Los cirujanos dentistas y el personal que los asiste en el desarrollo de sus actividades clínicas entran en contacto con la mucosa bucal, la saliva y la sangre de numerosos pacientes. Por ello, es posible transmitir y contraer enfermedades infecciosas durante la atención estomatológica.
Con la aplicación de pruebas genómicas recientemente disponibles, la literatura arbitrada brinda evidencia de infecciones transmitidas en consultorios dentales. Por ello, los trabajadores de la salud bucal son responsables de aplicar los procedimientos recomendados para la prevención y control de infecciones durante todas las fases de la atención clínica y quirúrgica a los pacientes, y al manipular instrumental, materiales, aparatos y equipo en la central de esterilización y el laboratorio dental.
Durante la atención estomatológica existen muchas posibilidades de transmitir y contraer enfermedades infecciosas, ya que los cirujanos dentistas y su personal auxiliar laboran en contacto con la mucosa bucal, la saliva y la sangre de muchos pacientes. Adicionalmente, el agua de la unidad dental con frecuencia contiene bacterias patógenas. Por ello, la prevención y control de infecciones son responsabilidad de los trabajadores de la salud.
Una búsqueda detallada de la literatura revela que algunas enfermedades infecciosas se han transmitido en el consultorio dental entre dentistas, de dentista a paciente, de paciente a dentista, o entre pacientes. Con la actual disponibilidad y aplicación de las pruebas genómicas es posible establecer el “parecido” o distancia entre dos aislados de virus o bacterias, lo cual constituye una evidencia sólida sobre el origen de una infección que afecta a una o más personas.
El objetivo de este artículo es presentar diversos reportes en los que las pruebas genómicas confirmaron la transmisión de infecciones en clínicas estomatológicas.
Casos Confirmados de Transmisión de Infecciones
Hepatitis B
En 2002, se notificó en Nuevo México un caso de transmisión de hepatitis B entre dos pacientes de cirugía oral. En la agenda del consultorio se identificó a una paciente con hepatitis B crónica quien fue atendida a las 8:00 am. De alguna manera, aún sin explicar, su sangre llegó a otra paciente, atendida a las 10:30 am, quien adquirió la infección. El análisis molecular del virus reveló HBsAg genotipo A/subtipo adw2, en ambas pacientes.
En 2013, en Virginia Occidental, una brigada de 750 voluntarios brindó atención buco-dental a 1,137 pacientes adultos. Aproximadamente cuatro meses después, se notificaron casos de hepatitis B aguda en tres pacientes y dos voluntarios de dicha brigada. El análisis molecular del virus reveló VHB genotipo D en cuatro casos (dos voluntarios y dos de los tres pacientes), una secuencia parcial del gen S era idéntica en los cuatro casos. Los pacientes afectados respondieron cuestionarios sobre sus factores de riesgo para hepatitis B, y sobre las circunstancias de su exposición. Adicionalmente, se aplicó a los voluntarios un cuestionario sobre el control de infecciones. Se reveló que durante la brigada no hubo personal designado para supervisar el control de infecciones.
Estructura del Virus de la Hepatitis B
Hepatitis C
En 2013, el Departamento de Salud de Oklahoma reportó la transmisión de VHC entre pacientes de un consultorio dental. Después de analizar muestras de 3,972 pacientes se confirmaron 70 casos de infección con VHC. Los estudios genómicos mostraron grupos de pacientes cuya infección viral era idéntica. Además, concordaban las fechas en que los pacientes infectados habían visitado ese consultorio.
Estructura del Virus de la Hepatitis C
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
No existen reportes documentados sobre la transmisión de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de paciente a paciente o de paciente a dentista. Solo existe un informe en el que se relata que un cirujano dentista infectó con VIH a 6 pacientes. Los árboles filogenéticos de las secuencias del genoma viral C2-V3 analizado, confirman la transmisión de VIH del dentista a seis de sus pacientes (A, B, C, E, G e I). Sin embargo, no se sabe cómo sucedió la transmisión de VIH del dentista a esos pacientes. En el mismo reporte, otros cuatro pacientes con VIH (D, F, H y J) del mismo dentista fueron infectados de otra fuente.
Para enfatizar la posible transmisibilidad de VIH por instrumental contaminado, recientemente se reportó la transmisión de VIH por instrumentos no-estériles. Al investigar el origen de la infección en una joven diagnosticada con VIH, los análisis filogenéticos de las secuencias pol y env revelaron que el retrovirus le fue transmitido por una prima con quien compartió instrumentos de manicure.
Estructura del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (MRSA)
En Seattle, Estados Unidos, trece estudiantes de odontología y 8 superficies clínicas fueron positivos a Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA, por sus siglas en inglés). Los MRSA aislados de un estudiante y de un sillón dental compartían secuencia ST 8 y estaban > 75% relacionados genotípicamente. Tal vez el estudiante se contaminó con MRSA del ambiente clínico o alternativamente, el estudiante arrojó MRSA al medio ambiente.
En la Ciudad de México, significativamente más estudiantes de odontología portaron MRSA que los estudiantes de otras profesiones (P = 0.0033). Los patrones de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP, por sus siglas en inglés) mostraron que dos alumnos compartían el MRSA nasal, y otros dos el MRSA faríngeo. No se evaluó si esta contaminación entre los estudiantes fue ocupacional o por su interacción social.
