Limpieza Dental y Anticoagulantes: Riesgos y Precauciones

Hay muchas situaciones por las que un paciente debe recibir tratamiento anticoagulante. Siempre que usted acude al dentista es importante que le informe de toda la medicación que toma de forma habitual u ocasional. Generalmente, su dentista le preguntará antes de realizar su intervención.

En la práctica dental, es crucial saber cómo manejar a pacientes que toman anticoagulantes orales para garantizar que los procedimientos que se realicen sean seguros. El uso de anticoagulantes orales ha aumentado en los últimos años, sumando entre el 10% y el 15% de los adultos, muchos de ellos siendo pacientes mayores de 65 años.

¿Qué son los anticoagulantes y cómo afectan la coagulación sanguínea?

La coagulación sanguínea es un proceso que lleva a cabo nuestro cuerpo para prevenir la pérdida excesiva de sangre después de una lesión o una herida. Involucra distintos eventos bioquímicos que acaban formando un coágulo de fibrina para sellar los vasos sanguíneos dañados.

Primera fase de la coagulación en la que se produce la vasoconstricción, el estrechamiento de los vasos sanguíneos en la zona de la lesión. Este proceso de dos fases se conoce como la cascada de coagulación, ya que los factores se activan de manera secuencial, uno tras otro.

Tipos de anticoagulantes

Existen diversos tipos de anticoagulantes, entre los que destacan:

• Antagonistas de la vitamina K (AVK): La warfarina y el acenocumarol llevan usándose muchos años. Los AVK inhiben la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, que son dependientes de la vitamina K.
• Anticoagulantes orales directos (ACOD): Como rivaroxabán, apixabán y dabigatrán. Estos son medicamentos más nuevos que afectan directamente a la trombina (dabigatrán) o al factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Son más predecibles, tienen un inicio de acción más rápido y requieren menos supervisión.

El INR y su importancia en el tratamiento dental

El INR (International Normalized Ratio) es una medida estandarizada que se usa para evaluar la coagulación sanguínea en pacientes que reciben anticoagulantes orales, especialmente los antagonistas de la vitamina K. INR terapéutico (2,0 - 3,0) es un rango habitual en pacientes con fibrilación auricular, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

Riesgos y precauciones en procedimientos dentales

Cuando un paciente toma anticoagulantes, aumenta el riesgo de sangrado durante una cirugía dental. Como dentistas, se deben seguir protocolos para evitar que suceda, empezando por una valoración preoperatoria en la que se mide el INR entre 24 y 72 horas antes de la cirugía para ver en qué rango se encuentra.

Durante la cirugía, se usan técnicas que minimicen el daño en los tejidos, aplicando anestesia local con vasoconstrictor para reducir el sangrado. En pacientes tratados con AVK, sobre todo cuando el INR es superior a 3,5, se puede proceder con una terapia puente, sustituyendo los anticoagulantes por heparina de bajo peso molecular (HBPM). En pacientes con ACOD, la interrupción temporal del anticoagulante suele depender del tipo de cirugía.

Tras la cirugía, se pueden utilizar agentes hemostáticos locales, aplicando presión en la zona con gasas con ácido tranexámico, para ayudar a frenar el sangrado. El paciente debe seguir una dieta blanda y fría para no irritar la herida, así como se recomiendan analgésicos como paracetamol o diclofenaco. Hay que educar al paciente para que sepa identificar signos de alarma, como hematomas, sangrado continuo o dificultad para respirar. En estos casos, se debe consultar a un médico lo antes posible. También se recomienda una higiene bucal cuidadosa y, en algunos casos, antibióticos para prevenir infecciones.

Manejo de pacientes anticoagulados en la clínica dental

Antes de manejar un paciente anticoagulado, desde la clínica dental se debe analizar al detalle el estado de salud del paciente y planificar el procedimiento de acuerdo con ello para reducir riesgos, en especial con los pacientes de edad avanzada.

