El uso de fármacos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios es común entre pacientes que requieren tratamiento odontológico. Es crucial saber cómo controlar, prevenir y tratar el riesgo de hemorragia durante o después de un tratamiento dental invasivo.
En los últimos años, la industria farmacéutica ha desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes (NOACs), también denominados “Anticoagulantes Orales Directos” (ACOD), con un efecto más selectivo sobre los componentes de la coagulación, un manejo más sencillo, así como una disminución de las posibles complicaciones, efectos indeseados/secundarios e interacciones alimentarias y farmacológicas.
Dentro de los fármacos anticoagulantes más utilizados están los derivados cumarínicos, como la Warfarina (Aldocumar®) o el Acenocumarol (Sintrom®). Son fármacos antagonistas de la vitamina K, por lo cual disminuyen la síntesis hepática de los factores de la coagulación vitamina-k dependientes (II, VII, IX y X) además de la proteína C y S.
En el caso de tener que tratar en nuestra consulta a pacientes tratados con los NOACs, debemos de tener en cuenta dos factores importantes: el riesgo de sangrado que corresponde a nosotros su valoración (intentar predecir el riesgo de sangrado de nuestra actuación) y el riesgo de tromboembolismo que corresponde a los Especialistas que los han prescrito ya que poseen más información del paciente. Por todo ello toda modificación de la administración y dosis de los NOACs debe realizarse por los Especialistas que los han prescrito y para ello debemos solicitarles una interconsulta.
Consideraciones Generales sobre NACO y Tratamientos Dentales
En general, se considera que los procedimientos dentales confieren un bajo riesgo de sangrado, y la anticoagulación con cualquier NACO puede continuarse, en la mayoría de los pacientes, durante estos procedimientos.
No obstante, la carencia de evidencia clínica directa y de experiencia clínica impiden establecer conclusiones firmes sobre los efectos de la continuación o la interrupción de un NACO en pacientes que se someten a tratamientos dentales invasivos.
Señalar que los autores de la guía consideran que aunque habitualmente se han agrupado los procedimientos en base al riesgo de sangrado mayor o menor, debería ser el cirujano, dentista o radiólogo intervencionista el que evaluase el riesgo de hemorragia para cada paciente individual y estableciese el plan de manejo perioperatorio de la anticoagulación de forma consensuada con dicho paciente.
En concreto sobre los pacientes anticoagulados con NACO, establecen que el enfoque terapéutico se basa en el cálculo aproximado de la vida media del fármaco y, por lo tanto, de su persistencia en la circulación, teniendo en cuenta la función renal.
Como posible algoritmo de actuación valorando ambos factores podemos señalar lo expresado en la Fig.
Recomendaciones de la European Heart Rhythm Association
La actualización de 2018 de la GPC de la European Heart Rhythm Association sobre el uso de los NACO en pacientes con fibrilación auricular clasifica las intervenciones quirúrgicas electivas en base al riesgo de sangrado, distinguiendo intervenciones con menor riesgo de sangrado, intervenciones con riesgo bajo de sangrado e intervenciones con elevado riesgo de sangrado.
En general, la guía recomienda no interrumpir la anticoagulación oral en la mayoría de los los procedimientos quirúrgicos considerados de menor riesgo de sangrado y en aquellos procedimientos en los que el sangrado sea fácilmente controlable.
Habitualmente, estos procedimientos pueden realizarse entre 12 y 24 h después de la última ingesta del NACO; puede ser práctico tener programada la intervención de 18 a 24 h después de la última ingesta del NACO, y luego reiniciarlo ≥ 6 h más tarde (por ejemplo, omitir una dosis de dabigatrán o apixabán o no administrar edoxabán o rivaroxabán el día de la intervención).
Añade que el paciente solo puede abandonar la consulta ambulatoria/clínica ambulatoria u hospital si se ha detenido por completo cualquier tipo de sangrado perioperatorio.
Manejo Perioperatorio y Medidas Hemostáticas
La mayoría de los consensos profesionales sobre cirugía dental aconsejan no suspender el tratamiento con NACO y evitar el uso de AINE.
En una GPC del British Committee for Standards in Haematology de 2016 sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación y del tratamiento antiagregante, se plantea que, en general, en el caso de ciertos procedimientos invasivos, como odontología, inyecciones intraarticulares, cirugía de cataratas, inserción de marcapasos y ciertos procedimientos endoscópicos, es posible que no sea necesario detener la anticoagulación.
En un documento informativo también elaborado por el Thrombosis Interest Group of Canada sobre preguntas frecuentes respecto al uso de los NACO incluye entre dichas preguntas la actitud ante un paciente que requiere atención dental y responde que en pacientes que necesitan procedimientos dentales menores, como la limpieza dental o la extracción de un diente, probablemente sea seguro continuar los NACO en el momento del procedimiento; también se puede considerar el uso del enjuague bucal con ácido tranexámico pro-hemostático antes y después del procedimiento.
Utilizar medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia.
Los autores de una revisión de la evidencia de 2017 sobre los NACO y la exodoncia, tras evaluar la información que aportaban una GPC, una revisión sistemática y dos revisiones de la literatura, elaboraron un protocolo de actuación, basado en la evidencia, según el riesgo anticipado de hemorragia postoperatoria.
Similar información a la expuesta encontramos en los sumarios de evidencia de Uptodate y Dynamed Plus que abordan el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado.
En relación a la efectividad de las medidas hemostáticas en estos pacientes destacar que una reciente revisión sistemática de la Cochrane examina la evidencia acerca de si la medicación antifibrinolítica (como el ácido tranexámico), puede prevenir la hemorragia oral después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en pacientes que reciben anticoagulantes orales sin interrupción durante el procedimiento.
De forma global, los ensayos incluidos muestran una reducción en el número de hemorragias después de la extracción dental al utilizar una solución oral de ácido tranexámico.
Al combinar los resultados de los ensayos separados se encontró que la medicación antifibrinolítica reduce la tasa de hemorragia después de las extracciones dentales en el 25% en comparación con placebo (tratamiento "simulado").
Sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de hemorragia entre los pacientes tratados con ácido tranexámico y los que recibieron atención estándar (por ejemplo compresión con gasas o sutura).
Algoritmo de Actuación y Supresión de Dosis
En la tabla 3 se muestra las pautas a seguir en caso de requerir la supresión o retraso de la dosis habitual ante un tratamiento odontológico.
Actualmente todos los estudios recomiendan que, en el caso de exodoncias simples de una o como máximo dos-tres dientes (a ser posible contiguos o adyacentes), no se suprima el fármaco anticoagulante.
Debemos controlar la acción anticoagulante del fármaco mediante el INR, cuyo valor debe realizarse como máximo 72 horas previas a la exodoncia, aunque mejor si se hace 24 horas antes. El valor del INR óptimo para hacer las exodoncias se ha establecido en diferentes estudios entre 2 y 4, aunque es admitido ampliamente que el valor óptimo está en 2,5 ya que con este valor se minimiza el riesgo de sangrado y de trombosis al mismo tiempo.
Suturar las heridas preferentemente con suturas reabsorbibles.
Controlar el sangrado de la herida por parte del profesional.
Como posible algoritmo de actuación valorando ambos factores podemos señalar lo expresado en la Fig.
¿Qué debo hacer con mi tratamiento anticoagulante si me tienen que sacar una muela?
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