Tratamiento del Maxilar Superior Desdentado: Opciones y Consideraciones

La pérdida de todos los dientes en el maxilar superior puede ser una situación desafiante, pero afortunadamente, existen diversas alternativas para rehabilitar la boca y mejorar la calidad de vida del paciente. En este artículo, exploraremos las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo prótesis fijas y removibles, así como el uso de implantes dentales y técnicas de reconstrucción ósea.

Opciones de Tratamiento para la Pérdida de un Solo Diente

Aunque este artículo se centra en el maxilar superior desdentado, es útil conocer las opciones disponibles para la pérdida de un solo diente, ya que algunos de los principios y técnicas son aplicables. Las opciones restauradoras incluyen:

• Prótesis adhesiva (tipo Maryland)
• Prótesis parcial fija
• Prótesis parcial removible
• Corona unitaria soportada por un implante

Si no se reemplaza un diente ausente, existe un riesgo de movimiento de los dientes de la arcada antagonista y de que los dientes vecinos se desplacen hacia el espacio edéntulo, provocando problemas en los dientes vecinos que aumentan las posibilidades de que estos también se pierdan. La gente que ha perdido un sólo diente decide intentar sustituirlo muchas veces únicamente por motivos estéticos o de apariencia. Pero, además, existen razones funcionales para hacerlo.

Implantes Dentales: Una Solución Revolucionaria

Los implantes dentales de titanio han revolucionado la rehabilitación de los pacientes con pérdidas dentarias. Los pacientes que no cuentan con las condiciones óseas mínimas, también pueden ser rehabilitados combinando la reconstrucción ósea con injertos, y el reemplazo de los dientes perdidos mediante implantes.

¿Cómo se realiza el tratamiento de implantes?

Antes de la colocación del implante, se realiza un estudio para determinar la mejor posición para el implante y la posición prevista de la corona. En la primera cirugía se coloca el implante. Después se realiza la segunda cirugía en donde se expone el implante y se coloca el pilar de cicatrización (otro componente de titanio). El objetivo de éste es guiar la cicatrización del tejido blando a su alrededor, lo que suele tardar unas 3 semanas. Después el dentista realiza los procedimientos para la colocación de la corona sobre el implante integrado.

Ventajas de los implantes dentales

• La ventaja más importante de este tratamiento es que no hay que tallar (“desgastar”) los dientes vecinos al “hueco”.
• Existe una preservación o estabilización del hueso alrededor del implante, después de que este ha sido colocado en el lugar que antes ocupaba la raíz del diente perdido.
• La prótesis puede ser diseñada para que pueda ser extraída por el dentista para su reparación o actualización si es necesario (corona atornillada sobre el implante).

Desventajas de los implantes dentales

• Ocasionalmente hay aflojamiento del tornillo que retiene la prótesis.
• La corona se puede descementar (aflojar).
• Se puede fracturar la prótesis o ocurrir un fracaso del implante.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los estudios clínicos demuestran que el 90% de los implantes (sistema Branemark) colocados hace 25 años para la rehabilitación de pacientes que habían perdido todos sus dientes están todavía funcionando actualmente.

Es importante destacar que sea cual sea el tratamiento seleccionado el éxito depende de un programa regular de mantenimiento de higiene oral con el dentista. Todos los dientes necesitan cuidado sean naturales o protésicos.

Reconstrucción Ósea y Injertos

La pérdida ósea varía de unos pacientes a otros, y de unas zonas de la boca a otras. En algunos pacientes, hay una pérdida severa de hueso y de tejidos blandos de la encía, que comprometen el resultado final del tratamiento. La pérdida de hueso puede ser en anchura (grosor), altura o altura y anchura. En estos pacientes, debe realizarse una técnica de aumento del tejido previamente o simultáneamente a la colocación del implante.

El área donde se colocará el implante se aumenta con un injerto de hueso y/o un injerto de tejido blando (injerto conectivo). En ocasiones se utilizan membranas para proteger la zona a reconstruir y permitir que el hueso, que crece más despacio que el tejido blando de la encía, no encuentre el “hueco” rellenado de encía y tenga la oportunidad de crecer para rellenar el defecto.

