Opciones de Tratamiento de Ortodoncia para la Mordida Abierta

Al igual que otras maloclusiones dentales, la mordida abierta tiene repercusiones tanto funcionales como estéticas. La mordida abierta es un tipo de maloclusión dental que se caracteriza por la imposibilidad de cerrar completamente la boca. En este artículo, indagaremos sobre dichas consecuencias y las opciones de tratamiento disponibles.

Lo más habitual es que esta falta de contacto se produzca en la parte anterior de la boca (delantera). Concretamente, suelen ser los caninos, incisivos centrales e incisivos laterales (superiores e inferiores) los que no contactan entre ellos.

Los tipos de mordida abierta se clasifican según la ubicación del problema y la forma en que afecta la alineación de los dientes. Los principales tipos de mordida abierta son:

• Mordida abierta anterior: Es el caso más frecuente. Ocurre cuando los dientes superiores e inferiores no se tocan en la parte frontal de la boca al cerrar la mandíbula.
• Mordida abierta posterior: Cuando el paciente cierra la boca, son los dientes posteriores los que no contactan. Este tipo es menos frecuente y puede ocasionar problemas con la masticación y el desgaste dental.
• Mordida abierta funcional: Este tipo se produce cuando la falta de contacto entre los dientes superiores e inferiores está relacionada con hábitos orales como el uso prolongado del chupete o la succión del dedo en la infancia. Puede corregirse mediante tratamiento ortodóntico.
• Mordida abierta estructural: En la mordida abierta estructural, la falta de contacto entre los dientes se debe a un desarrollo anómalo de la mandíbula o los dientes, como ocurre en casos de displasia mandibular. Es más compleja de tratar y puede requerir cirugía ortognática en casos graves.

Cada tipo de mordida abierta puede tener causas distintas y su tratamiento varía según la severidad del problema y la edad del paciente. Un dentista especializado puede determinar el tipo exacto y el tratamiento más adecuado.

Las causas de la mordida abierta son diversas:

• Herencia genética: esta es otra de las causas de mordida abierta. La forma y el crecimiento de los huesos maxilares puede estar condicionada por la herencia familiar.
• Trastornos en la articulación temporomandibular (ATM): las personas que padecen dolor en la ATM tienden a realizar determinados gestos y movimientos que alteran la alineación de los dientes.
• Hábito continuado de chuparse el dedo o morder objetos: este hábito trastorna la alineación de los dientes, especialmente si se da durante la etapa de desarrollo de los mismos.
• Empujar los dientes con la lengua: las posturas incorrectas de la lengua al hablar o al tragar pueden causar que las arcadas dentarias se separen.
• Problemas esqueléticos: tiene causas genéticas, y se da cuando los huesos de la mandíbula se desarrollan de manera incorrecta

Durante el cambio de los dientes de leche a los dientes permanentes, algunos niños desarrollan mordida abierta, pero es importante tener en cuenta que los dientes no coincidirán completamente hasta que el cambio se haya completado y hayan salido todos los dientes permanentes.

Aunque al principio pueda parecer solo un problema estético, la mordida abierta puede afectar seriamente la calidad de vida si no se corrige. Entre las consecuencias de no tratar la mordida abierta, encontramos:

• Desgaste dental prematuro: fruto de la mala oclusión algunos dientes reciben unas cargas excesivas, para las que no están preparados.
• Cambios en el habla: en niños, la mordida abierta genera alteraciones en el lenguaje y en la pronunciación.
• Alteraciones en la respiración: cuando los huesos maxilares no se desarrollan de manera adecuada es posible que la persona no pueda obtener todo el oxígeno que necesita por la nariz. Como consecuencia, tiende a respirar por la boca, lo que agrava la mordida abierta.
• Trastornos de la articulación temporomandibular: los casos más severos de mordida abierta también pueden afectar negativamente a la ATM.
• Apariencia: Los pacientes con mordida abierta frecuentemente refieren problemas de autoestima, ya que existe un espacio (a veces muy notorio) entre sus dientes y la boca suele permanecer abierta, pues los labios no alcanzan a cubrir la totalidad de los dientes.
• Habla: La mordida abierta puede causar distintos problemas de elocución, además de escupir involuntariamente al hablar.
• Alimentación: La mordida abierta impide morder y masticar los alimentos correctamente, lo que a la larga puede causar trastornos digestivos.
• Desgaste dental: Dado que los dientes posteriores son los únicos que entran en contacto, se desgastan más rápidamente de lo normal, causando incomodidad y hasta fracturas dentales.

El tratamiento de la mordida abierta dependerá de varios factores: la edad del paciente, el origen del problema (óseo o dental) y la gravedad del caso. En general, podemos decir que cuanto más pequeño sea un niño más sencillo, rápido y económico será el tratamiento para corregir la mordida abierta. Veamos las diferentes opciones de tratamiento:

Opciones de Tratamiento para la Mordida Abierta

1. Ortodoncia Interceptiva

En estos pacientes, podemos pautar tratamientos de ortodoncia interceptiva, basados en una serie de aparatos que guían el crecimiento óseo y ayudan a llevar los dientes superiores e inferiores a la posición correcta. Adicionalmente, durante la infancia resulta necesario actuar contra los posibles hábitos que causan la mordida abierta. Por ejemplo, la succión del dedo pulgar, el uso del chupete o la colocación inadecuada de la lengua. Actuar a tiempo en la infancia evita tratamientos más complejos en el futuro.

