produce una reacción de defensa del epitelio, que resulta en un aumento de la capa de queratina, dando lugar a lesiones de color blanco (queratosis friccionales). Esta respuesta protectora de la mucosa a nivel microscópico, genera una lesión blanca en el aspecto macroscópico. Las lesiones blancas friccionales, no se desprenden al raspado, son asintomáticas y en ellas se puede demostrar una clara relación causa-efecto. Se encuentran frecuentemente en zonas de roce, en espacios o brechas edéntulas o en zonas de oclusión dentaria. Su diagnóstico es clínico y en el diagnóstico diferencial deberemos incluir otras lesiones de aspecto blanquecino como el liquen, buscando lesiones en otras localizaciones de forma bilateral, o la leucoplasia.
b. Morsicatio Buccarum
El morsicatio buccarum consiste en lesiones blanquecinas esfaceladas por mordisqueo de la mucosa yugal o labial. Se trataría de un hábito parafuncional, en el que un paciente generalmente ansioso, se mordisquea la mucosa de manera compulsiva. El mecanismo de acción de estas lesiones es por fricción de los dientes sobre la mucosa de manera continuada y compulsiva, asociada a un estado de ansiedad.
c. Fibroma Traumático
Los fibromas son lesiones exofíticas, bien delimitadas, localizadas en una zona de fricción. Generalmente, no presentan sintomatología asociada, pero en ocasiones, si existe una proliferación nerviosa sensitiva reactiva las lesiones podrían ser dolorosas, denominándose neurofibromas. Suelen presentar el mismo color que la mucosa oral subyacente y tienen consistencia fibrosa y firme. Son lesiones reactivas ante un traumatismo. Eliminar el factor causal será el tratamiento idóneo.
d. Hiperplasia Papilar Inflamatoria
Se suele presentar en pacientes portadores de prótesis, aunque se han descrito casos en respiradores orales. Se trata de un aumento de volumen en forma de proyecciones papilares. Su consistencia es blanda, salvo si el tiempo de evolución es extenso, que las lesiones tienden a fibrosarse. En ocasiones se ulceran y pueden sangrar.
e. Epulis Fissuratum
Son lesiones crónicas reactivas a un mal ajuste de prótesis. Generalmente se trata de prótesis antiguas, mal adaptadas, con procesos alveolares reabsorbidos, pero también se pueden observar en prótesis nuevas con aletas o faldones excesivamente largos. En general, suelen ser asintomáticas y de coloración similar a la mucosa subyacente. Suelen ser lesiones fibrosas que siguen el contorno de una aleta o una prótesis desadaptada. El tratamiento de este tipo de lesiones consiste en eliminar el tejido alterado y realizar un correcto rebase y reajuste de la prótesis si fuera posible o confeccionar una prótesis nueva en caso de desajustes muy grandes o prótesis muy antiguas.