Mycobacterium tuberculosis
Se aisló M. tuberculosis con resistencia a múltiples medicamentos (TB-MDR, por sus siglas en inglés) de dos cirujanos dentistas que trabajaban en la misma clínica dental en un hospital en Nueva York. Los aislados mostraron patrones RFLP idénticos lo cual sugiere que la transmisión ocurrió entre los dos dentistas.
Legionella pneumophila
En Italia en 2011, una mujer de 82 años falleció por legionelosis después de visitar al dentista. Se encontró L. pneumophila en el agua de la unidad dental donde la paciente fue atendida. Tres distintos análisis confirmaron que la L. pneumophila aislada del cadáver era idéntica a la obtenida en la unidad dental; los anticuerpos monoclonales identificaron ambos aislados como subgrupo Benidorm. La tipificación genómica encontró ST 593 en ambos aislados, y la tipificación mediante RFLP confirmó patrones genómicos idénticos.
Desinfección y Esterilización en la Clínica Dental
Para minimizar un potencial riesgo de infección, los autoclaves de cada instalación sanitaria deben someterse por ley, a métodos de descontaminación y esterilización especiales que incluyen no sólo el instrumental utilizado, sino también el entorno de trabajo. El objetivo es minimizar el riesgo de infecciones para los profesionales sanitarios y, por tanto, para los pacientes.
La transmisión del VIH en las consultas dentales puede suceder si no se respetan las directrices de esterilización que establece el Decreto Legislativo 81/2008 y otros virus transmitidos por sangre.
Procesos de Limpieza y Desinfección:
- Limpieza: Se realiza en toda la clínica al inicio y al final de la jornada, eliminando la suciedad.
- Desinfección: Elimina microorganismos, pero no necesariamente las esporas. Se realiza una desinfección más completa al final de cada jornada.
- Esterilización: Elimina tanto microorganismos como esporas, utilizando autoclaves que someten los instrumentos a vapor a alta presión.
Clasificación del Instrumental:
- Instrumental crítico: Penetran en los tejidos del paciente o entran en contacto con sangre. Deben ser esterilizados.
- Instrumental semicrítico: Entran en contacto con la mucosa, pero no penetran tejidos.
- Instrumental no crítico: Entran en contacto solo con la piel intacta y la saliva.
Proceso de Esterilización:
- Sumergir el material en una cuba de desinfección con glutaraldehído al 2% durante al menos 30 minutos.
- Limpieza con ultrasonidos para eliminar la suciedad persistente.
- Empaquetado individual en bolsas adaptadas al material.
- Comprobación del proceso de esterilización mediante un test de esporas con hongos resistentes.
| Tipo de Instrumental | Ejemplos | Proceso de Esterilización |
|---|---|---|
| Crítico | Fórceps, botadores, curetas, kit de cirugía para implantes, fresas | Limpieza, desinfección y esterilización |
| Semicrítico | Espejos, espátulas para composite, cubetas para moldes | Desinfección de alto nivel o esterilización |
| No crítico | Lámpara para endurecer empastes, jeringa de aire y agua | Limpieza y desinfección de bajo nivel |
Clasificación y Esterilización del Instrumental Dental
La Salud Dental en Pacientes Inmunodeprimidos por el Virus del SIDA
La salud dental en pacientes inmunodeprimidos por el virus del SIDA adquiere una importancia especial, ya que este tipo de personas sufren con mayor frecuencia problemas orales que surgen a causa del debilitamiento del sistema inmunitario.
Las principales causas de la inmunosupresión son la infección por el VIH y la leucemia. El VIH se puede trasmitir por vía sexual (la práctica de mayor riesgo es el sexo anal), vía sanguínea (compartiendo objetos personales que contengan sangre como jeringuillas, cuchillas, cepillos de dientes…) o por transmisión madre-hijo.
Las lesiones orales son con mucha frecuencia el primer signo de la infección por VIH, además de orientarnos sobre la evolución de dicha infección. Los profesionales de la salud oral desempeñan un papel fundamental en la detección del VIH, pues son los primeros en observar anomalías en la cavidad oral.
Lesiones orales comunes en pacientes con VIH:
- Xerostomía: Sensación de sequedad bucal debido a una disminución del flujo salival.
- Candidiasis oral: Infección causada por el hongo Cándida.
- Sarcoma de Kaposi: Tumor maligno oral causado por un tipo de virus del herpes.
- Úlceras aftosas: Pequeñas úlceras con un borde rojo y un fondo gris que aparecen en cualquier localización de la cavidad oral.
El paciente inmunocomprometido ha de conocer que cualquier afectación en la cavidad oral supone un mayor riesgo de infección para su organismo, debido al estado en el que se encuentra su sistema inmunológico. Es importante acudir periódicamente al dentista para someterse a controles y poder detectar precozmente la aparición de lesiones orales. Por supuesto, no interrumpir o alterar el tratamiento farmacológico para el VIH, ya que está protegiendo el sistema inmunológico y evitando infecciones oportunistas orales.