Metronidazol en Odontología: Dosis, Indicaciones y Consideraciones Farmacológicas

El metronidazol es un antibiótico ampliamente utilizado en odontología para el tratamiento de diversas infecciones, especialmente aquellas causadas por bacterias anaerobias. Este artículo proporciona una visión detallada sobre su uso, incluyendo dosis, indicaciones y consideraciones farmacológicas importantes.

Farmacología de los Antibióticos

Desde un punto de vista lingüístico, se debería dar preferencia a la expresión «fármacos antiinfecciosos» para designar al grupo terapéutico conocido habitualmente por el término antibióticos. Los fármacos antiinfecciosos incluyen, además de las sustancias con actividad antimicrobiana, los antimicóticos, los virostáticos y los desinfectantes. En adelante se utilizará el término antibiótico como sinónimo de «sustancias con actividad antimicrobiana» y, por consiguiente, el artículo se centrará exclusivamente en este grupo de sustancias.

Relación Triangular: Principio Activo Antimicrobiano - Bacteria - Ser Humano

Los antibióticos ocupan una posición privilegiada entre la multitud de grupos de sustancias farmacológicas. Los representantes de otros grupos de principios activos farmacológicos influyen en alguna estructura o función del organismo humano, mientras que la acción de los antibióticos va dirigida a los microorganismos. Para el antibiótico ideal, el organismo humano constituye únicamente el espacio físico de acción. Toda acción del antibiótico sobre una estructura del macroorganismo constituye un efecto adverso.

Dado que los antibióticos aprobados se hallan más o menos alejados de la condición ideal de actuar exclusivamente sobre los microorganismos, la evaluación de un antibiótico se basa en la siguiente relación triangular: principio activo-macroorganismo-microorganismo.

En realidad, el uso de los antibióticos se enmarca en circunstancias más complejas. No basta con tener en cuenta la sensibilidad del o de los gérmenes implicados en la infección existente y los posibles efectos adversos en el sujeto tratado, sino que también se ha de valorar el beneficio del uso terapéutico (y más aún del uso preventivo) para el individuo en relación con el riesgo de acelerar el desarrollo de resistencias y, por ende, de perjudicar a la comunidad. Por consiguiente se debe contraponer el beneficio del uso en el individuo frente al riesgo de la pérdida de sustancias y grupos de sustancias con una gran actividad antimicrobiana.

Lugares de Acción de los Antibióticos

La inhibición de los microorganismos se consigue fundamentalmente por las diferencias estructurales y funcionales de la célula bacteriana:

• El grupo de los antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas) se aprovecha de la circunstancia de que la célula bacteriana no dispone sólo, como el resto de las células, de una membrana celular, sino que posee también una pared celular.
• Los representantes del grupo de los aminoglucósidos, los macrólidos y las tetraciclinas interfieren en la biosíntesis proteica de las bacterias.
• Los inhibidores de la girasa (inhibidores de la topoisomerasa ~ fluoroquinolonas) y los nitroimidazoles inhiben la replicación del ADN. En el caso de los nitroimidazoles (metronidazol), el depósito de un producto de reacción generado en el medio anaerobio provoca roturas de cadena, lo que explica su efecto selectivo sobre los gérmenes anaerobios.
• Las sulfonamidas compiten con el ácido p-amino-benzoico durante la síntesis del ácido tetrahidrofólico en las bacterias.
• Por último, los polienos y los azoles son principios activos que modifican la permeabilidad de la membrana celular.

Por motivos evidentes, se aspira a conseguir una gran selectividad, aunque esto no asegura forzosamente una buena tolerabilidad, dado que los principios activos pueden tener efectos totalmente independientes de su efecto antimicrobiano. Además del perfil de efectos adversos que puede diferir entre los distintos grupos de sustancias e incluso entre los diferentes principios activos, todos los tratamientos antimicrobianos se asocian a un riesgo de alteración de la flora oral, colónica y vaginal.

Efecto Bacteriostático - Efecto Bactericida

Además de la clasificación en función de su mecanismo de acción, los antibióticos se pueden diferenciar por su acción bactericida o su acción bacteriostática. Esta diferencia es importante para el tratamiento.