Cuando el defecto óseo es grande, es necesario reconstruirlo antes de la colocación del implante. Los injertos óseos obtenidos del paciente son el material de elección para la reconstrucción del hueso perdido. Si tienen éxito, las técnicas de aumento puede hacer posible la colocación de implantes en pacientes que no serían considerados inicialmente candidatos, por falta de hueso suficiente.

Las tasas de éxito de los implantes colocados en hueso reconstruido con injertos óseos superan el 90%. La causa más frecuente de complicaciones con los injertos óseos suele ser consecuencia de la apertura de la mucosa, con exposición precoz del injerto al medio intraoral, contaminación bacteriana y pérdida del injerto.

En la región anterior del maxilar superior es muy frecuente tener que engrosar la encía en la parte donde se va a colocar el implante mediante un injerto de tejido blando (injerto de tejido conectivo), que se toma con anestesia local del paladar o de la región del cordal maxilar (“muela del juicio”). La utilización de injertos conectivos permite conseguir un mejor resultado estético de la prótesis, y ayuda a mantener el resultado estable con el paso de los años, disminuyendo las posibilidades de que se produzcan retracciones en la encía injertada.

Elevación del Seno Maxilar

Uno de los aspectos más investigados es el tratamiento del maxilar superior atrófico, debido a la problemática que plantea este hueso, especialmente en el sector posterior. La ausencia dentaria en esta zona va seguida de una reabsorción ósea alveolar vertical y buco-palatina la cual unida a la neumatización del seno maxilar, especialmente en algunos casos, puede hacer muy complicada o incluso imposible la colocación de implantes dentales de forma directa.

Con el fin de corregir estos defectos anatómicos, fue descrita por Boyne la técnica de injerto óseo en el suelo del seno maxilar, que ha demostrado buenos resultados como técnica de preparación del lecho óseo en dicha zona para la rehabilitación implantosoportada. La técnica de elevación de seno maxilar tiene resultados muy satisfactorios en el tratamiento del maxilar posterior atrófico, especialmente con el uso de injerto de hueso autógeno iliaco y colocación de los implantes en un segundo tiempo.

Material y método

En el período de 5 años comprendido entre junio de 1995 y marzo de 2000, se realizó un estudio prospectivo sobre 78 intervenciones de elevación de seno maxilar, realizadas en el Instituto de Cirugía Maxilofacial «Dr. Julio Acero» de Madrid, en una serie de 60 pacientes (19 varones y 41 mujeres), con una media de edad de 47 años (rango de 23-75). En 18 de los pacientes la intervención fue bilateral.

Todos los pacientes sufrían una atrofia maxilar posterior presentando una altura ósea alveolar inferior a 8 mm que impedía la inserción de implantes en ese sector de forma convencional, siendo la dimensión vertical y resto de las proporciones faciales normales. En todos los casos se excluyó la existencia de factores de riesgo que pudieran comprometer la osteointegración de los implantes.

Se examinó cada caso mediante radiografías simples (ortopantomografía, proyección de Waters) y tomografía axial computada (TAC), con el fin de analizar la situación ósea así como de excluir la presencia de patología sinusal que pudiera interferir con el tratamiento. Estas pruebas, especialmente la TAC, nos permiten valorar el hueso en cuanto a sus dimensiones en anchura y altura y realizar la selección de los implantes adecuados para cada caso.

De acuerdo con la Conferencia de Consenso sobre elevación de seno, clasificamos a los pacientes con atrofia maxilar posterior que van a requerir una elevación sinusal en dos grupos:

1. Gran déficit óseo (menos de 5 mm de altura de hueso residual infrasinusal).
2. Déficit moderado (5­8 mm de altura de hueso residual infrasinusal).

Técnica quirúrgica

El tipo de anestesia fue general en caso de toma de injerto óseo autógeno a distancia y local en el resto. Realizamos una incisión crestal desde la tuberosidad maxilar hasta la zona canina-premolar con una descarga vertical en esta zona. Se despega en su totalidad el mucoperióstio dejando expuesta toda la pared lateral del maxilar.