En general, la guía recomienda no interrumpir la anticoagulación oral en la mayoría de los los procedimientos quirúrgicos considerados de menor riesgo de sangrado y en aquellos procedimientos en los que el sangrado sea fácilmente controlable. Habitualmente, estos procedimientos pueden realizarse entre 12 y 24 h después de la última ingesta del NACO; puede ser práctico tener programada la intervención de 18 a 24 h después de la última ingesta del NACO, y luego reiniciarlo ≥ 6 h más tarde (por ejemplo, omitir una dosis de dabigatrán o apixabán o no administrar edoxabán o rivaroxabán el día de la intervención). Añade que el paciente solo puede abandonar la consulta ambulatoria/clínica ambulatoria u hospital si se ha detenido por completo cualquier tipo de sangrado perioperatorio.

La mayoría de los consensos profesionales sobre cirugía dental aconsejan no suspender el tratamiento con NACO y evitar el uso de AINE. Señalar que los autores de la guía consideran que aunque habitualmente se han agrupado los procedimientos en base al riesgo de sangrado mayor o menor, debería ser el cirujano, dentista o radiólogo intervencionista el que evaluase el riesgo de hemorragia para cada paciente individual y estableciese el plan de manejo perioperatorio de la anticoagulación de forma consensuada con dicho paciente.

Recomendaciones y protocolos de actuación

En concreto sobre los pacientes anticoagulados con NACO, establecen que el enfoque terapéutico se basa en el cálculo aproximado de la vida media del fármaco y, por lo tanto, de su persistencia en la circulación, teniendo en cuenta la función renal.

En pacientes que necesitan procedimientos dentales menores, como la limpieza dental o la extracción de un diente, probablemente sea seguro continuar los NACO en el momento del procedimiento; también se puede considerar el uso del enjuague bucal con ácido tranexámico pro-hemostático antes y después del procedimiento. Utilizar medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia.

Para una higiene dental (limpiezas de boca) tiene que tener un control de INR realizado en los últimos siete días, para asegurar que está en su rango terapéutico y que todo es normal. Si sangra de manera excesiva (en las higienes es normal sangrar ligeramente), se tienen que realizar enjuagues con Amchafibrin®, que está indicado para tratamiento y profilaxis de hemorragia.

Pautas generales para pacientes anticoagulados

• Higiene dental: Para una higiene dental (limpiezas de boca) tiene que tener un control de INR realizado en los últimos siete días, para asegurar que está en su rango terapéutico y que todo es normal. Si sangra de manera excesiva (en las higienes es normal sangrar ligeramente), se tienen que realizar enjuagues con Amchafibrin®, que está indicado para tratamiento y profilaxis de hemorragia.
• Extracciones e implantes: Sí tienen algo más de complicación las extracciones e implantes dentales.
• Profilaxis antibiótica: Los pacientes valvulares (valvulopatías y prótesis valvulares) deben recibir profilaxis con antibiótico para evitar el riesgo de endocartitis bacterina.
• Post-extracción o implante: Tras la extracción o implante, el odontólogo debe instilar una ampolla de Amchafibrin® en la zona de la extracción y comprimir con una gasa empapada de Amchafibirn® durante 30 minutos.

Consideraciones adicionales

Cada día se incrementa más el número de pacientes anticoagulados orales debido al aumento de la expectativa de vida y los beneficios demostrados de la terapia anticoagulante en patologías como síndrome coronario agudo, fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica (1). La participación del higienista dental en el gabinete odontológico y un manejo adecuado de estos pacientes es fundamental para conseguir los resultados deseados en el tratamiento del paciente.

El conocimiento de las distintas patologías hemorrágicas es fundamental por parte del higienista dental, ya que el profesional de la odontología activa en muchos momentos el proceso hemostático en sus pacientes y puede llegar a encontrarse alteraciones del mismo en procedimientos odontológicos como los detartrajes y los raspados y alisados radiculares.

Evaluación y pruebas complementarias

La investigación de un trastorno hemorrágico requiere de un estudio clínico y de laboratorio exhaustivo y meticuloso. Una buena historia clínica, constituye uno de los pilares básicos para el diagnóstico de estas enfermedades. Al elaborar la historia clínica, se deben registrar los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de fármacos, deficiencias nutritivas etc., así como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localización y si es espontánea o provocada.