Los principios activos con acción bactericida dependiente de la concentración deben administrarse a dosis altas durante un período de tiempo corto, mientras que en el caso de las sustancias bacteriostáticas y las sustancias con acción bactericida dependiente del tiempo es más importante mantener concentraciones antibacterianas eficaces durante un período de tiempo más largo. El tratamiento antibiótico es capaz de reducir la población microbiana, pero para lograr la erradicación de los gérmenes residuales deben intervenir las defensas del organismo.

Parámetros del Efecto Inhibitorio y de la Resistencia

La concentración mínima inhibitoria (CMI) o la concentración mínima bactericida (CMB) son las concentraciones de una sustancia con actividad antimicrobiana que inhiben el crecimiento in vitro de una determinada cepa bacteriana o disminuyen la población de gérmenes vitales. Los gérmenes se califican de resistentes si para su inhibición o destrucción hacen falta concentraciones más altas de un principio activo que las que se alcanzan en el organismo a dosis terapéuticas.

Lamentablemente, la CMI y la CMB no son valores inmutables de la potencia de un antibiótico que una vez establecidos sirven para siempre, dado que la sensibilidad de una especie bacteriana frente a un principio activo antibiótico puede ir disminuyendo. El desarrollo de resistencia se debe, bien a una selección de gérmenes menos sensibles, bien a mutaciones en las bacterias como consecuencia de las cuales se activan funciones o enzimas a través de las que la bacteria se puede sustraer a la acción antibiótica (resistencia secundaria).

Tratamiento Antibiótico en Odontología

El procedimiento ideal para elegir un antibiótico y determinar la dosis adecuada es la identificación del germen o de los gérmenes y la determinación de su sensibilidad frente a los antibióticos disponibles. Por motivos técnicos y de tiempo, este procedimiento se aplica sólo en casos excepcionales en la consulta dental. En su lugar, la elección del antibiótico se orienta habitualmente por datos estadísticos de frecuencia con la que se identifican los gérmenes en una determinada infección y por la sensibilidad de éstos, estudiada recientemente en uno de los institutos microbiológicos regionales.

Antes de exponer situaciones terapéuticas concretas hay que resaltar que la administración de antibióticos no suele ser la medida más importante ni tampoco la única en el tratamiento de las infecciones odontogénicas. En el caso de los abscesos, por ejemplo, el drenaje quirúrgico es el tratamiento de elección y el tratamiento antibiótico sólo cumple una función complementaria.

Infecciones Odontogénicas

En general, las infecciones odontogénicas son infecciones mixtas, es decir, en ellas están implicados varios gérmenes patógenos. Hasta hace algunos años, se recomendaba administrar penicilina V como tratamiento de elección. La aparición de nuevos datos respecto a la situación de las resistencias, sobre todo de gérmenes anaerobios en infecciones odontogénicas, obligó a la comisión de expertos de la Sociedad Paul Ehrlich a revisar esta recomendación: la penicilina V es sustituida por una aminopenicilina combinada con un inhibidor de la β-lactamasa. A diferencia de la penicilina V, el efecto inhibitorio de las aminopenicilinas incluye entre el espectro de gérmenes habitual algunas especies patógenas gramnegativas.

Las aminopenicilinas disponibles incluyen la ampicilina y la amoxicilina. La amoxicilina se absorbe casi totalmente (70-95%) después de la administración oral, mientras que en el caso de la ampicilina la absorción se reduce al 40%. La fracción no reabsorbida de la ampicilina daña la flora intestinal. Por lo tanto, el tratamiento con ampicilina se asocia a menudo a trastornos gastrointestinales. Éste es el motivo por el que se recomienda cambiar a amoxicilina, al menos para el tratamiento oral.

Con las penicilinas se obtienen concentraciones tisulares (también óseas) suficientemente altas. Las aminopencilinas se descomponen y, por consiguiente, se inactivan por acción de la enzima β-lactamasa. Dado que la resistencia frente a la penicilina se basa en gran parte en la inducción de la β-lactamasa bacteriana es útil combinarla con un inhibidor de la misma.

Metronidazol: Mecanismo de Acción y Consideraciones

El metronidazol es un compuesto estable capaz de penetrar en microorganismos. En condiciones anaeróbicas, los radicales nitrosos que actúan sobre el ADN, se forman a partir de metronidazol por la enzima piruvato-ferridoxin-oxidoreductasa, con oxidación de la ferredoxina y la flavodoxina.