Realizamos unas perforaciones con fresa redonda de tungsteno o de diamante sobre la pared de seno maxilar en forma de rectángulo o de semicírculo que después unimos sin llegar a perforar la membrana sinusal. La ventana creada se va desplazando hacia dentro y arriba, a la vez que vamos separando la membrana del suelo sinusal mediante despegadores especialmente angulados y vamos elevándola en la misma dirección que la ventana ósea.

Con ello creamos un espacio entre el suelo del seno y la pared ósea desplazada hacia arriba y atrás, que nos va a servir de lecho para ubicar el injerto. En casos de gran déficit óseo el procedimiento lo realizamos en dos fases, rellenándose en este momento el espacio preparado con el injerto óseo.

Para la recogida del hueso de la cresta ilíaca nos valemos de una pequeña incisión de unos 4 cm sobre el borde posterior de la espina ilíaca anterosuperior y mediante una osteotomía de la cortical superior abordamos la esponjosa para su obtención mediante cucharilla.

En el grupo de déficit óseo menor, dado que disponemos al menos de 5 mm de altura y la necesidad ósea no es tan grande, efectuamos el relleno de la zona elevada mediante un injerto de hueso obtenido de cavidad oral, generalmente tuberosidad maxilar, añadiendo polvo de cortical de hueso liofilizado desmineralizado si es necesario para obtener el volumen de injerto necesario.

Esta mezcla hidratada con suero salino y mezclada con sangre del lecho quirúrgico, es introducida primero y compactada en la zona más interna para evitar zonas vacías. En este grupo efectuamos la colocación de los implantes de forma simultánea y finalmente rellenamos la cavidad con el resto del material de injerto. Para esta técnica utilizamos implantes IMZ® de tipo roscado para que tengan una mayor estabilidad inicial.

Resultados

En la serie de 78 intervenciones de elevación de seno que presentamos fueron insertados un total de 127 implantes. 50 elevaciones en el grupo 2 fueron realizadas en una sola fase, con la colocación simultánea de 89 implantes, siendo la media de 1,78 implantes por caso. Los 28 casos restantes pertenecen al grupo uno habiendo sido realizados en dos fases: en primer lugar el injerto óseo y en segundo tiempo la colocación de los implantes. Se han insertado 38 implantes en 18 de los casos, mientras que los 10 restantes se encuentran en espera de colocar las fijaciones por estar en período de consolidación del injerto. La media de los casos ya implantados en este grupo es de 2,11 implantes por elevación.

El tiempo de seguimiento fue de 6 a 63 meses. En 47 de las 50 elevaciones de una fase, se utilizó hueso cortical desmineralizado liofilizado en polvo como material de injerto combinado con hueso intraoral de la tuberosidad maxilar, de acuerdo con el protocolo que hemos expuesto. En los 3 restantes se utilizó hueso de cresta ilíaca al coincidir con otros procedimientos simultáneos, tal como injertos onlay o inlay.

Del grupo de 28 casos tratados en dos fases quirúrgicas, en 27 de ellos el relleno se realizó con hueso autólogo esponjoso de cadera y en uno se hizo con polvo de hueso cortical desmineralizado junto con hueso intraoral, al no permitir el paciente la toma de injerto de cresta ilíaca.

En el grupo de dos fases (grupo uno) en el que se utilizó como injerto hueso autólogo de cadera, hemos registrado la pérdida de un solo implante (2,6%). Dicha fijación se eliminó a las dos semanas de su colocación por un problema de infección aguda.

Ocho implantes (8,9%) se perdieron en el grupo de una fase (grupo dos), tres en periodo de cicatrización tras la inserción quirúrgica y cinco ya en fase de carga, entre uno y dos años tras la colocación de la prótesis. En todos los casos de pérdida de fijaciones ya cargadas, la prótesis realizada era fija implantosoportada.