El tipo de hemorragia puede orientar al diagnóstico etiológico, así por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o equimótica, hacen sospechar un trastorno plaquetario; mientras que las hemorragias profusas sugieren trastornos en los factores plasmáticos de la coagulación (3). Los anticoagulantes orales que actualmente más se emplean son: Acenocumarol (Sintrom®) y la Warfarina (Aldocumar®), que son derivados de la cumarina, análogos de la vitamina K. Estos anticoagulantes inhiben competitivamente, la síntesis de los factores II, VII, IX, X, y de las proteínas C y S.

Protocolo de actuación

En el caso de los higienistas dentales, los tratamientos potencialmente más peligrosos son la tartrectomía y los raspajes. En el caso de la primera, muchos pacientes presentan gingivitis, con lo que se facilita el sangrado espontáneo, además de ser un tratamiento que favorece un área sangrante extensa. De ahí, que se considere que la tartrectomía es un tratamiento que puede variar de riesgo bajo hasta muy alto.

Las tartrectomías y raspajes deben ser realizados, comenzando por un sextante. Si sangra en exceso, el paciente deberá hacer enjuagues cada 2 minutos con el contenido de una ampolla de Amchafibrin®. Si no cede, se debe suspender el tratamiento. Hacer una determinación del INR ( lo ideal es la mañana del tratamiento, y si esto no es posible) 72 h.

Medidas postoperatorias y manejo de hemorragias

Para limitar las complicaciones hemorrágicas postquirúrgicas en pacientes tratados con anticoagulantes se han propuesto diversos protocolos(6). Algunos autores indican la combinación de terapia antifibrinolítica local (ácido tranexámico) y agentes hemostáticos locales como tratamiento efectivo en la prevención de la hemorragia postoperatorio (7). Otros autores afirman que muchos pacientes pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgicos de forma segura sin alterar su régimen terapéutico de anticoagulación y sin intervención medica adicional (8) con el uso de ácido tranexámico local como agente antifibrinolítico postoperatoriamente durante 2 días (9). En cambio, otros (10) usan la fibrina humana como agente hemostático.

Recomendaciones postoperatorias

• Enjuagues orales: No en las primeras 12 h.
• Aplicar una bolsa de hielo en la zona, una vez realizado el tratamiento.
• Hemorragia postoperatoria: trata de una hemorragia con relevancia clínica. Presenta un sangrado postoperatorio clínicamente significativo.
• Sangrado postoperatorio leve: Cede en menos de 20 minutos presionando con gasa estéril. Limitada, cesa con compresión local por el paciente.
• Sangrado postoperatorio moderado o importante: Suele tener una duración de más de 12h. El paciente debe acudir a la clínica dental o a urgencias. Suele presentar equimosis o hematoma importante en los tejidos orales. Necesita irrigación de ácido tranexámico durante dos minutos y taponamiento con gasa embebida en ácido tranexámico durante 20 minutos.

Durante un acto quirúrgico, dado que necesariamente se seccionan y lesionan tejidos orgánicos, se producen soluciones de continuidad en el sistema vascular. La consecuencia inmediata es la hemorragia operatoria, es decir, el flujo de la sangre fuera del sistema vascular, sea arterial o venoso, y los fenómenos generales subsecuentes a esas hemorragias, que cuando sobrepasan cierto límite sin ser controladas, producen hipovolemia e hipoperfusión de los tejidos, que puede llegar hasta el estado de shock.

Conclusiones de expertos

“Es muy importante no suspender la medicación anticoagulante por decisión propia antes de una cirugía bucal. La evidencia nos muestra que, si bien hay riesgo de sangrado, se trata de una complicación que es controlable y tiene solución. Sin embargo, se ha visto que en aquellos pacientes que cesan la medicación el riesgo de trombos aumenta y la complicación de este evento es peor, pudiendo causar incluso la muerte”, asegura Abel García, catedrático de la Universidad de Santiago y jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial del Complejo Hospitalario Universitario de la ciudad compostelana.

Los pacientes que vayan a ir a la clínica dental a realizarse una extracción o un implante dental, por lo tanto, deben continuar con su tratamiento anticoagulante “a menos que el dentista se le diga lo contrario y, además, deben ser muy rigurosos con su limpieza bucodental para mitigar el efecto del sangrado, porque una buena higiene oral antes de cualquier procedimiento quirúrgico disminuye la inflamación y el riesgo de sangrado”.

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