Contraindicaciones y Precauciones

• En pacientes con daño hepático grave o hematopoyesis deteriorada.
• En pacientes tratados con metronidazol, se han notificado ataques convulsivos, mioclono y neuropatía periférica.
• Metronidazol se metaboliza principalmente por oxidación hepática. Puede producirse un deterioro sustancial del aclaramiento de metronidazol en presencia de insuficiencia hepática avanzada.
• La diarrea persistente grave que se produce durante el tratamiento o durante las semanas siguientes puede deberse a la colitis pseudomembranosa (en la mayoría de los casos causada por Clostridium difficile).

Interacciones Medicamentosas

• Amiodarona: Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y torsade de pointes con la administración conjunta de metronidazol y amiodarona.
• Busulfán: La administración conjunta con metronidazol puede aumentar significativamente las concentraciones plasmáticas de busulfán.
• Derivados de la cumarina: El tratamiento concomitante con metronidazol puede potenciar el efecto anticoagulante de estos y aumentar el riesgo de hemorragia.
• Ciclosporina: Durante el tratamiento simultáneo con ciclosporina y metronidazol existe el riesgo de aumento de las concentraciones plasmáticas de ciclosporina.
• Disulfiram: La administración simultánea de disulfiram puede causar estados de confusión o incluso reacciones psicóticas.
• Litio: Se debe tener precaución cuando se administre metronidazol simultáneamente con sales de litio, ya que durante el tratamiento con metronidazol se han observado concentraciones plasmáticas de litio elevadas.
• Fenitoína: Metronidazol inhibe el metabolismo de la fenitoína administrada simultáneamente, es decir, se incrementa la concentración plasmática de fenitoína.
• Tacrolimus: La administración conjunta con metronidazol puede aumentar las concentraciones sanguíneas de tacrolimus.

Uso en el Embarazo y Lactancia

No se ha demostrado la seguridad del uso de metronidazol durante el embarazo adecuadamente. El uso de metronidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. Metronidazol se excreta en la leche materna en concentraciones similares a las observadas en plasma. No debe utilizarse durante la lactancia.

Efectos sobre la Capacidad de Conducir

Se debe advertir a los pacientes de la posibilidad de somnolencia, mareos, desorientación, alucinaciones, convulsiones o trastornos visuales transitorios.

Infección Bucodental: Tratamiento y Consideraciones

La mayoría de las infecciones orofaciales son de origen odontogénico, originándose en las estructuras que forman el diente y el periodonto. En general, son problemas locales autolimitados, aunque ocasionalmente pueden traspasar por contigüidad los espacios profundos de cabeza y cuello, causar osteomielitis, y provocar complicaciones sistémicas.

Las infecciones odontógenas generalmente son de origen polimicrobiano a partir de la flora habitual de la cavidad oral y en general solo precisan tratamiento local (antisepsia, drenaje, desbridamiento) combinado con una adecuada analgesia. La antibioterapia debe reservarse para cuando existen signos de propagación de la infección, siendo de elección la amoxicilina.

Siempre se debe recomendar una buena higiene bucal, base de la prevención. Las infecciones que requieran tratamiento antibiótico deben ser revaloradas a las 48-72 horas ya que la progresión de la infección en el niño puede ser muy rápida.

Microorganismos Causantes

Las infecciones bucodentales pueden ser causadas por diversos microorganismos, dependiendo de la entidad específica:

Tratamiento Antimicrobiano Empírico

En casos de infecciones odontogénicas que requieren tratamiento antibiótico, las siguientes son las recomendaciones:

Es fundamental revalorar las infecciones a las 48-72 horas. En caso de mala respuesta al tratamiento, considerar asociar metronidazol o cambiar a amoxicilina-clavulánico.

Consideraciones Adicionales

• Duración del tratamiento: Para infecciones leves, 3-5 días. Para infecciones graves, antibioterapia IV 1-2 días y completar VO hasta 5-7 días. Para infecciones profundas graves, antibioterapia IV 3-5 días y completar VO hasta 10-14 días.
• Enfermedad periodontal: Amoxicilina + metronidazol o cotrimoxazol en caso de afectación sistémica.
• Higiene bucal: Fundamental para la prevención y tratamiento de infecciones bucodentales.

Este artículo proporciona información esencial para el uso adecuado del metronidazol en odontología, incluyendo dosis, indicaciones y consideraciones farmacológicas importantes. Siempre es recomendable consultar con un profesional de la salud para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

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