Anatomía del Maxilar Inferior: Cara Posterior y Estructuras Adyacentes

Hoy vamos a hablar sobre la anatomía mandibular. La mandíbula es la estructura ósea del maxilar inferior y de la parte inferior de la cara. Es el mayor y más fuerte de los huesos de la cara y proporciona encajes para mantener los dientes inferiores en su sitio. La mandíbula forma la parte inferior del cráneo y consta de dos partes: una parte horizontal llamada cuerpo, y dos partes verticales llamadas ramas que ascienden casi verticalmente desde la parte posterior del cuerpo mandibular.

El maxilar inferior (o mandíbula) es uno de los huesos de la cara, plano, impar, central y simétrico, en forma de herradura. Está situado en la parte inferior y anterior de la cara, constituyendo por sí solo la mandíbula. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Presenta un borde superior o alveolar (reborde alveolar), con orificios por donde nacen las raíces dentarias.

En su parte media presenta la sínfisis mentoniana, línea de unión de las dos hemimandíbulas o hemiarcadas, que se osifica en el primer o segundo año de vida. A lo largo de esta línea hay varias crestas de osificación que constituyen la protuberancia mentoniana. A la altura del segundo premolar de cada lado se encuentran los orificios mentonianos, punto de entrada de vasos y nervios. En su cara externa presenta un surco denominado línea oblicua externa.

Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona superior, formando un ángulo de unos 15º, denominado ángulo mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior, presenta dos procesos, uno anterior denominado apófisis coronoides, que sirve de inserción para el músculo temporal y otro posterior denominado cóndilo mandibular. Entre ambos está la escotadura mandibular.

La mandíbula se articula y une con el maxilar, o parte superior de la cara, por la articulación temporomandibular o A.T.M. Esta última se ve muy afectada en pacientes con hábitos de apretar mucho los dientes o apretadores y los bruxistas que aprietan y también rechinan sus dientes. Para evitar esta disfunción, que se da especialmente durante el sueño, en la clínica dental, se toman medias de la boca de los pacientes y se hace una férula de descarga.

Músculos Asociados a la Mandíbula

Los músculos de la masticación son esenciales para el movimiento y la función de la mandíbula. Estos músculos permiten abrir y cerrar la boca, masticar y realizar otros movimientos necesarios para hablar y comer. A continuación, se describen los principales músculos masticatorios:

• Masetero: Este músculo masticador cuadrangular se une desde el lado de la rama de la mandíbula a cada lado de la mandíbula al cráneo por encima. El masetero eleva y protruye la mandíbula, cerrando así la mandíbula.
• Temporal: Este extenso y potente músculo masticador en forma de abanico se origina en el hueso temporal del cráneo y se une a la rama de la mandíbula y a su apófisis coronoides. El músculo temporal eleva la mandíbula, cerrando los maxilares.
• Pterigoideo lateral: Este músculo tiene un aspecto cónico que se origina en la parte inferior del hueso temporal y los huesos esfenoides del cráneo y se une al cuello de la mandíbula, así como a la cápsula y el disco articular de la articulación temporomandibular. Actuando solos, los músculos pterigoideos laterales producen movimientos laterales de la mandíbula.
• Pterigoideo medial: Este músculo cuadrilátero comienza en el cráneo y se inserta en la superficie interna de la rama de la mandíbula. Los músculos pterigoideos mediales ayudan a elevar la mandíbula, cerrando los maxilares. Actuando juntos, ayudan a protruir la mandíbula.

Malformaciones Congénitas y Deformidades Mandibulares

Muchas personas nacen con malformaciones en esta parte fundamental de la cavidad oral. Algunas de estas deformidades son el denominado labio leporino y la fisura palatina, ambas de componente genético para su desarrollo. Existen multitud de deformidades congénitas o del crecimiento, craneosinostosis y sus variedades clínicas, alteraciones de las fisuras faciales, microsomía hemifacial, deformidades mandibulares, auriculares, esqueléticas y musculares, así como deformidades del sistema nervioso central o de los tejidos blandos. Disostosis mandibular o síndrome de Treacher Collins, las fisuras labio alvéolo palatinas, el hipertelorismo intracraneal, el hipertelorismo extracraneal, las deformidades dentofaciales y un sinfín de patologías.