Ortodoncia interceptiva en niños.

2. Ortodoncia en Adultos

Al contrario que los niños, los adultos ya no pueden optar a una ortodoncia interceptiva. En la edad adulta, la corrección de la mordida abierta pasará, en la mayoría de los casos, por un tratamiento de ortodoncia.

3. Técnica MARPE

Por un lado, la técnica MARPE (Mini-Implant Assisted Rapid Palatal Expansion) está diseñada para ensanchar el maxilar superior.

Técnica MARPE.

4. Cirugía Ortognática

En el caso de estar ante una mordida abierta severa, es posible que sea necesario acompañar la ortodoncia de una cirugía ortognática. A la fecha, la única solución efectiva para corregir la mordida abierta en adultos es la cirugía ortognática acompañada de un tratamiento de ortodoncia. Así, la cirugía ortognática que se realizará siempre será bimaxilar, para posicionar correctamente ambas arcadas, la de la mandíbula y el maxilar, habitualmente realizando movimientos de rotación y traslación.

Cirugía Ortognática.

5. Microtornillos

Para intruir los molares superiores y distalar ligeramente la arcada inferior, para mejorar el engranaje de la boca, se utilizan 4 microtornillos colocados detrás de cada muela (2 arriba y 2 abajo). Este tipo de tratamientos de ortodoncia pertenece a un grupo de tratamientos que utilizan el anclaje distal con microtornillos para mover los dientes hacia donde nos convenga más.

Microtornillos.

En Pérez Saavedra, valoramos cada caso de forma personalizada para diseñar el tratamiento más efectivo. El tiempo de tratamiento depende de la severidad de la alteración, la edad del paciente y el plan terapéutico elegido. Eso sí, más allá de la duración, lo importante es seguir bien las indicaciones del ortodoncista y no abandonar el tratamiento antes de tiempo.

Es muy importante hacer un estudio de ortodoncia minucioso para entender el origen de la mordida abierta antes de iniciar cualquier tratamiento. Normalmente existe una afectación esquelética (el hueso está deforme) que hay que corregir.

Tratamiento con Extracción de Primeros Molares Permanentes

La extracción de primeros molares permanentes es una alternativa viable para el tratamiento de discrepancias leves o moderadas de las estructuras maxilares en pacientes con mordida abierta; el objetivo terapéutico es corregir la maloclusión al tiempo que se intenta disimular el problema esquelético.

Se presenta caso clínico de una paciente tratada con extracciones de primeros molares permanentes, para corrección de mordida abierta esquelética moderada, logrando rotación mandibular, una oclusión funcional y resultados estéticos favorables.

El objetivo de este artículo es demostrar que después de una adecuada selección del caso, por medio de un buen diagnóstico, las extracciones de primeros molares resultan una buena alternativa de tratamiento en el caso de mordidas abiertas de origen esqueletal.

Canut define la mordida abierta como la falta de contacto evidente entre los dientes superiores e inferiores; de origen dental o esqueletal, esta última, por su etiología multifactorial y sus consecuencias, es un gran reto para el ortodoncista, ya que a pesar de que se han realizado extensas investigaciones sobre esta alteración, existe temor ante la identificación de la etiología y selección adecuada del tratamiento que proporcione resultados funcionales estéticos estables.

Actualmente el ortodoncista tiene una serie de opciones de tratamientos y/o mecánicas que le permitirán tratar esta alteración: aparatos extra orales, bite block, aparatos de anclaje intraoral, mini-implantes, cirugía ortognática y extracciones de premolares o primeros molares.

Los tratamientos de ortodoncia, donde se han planteado extracciones de primeros molares permanentes, han hecho pensar que son de difícil manejo, con prolongación de tiempo de tratamiento y pronóstico reservado, que puede afectar el resultado final.

Sin embargo, existen varios reportes de casos tratados con extracción de primeros molares en pacientes con mordidas abiertas anteriores: Arvystas, en 1977, reportó uno de los primeros casos, seguido de Vaden en 1988, y Aras en el 2002, entre otros, bajo el principio de que la eliminación de los puntos de contactos más posteriores (posible flucrum) y la mesialización del segmento posterior, provocará una rotación anterior mandibular, y con esto el cierre de la mordida anterior; sin embargo, para que esta alternativa de tratamiento sea exitosa, con resultados estables funcionales, es necesaria una adecuada selección del caso.

Manejo Estético de la Mordida Abierta Anterior con Ortodoncia

El objetivo de este artículo es presentar un enfoque terapéutico desde el punto de vista de la estética facial del paciente, para el tratamiento de la mordida abierta anterior con ortodoncia.