Como complicaciones quirúrgicas intraoperatorias, se produjeron roturas de la membrana sinusal en 15 ocasiones (19% de las intervenciones), 12 de ellas fueron leves y no fue necesario ningún tratamiento adicional ya que al elevar la membrana mucosa sus pliegues ocluyeron espontáneamente dichos orificios. En tres de ellas la laceración de la mucosa sinusal fue mayor de 5 mm y precisó su oclusión con una membrana reabsorbible de colágeno.

En el postoperatorio inmediato no se registró ninguna complicación, siendo la cicatrización buena en todos los casos. De forma tardía sólo detectamos complicaciones infecciosas en un implante que fue eliminado en las siguientes dos semanas de su colocación como se explicó previamente. No hemos tenido ningún problema de sinusitis o hemorragia sinusal.

Hasta el momento de la redacción de este artículo han sido colocadas 48 prótesis en las que están implicados implantes de las elevaciones sinusales, tratándose de prótesis fija en 42 pacientes y de sobredentaduras en seis casos. Los restantes pacientes se encuentran en espera de la segunda fase quirúrgica y ulterior rehabilitación protésica. No se ha registrado ninguna complicación en relación directa con la prótesis en los pacientes ya rehabilitados.

Tipos de Prótesis para el Maxilar Superior Desdentado

Cuando un paciente pierde todos los dientes superiores, puede escoger entre diversas alternativas para rehabilitar su boca: prótesis fijas y prótesis removibles, sustitución solo de los dientes, o sustitución de los dientes y del hueso y encía perdidos mediante acrílico o porcelana rosa.

Prótesis Fija sin Encía Artificial

Es una opción de tratamiento para el paciente con ausencia completa de dientes en la arcada superior, y sin una atrofia importante de hueso en altura en la zona anterior, por lo que se puede construir una prótesis exclusivamente con dientes, sin encía artificial, sin que los dientes queden excesivamente “largos”. Está fabricada en metal y porcelana. Esta prótesis es fija (no removible).

Ventajas

• Esta prótesis es fija para el paciente (el paciente no puede quitarse la prótesis), pero puede ser extraíble por el dentista (si está atornillada), en caso de que sea necesario retocarla.
• Se ha demostrado que esta restauración estabiliza la altura ósea a lo largo del tiempo, deteniendo el proceso de atrofia ósea y los efectos estéticos de envejecimiento de la cara asociados a esta.

Desventajas

• Ocasionalmente puede haber fracaso de los implantes, fractura de los implantes, aflojamiento de los tornillos o fractura de la prótesis.
• La fractura de los implantes se puede producir por fatiga del material (titanio), sobrecargado a lo largo de años de uso.
• Cuantos menos implantes soportan la carga de toda la prótesis, mayor riesgo de sobrecarga del material.
• El coste de este tratamiento es elevado.
• El paciente puede tener a veces dificultades con el mantenimiento de la higiene diaria alrededor de la dentadura fija.
• Algunos pacientes han notado que tienen dificultad en el habla con la prótesis completa fija en la arcada superior.
• No se puede utilizar si hay maloclusión esquelética (si el maxilar está retrasado con respecto de la mandíbula).

Prótesis Fija con Encía Artificial

Es una opción de tratamiento para el paciente con ausencia completa de dientes en la arcada superior, y con una atrofia importante de hueso en altura, que condicionaría unos dientes excesivamente largos, si no se remplazase con la prótesis también la encía y el hueso perdido (prótesis no solo dentaria, sino con dientes y encía rosa). La prótesis está fabricada en metal y acrílico o en metal y porcelana. Esta prótesis es fija (no removible) y está soportada por 6-10 implantes colocados en el maxilar superior (dependiendo de la longitud de la prótesis y el hueso disponible).

Ventajas

• Esta prótesis es fija para el paciente (el paciente no puede quitarse la prótesis), pero puede ser extraíble por el dentista (si está atornillada), en caso de que sea necesario retocarla.
• No hay paladar artificial, que puede resultar molesto e interferir con el gusto de los alimentos.
• Si el paciente sube mucho el labio al sonreír puede mostrar la encía artificial, que reproduce bien las papilas entre los dientes y suele dar un buen resultado estético.
• El empleo de encía artificial en los casos en los que se ha perdido mucho hueso permite que los dientes de la prótesis no sean excesivamente largos.