Las hendiduras de labio y paladar, conocidas como labios leporinos, son entidades clínico-quirúrgicas con las que los profesionales están muy familiarizados, que se abordan desde un espectro multidisciplinar y complejo.

En la fisura unilateral, ésta, está ubicada por fuera de la cresta filtral, todos los elementos de la parte media del labio forman parte del borde interno de la fisura. A este labio fisurado le falta altura y tiene un desarrollo insuficiente de las partes próximas a la fisura labial las fibras musculares se encuentran interrumpidas y generalmente discurren paralelas al margen de la hendidura la contracción muscular.

En este caso los niños poseen una nariz hipoplásica deformada por la producción de la premaxila, el septum nasal permanece siempre unido a la espina nasal por lo que se curva hacia el lado no fisurado las estructuras cartilaginosas de las alas nasales se encuentran deformadas y usadas, pero no plásticas.

Esta última entidad es la forma más frecuente la hendidura ósea divide completamente el maxilar superior en dos partes que se sitúan a un lado y a otro del agujero palatino anterior. Prácticamente iguales a las del labio fisurado en lateral con la diferencia de que hay una mayor deformidad, la premaxila está proyectada hacia delante y rota anteriormente.

Objetivos de la Cirugía

Los objetivos de la cirugía se podrían resumir en:

• La aproximación de los segmentos sin perder la estructura natural del arco de Cupido y el filtrum.
• La cicatriz debe quedar a lo largo de una línea natural.
• Los músculos deben unirse y quedar completamente alineados de tal manera que el borde libre del labio quede lo más natural posible.
• Conseguir la versión de ese borde libre, la base nasal debe quedar simétrica estética y funcional con las aletas nasales y lo más naturales posible.

Es probablemente la técnica más empleada sometida a numerosas modificaciones. Consiste en el diseño de colgajos triangulares que aumentan la longitud del labio por lo que se consigue una alineación más exacta de los segmentos. La complicación radica en un ajuste perfecto de las medidas de ambos segmentos y que la sutura de ambos consiga una columna filtral recta.

Menos empleadas que las técnicas en un solo tiempo debido a peores resultados estéticos y funcionales. Entre ellas cabe destacar la técnica de Skoog, que lleva a cabo las intervenciones a los tres meses, a los seis y a los 4 años.

Técnica quirúrgica de Veau Wardil: Se coloca el abrebocas o separador de Dingman que separa los carrillos a la vez que retrae la lengua. Se pasa una torunda impregnada en clorhexidina oral por toda la boca y se infiltra con lidocaína. A veces se delimitan los colgajos con azul de metileno. Se sutura el defecto del paladar, generalmente con sutura sintética absorbible multifilamento de un calibre 4/0, la base nasal el músculo y el plato palatino.

Tumores de la Región Maxilofacial

La cirugía maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que afecten a las estructuras anatómicas de la mandíbula, incluyendo la boca y los huesos maxilares, es decir, del esqueleto facial.

Los tumores de las glándulas salivales son tumores de la parótida en un 80 %, de la submaxilar un 50 % y un 20 % de los tumores originados en las glándulas sublinguales y salivales menores.

Tipos de Cirugía para Tumores

• Parotidectomía: Consiste en la exéresis de la glándula parótida, teniendo en cuenta siempre preservar el nervio facial y todas sus ramas.
• Resección Oncológica: Siempre consiste en la extirpación del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano, y en ocasiones el vaciamiento de toda la región ganglionar homolateral a la zona tumoral dado que el tumor maligno tiene siempre un crecimiento desordenado, anárquico, infiltrante pudiendo dar metástasis a distancia.

Los tumores malignos de cabeza y cuello con frecuencia precisan de una resección amplia de la lesión primaria y la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales, lo que llamamos vaciamiento cervical. Este vaciamiento cervical puede ser unilateral o bilateral, se extirparán todas las estructuras linfo-ganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavícula por debajo y desde la línea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrás.

En ocasiones el tumor requiere de la realización de un colgajo y de la reposición de parte del hueso mandibular. El siguiente paso es extirpar el tumor y la sección de hueso mandibular afectada. Con periostótomos y escoplos retiran el periostio del hueso, sierran el hueso con el piezotomo.