La mordida abierta anterior es una maloclusión intermaxilar en la que uno o varios incisivos superiores no cubren verticalmente a los incisivos inferiores en su cara vestibular cuando los dientes están en oclusión céntrica, habiendo erupcionado completamente y en ausencia de desgaste dental.

Esto se traduce en una ausencia de contacto entre los dientes anteriores superiores e inferiores en el plano frontal lo que resulta en un espacio visible entre las arcadas dentales y, por lo tanto, una ausencia de sobremordida.

Si en una oclusión ideal lo normal es tener 1/3 de sobremordida (2-3mm), también podríamos definir la mordida abierta anterior como una maloclusión donde los incisivos superiores cubren menos de 1/3 a los incisivos inferiores. Cuando los bordes incisales de los dientes superiores e inferiores se tocan directamente, hablamos de oclusión borde a borde.

Para el diagnóstico, en primer lugar, debemos determinar la etiología de la maloclusión y establecer si su origen es dental o esquelético, además de evaluar si existe un componente funcional. Si es de causa esquelética, suele implicar un alto grado de severidad junto con afectación facial, siendo la cirugía ortognática el tratamiento de elección.

No obstante, aún siendo de origen esquelético, en determinadas ocasiones es posible abordar el problema mediante una compensación dental a través de la ortodoncia. Tanto si el origen es dental como esquelético, ambos tipos pueden verse influenciados por un componente funcional o por hábitos, como la posición y el uso de la lengua. En estos casos lo recomendado será trabajar conjuntamente con un logopeda.

Una de las claves para el tratamiento de la mordida abierta anterior es la expansión. Siempre que sea posible realizar una expansión, será favorable para aumentar el espacio disponible para la lengua, la principal causante de las mordidas abiertas. Intentaremos, en la medida de lo posible, evitar extracciones, realizándolas solo en casos estrictamente necesarios, ya que estas podrían disminuir la anchura y profundidad de la arcada, limitando el espacio para la lengua y favoreciendo la recidiva.

Buscaremos realizar una extrusión relativa mediante retroinclinación de los incisivos, en aquellos pacientes que les sea favorable, ya que los incisivos frecuentemente en mordidas abierta se encuentran proinclinados. Si el paciente presenta diastemas será un tratamiento más sencillo, ya que simplemente los cerraremos hacia atrás, en caso contrario, tendremos que realizar reducción interproximal (ipr) o lo que es lo mismo, stripping.

En lo relativo a las muelas del juicio, clásicamente se ha propuesto su extracción antes de comenzar el tratamiento para disminuir el fulcro posterior, especialmente en patrones hiperdivergentes. Sin embargo, en algunos casos, podemos retrasar o hasta evitar la extracción para utilizarlas como anclaje, favoreciendo así la expansión e incluso la intrusión de los dientes posteriores.

Por último y, probablemente el más importante, para cerrar la mordida abierta a nivel vertical fundamentalmente tenemos dos opciones: extruir los incisivos o intruir los molares (o una combinación de ambos).

Objetivos estéticos en el tratamiento de la mordida abierta anterior

Para determinar cuál es la mejor opción, entre extruir los incisivos o intruir los molares, es crucial considerar la valoración del área de exposición dental y el biotipo facial del paciente.

A la hora de analizar la cantidad de exposición dental, examinaremos la cantidad de diente y encía que muestra el paciente en reposo, en sonrisa social y en sonrisa de júbilo. Además, y quizá más importante, evaluaremos al paciente durante una conversación habitual.

Aunque la percepción de una sonrisa atractiva puede variar según las preferencias individuales y culturales, la cantidad de encía que se debe mostrar varía según los criterios estéticos y de la edad, pero generalmente se considera ideal mostrar de 1 a 2 mm de encía al sonreír. En mujeres una exposición de 2-3 mm de encía al sonreír se considera como estéticamente aceptable.

Mostrar más de esta cantidad puede ser percibido como una sonrisa gingival, lo cual puede ser estéticamente no deseado por la mayoría de los pacientes. Recordemos que, con la edad, la línea de la sonrisa va bajando y este decaimiento progresivo de la posición labial se considera como signo de envejecimiento.

En un paciente con una exposición normal de incisivos o con sonrisa gingival no podremos extruir los dientes anterosuperiores porque a nivel estético empeoraría, por lo que tendremos que extruir los incisivos inferiores y/o valorar la intrusión de molares.

Del mismo modo, analizaremos el biotipo facial del paciente. Si el paciente es braquifacial, no deberíamos intruir los molares, ya que esto disminuiría el tercio inferior y empeoraría estéticamente. En cambio, si el paciente es dolicofacial, frecuente en mordidas abiertas, la intrusión molar favorecería estéticamente al disminuir el tercio inferior.

Por lo tanto, nuestros objetivos serán dos: en primer lugar, si el paciente muestra menos de 1-2 mm de encía, extruiremos los incisivos superiores; y en segundo lugar, si el paciente es dolicofacial, intruiremos los molares.

Conclusión

Lo más recomendable es tratar la mordida abierta cuanto antes, para que la maloclusión sea más sencilla y rápida de solucionar.

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