Desventajas

• Ocasionalmente puede haber fracaso de los implantes, fractura de los implantes, aflojamiento de los tornillos o fractura de la prótesis.
• La fractura de los implantes se puede producir por fatiga del material (titanio), sobrecargado a lo largo de años de uso.
• Cuantos menos implantes soportan la carga de toda la prótesis, mayor riesgo de sobrecarga del material.
• El coste de este tratamiento es elevado.
• El paciente puede tener a veces dificultades con el mantenimiento de la higiene diaria alrededor de la dentadura fija.
• Algunos pacientes han notado que tienen dificultad en el habla con la prótesis completa fija en la arcada superior.
• No se puede utilizar si hay maloclusión esquelética (si el maxilar está retrasado con respecto de la mandíbula).

Sobredentaduras con Implantes

Las sobredentaduras con implantes oseointegrados han aumentado en el tratamiento de los pacientes geriátricos. La práctica odontológica ha demostrado la aplicación con éxito de los procedimientos implantológicos orales en los pacientes ancianos. La sobredentadura es una excelente modalidad terapéutica de prótesis sobre implantes con una buena respuesta biológica y funcional en estos pacientes.

Aunque, generalmente, un paciente desdentado prefiere una prótesis fija que una prótesis removible soportada sobre implantes, es necesario realizar algunas consideraciones. En la planificación del tratamiento con implantes en los maxilares edéntulos se ha considerado, básicamente, dos opciones terapéuticas: prótesis fija o removible con una aproximación fundamentalmente económica.

Sin embargo, la sobredentadura implantosoportada no debe ser considerada únicamente, como una estrategia con menor costo y tiempo de realización o como una alternativa al fracaso de la prótesis fija implantosoportada. Es evidente que la prostodoncia fija es más estable, y proporciona una mejor bienestar frente a la sensación de pérdida física dental.

Ahora bien, las prótesis fijas necesitan un mayor número de implantes, un reborde alveolar suficiente y un espacio interoclusal favorable. En este sentido, frecuentemente, la elección de la sobredentadura con implantes es realizada por exclusión: el paciente geriátrico desdentado presenta un hueso o maxilar que no permite la inserción de un suficiente número de implantes oseointegrados para soportar una rehabilitación fija.

Al contrario, en pacientes mayores con un largo periodo de edentulismo total, tiene lugar una atrofia avanzada de los maxilares, por lo que una sobredentadura con la base acrílica puede proporcionar una buena opción terapéutica para corregir una gran discrepancia de las arcadas dentales, que soporte los tejidos vestibulares con un buen control salival y fonético, y favorezca un fácil acceso de higiene oral por el paciente adulto de edad avanzada.

Ventajas de las sobredentaduras

• Los implantes dan a la dentadura una mayor estabilidad y retención, e incrementan la fuerza de masticación.
• Costo moderado.
• Este tipo de tratamiento permite al dentista y al paciente cambiar el soporte del labio superior y el perfil facial para satisfacer las necesidades estéticas del paciente que tenga una atrofia severa del hueso maxilar.

Desventajas de las sobredentaduras

• Esta dentadura puede ser extraída y reinsertada por el paciente.
• Conviene quitarse la prótesis para dormir.
• Cuando el paciente se quita la dentadura, experimenta importantes alteraciones en la estética de su cara (hundimiento del labio y del perfil, pérdida de la sonrisa, etc.).
• Los tornillos de los implantes pueden fracturarse o aflojarse y que a veces los implantes fracasan.

Consideraciones Adicionales

Sea cual sea el tratamiento seleccionado, el éxito a largo plazo depende de un programa controlado de mantenimiento de higiene oral con su dentista. Todos los dientes necesitan cuidados, sean naturales o protésicos y es necesaria una adecuada higiene diaria para mantener una salud dental óptima.

La elección del tratamiento adecuado para el maxilar superior desdentado debe ser una decisión informada, tomada en conjunto con un equipo de profesionales de la salud dental. Cada opción tiene sus propias ventajas y desventajas, y es importante considerar las necesidades y expectativas individuales del paciente.

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