Los cirujanos extraen la sección de peroné necesaria para la reconstrucción mandibular extrayendo hueso, arteria y vena, que anastomosarán en la boca.

La reconstrucción se realiza insertando el peroné y fijándolo a la mandíbula con placas y tornillos. Para elegir peroné izquierdo o derecho, se tiene en cuenta si los vasos receptores van a estar en la zona anterior o posterior del cuello y las características anatómicas de la vascularización de las piernas.

A partir de tener el injerto de peroné preparado para su inserción se coloca en su lecho mandibular definitivo, y se emplea el microscopio para la anastomosis arterio-venosa. Se comprueba que el colgajo es funcional (recibe riego), se sutura a la base de la lengua.

Se revisa hemostasia y se cierra el cuello. El cierre puede realizarse de forma primaria o mediante injerto cutáneo, en ocasiones el tumor infiltrante requiere de la extirpación de musculatura. En estos casos, en ocasiones se realiza colgajo (generalmente de pectoral).

Se colocan los drenajes aspirativos a vacío y se cierra piel. Generalmente en este momento se realiza la traqueotomía al paciente (inflamación postquirúrgica y necesidad de no movilización de las estructuras oro-laringo-faríngeas).

Tipos de Tumores según Ubicación

• Tumores de labio: Suelen ser de ubicación frecuente en los laterales y en el tercio medio de labio inferior.
• Tumores de lengua: Son más frecuentes que los de labio, alteran la deglución y la fonación.
• Tumores del suelo de boca: El suelo de la boca abarca desde los alveolos dentales hasta la inserción de la lengua, es un espacio estrecho donde las lesiones avanzan con rapidez hacia los dientes y la propia lengua.
• Tumores de mejilla: Generalmente son lesiones pequeñas y poco infiltrantes que se extirpan mediante resección endo-oral con cierre simple e incluso bajo anestesia local.
• Tumores de paladar: Generalmente lesiones ulceradas que requieren de resección amplia del tumor incluida la extirpación ósea y de la mucosa del seno maxilar.
• Tumores de maxilar inferior: ameloblastoma. Los tumores de maxilar se tratan quirúrgicamente mediante resección ósea por lo que se requiere de homo injertos con costilla cresta ilíaca, peroné, o la colocación de prótesis metálicas.

Fracturas del Macizo Medio Facial

Las fracturas del macizo medio facial (parte media de la cara) requieren de una fijación mediante placas y tornillos. La parte media de la cara está formada por el hueso esfenoides, el hueso nasal, el cigomático y los huesos maxilares, el esfenoides, es una estructura compleja que contribuye a formar el suelo del cráneo, el nasal forma parte del puente de la nariz y se articula con el etmoides y el maxilar.

El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la órbita que alberga el globo ocular. El arco cigomático es lo que conforma el pómulo. Las fracturas de esta zona son importantes debido a la asociación que tienen con las lesiones que generan problemas en la visión sobre todo las fracturas con desplazamiento.

Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior el paladar duro anterior y parte de las cavidades orbitarias.

La mandíbula tiene forma de U y está suspendida de los huesos temporales, posee un cóndilo que se inserta en la fosa glenoidea de los huesos temporales conformando la articulación temporomandibular.

Técnica Quirúrgica en Osteosíntesis

Lo que debemos tener claro es la técnica quirúrgica común a cualquier osteosíntesis. Es decir, prepararemos una caja con instrumental para fracturas, con material de hueso tipo gubias, periostótomos, escoplos, legras, limas, etc. y la caja con el material de osteosíntesis.

Se prepara la piel y se coloca en los campos, la piel, debido a la ototoxicidad de la clorhexidina tiende a evitarse en estas cirugías, por lo que se emplea Betadine® (povidona yodada) diluido para la piel de la cara, y clorhexidina oral para la cavidad interna de la boca.

Se realiza una incisión en la mucosa gingival superior del lado afectado con un bisturí del número 15 se disecciona a través de la incisión y se extiende hasta el nivel del maxilar. Si la fractura es más amplia o está más superior (Le Fort II o III) se realizará una disección de todo el tejido blando necesario para exponer el hueso fracturado.

Se diseca el periostio con un periostótomo de Freer y se reduce el hueso cigomático o con...

Tabla Resumen de Músculos Masticatorios

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