Anatomía y Relevancia Clínica del Nervio Dentario Inferior

Gran parte de las intervenciones en la cavidad oral provocan dolor por ser zonas ricas en terminaciones nerviosas libres y éstas transmiten dicho estímulo nociceptivo a las estructuras del Sistema Nervioso Central. Por este motivo, es necesaria la utilización de técnicas correctas de anestesia local y regional que consigan minimizar los impulsos dolorosos, permitiendo así realizar tratamientos indoloros y mermar el temor y la inquietud del paciente.

El nervio dentario inferior es una de las ramas terminales que emite la tercera rama del nervio trigémino. La lesión del nervio dentario inferior tiene una prevalencia que oscila entre el 0,53 a 8,4%. Este artículo analiza los aspectos más relevantes concernientes a la anatomía del nervio dentario inferior y sus principales implicaciones clínicas.

Nervio Trigémino y sus Ramas

Introducción a la Anatomía de la Cabeza

La cabeza se singulariza del resto del cuerpo desde todos los puntos de vista. No está destinada únicamente al soporte y la locomoción, como los miembros del tronco, sino que contiene el Sistema Nervioso Central y los principales órganos de los sentidos, así como el aparato estomatognático.

Embriología

Desde el punto de vista embriológico, el proceso de formación y desarrollo de la cabeza es uno de los más complicados en comparación con otras estructuras, puesto que, se involucran diversos elementos y presenta huesos de origen membranoso, endocondral y mixto. La cabeza incluye dos partes anatómicas, embriológica y funcionalmente bien diferenciadas: la cara -o esplacnocráneo- y la cavidad craneana -o neurocráneo-. Estas dos partes están delimitadas por el ángulo craneofacial del hueso Esfenoides.

El neurocráneo es el esqueleto que rodea las vesículas encefálicas, deriva principalmente de los somitos y del mesénquima encefálico, y a su vez se divide en dos partes:

• Desmocráneo: formado por los huesos de la bóveda del cráneo; son huesos planos y de osificación desmal o membranosa.
• Condrocráneo: formado por los huesos de la base del cráneo, que se continúan con las vértebras y son de osificación endocondral.

El esplacnocráneo o cara propiamente dicha, se origina de los primeros arcos faríngeos o braquiales. Los arcos faríngeos son unas formaciones situadas entre la cabeza y el tórax, delimitadas exteriormente por ectodermo e interiormente por endodermo. Entre estas dos capas está comprendido el mesodermo y un arco aórtico.

Del mesodermo de cada arco faríngeo se diferencian cartílago y músculo, y después, para inervar estas estructuras, penetra en cada arco una rama nerviosa. En total hay cinco arcos faríngeos; el primer arco faríngeo se denomina arco mandibular porque va a dar lugar a la mandíbula. El mesénquima del centro del arco se condrifica dando lugar al cartílago de Meckel que finalmente acabará atrofiándose. Éste ampliará su función de soporte para que el mesénquima que lo envuelve inicie su osificación; la osificación mandibular será mayoritariamente membranosa o desmal.

En el arco mandibular se forman unas prominencias en la parte posterior de su borde superior, es la apófisis maxilar que anteriormente sin llegar a unirse con su homóloga contra lateral, ya que entre ambas se interpone la apófisis frontal. En el centro de la apófisis maxilar el mesénquima, se osifica y da lugar al maxilar superior. La abertura que queda entre la apófisis frontal y las apófisis maxilares, por un lado y el arco mandibular, por otro, es el estomodeo y representa la futura boca.

La musculatura masticatoria también se forma a partir del primer arco faríngeo (músculo temporal, músculo pterigoideo lateral y músculo pterigoideo medial). El primer arco faríngeo es inervado por el nervio Trigémino (V par craneal), una rama de este nervio, la mandibular, se encarga de inervar la musculatura masticatoria y el músculo martillo.

Osificación

Respecto a la osificación hay que volver a diferenciar el neurocráneo o cráneo del viscerocráneo o esqueleto facial. El límite de ambas regiones se sitúa en la raíz nasal, el borde superior de las órbitas y el meato auditivo externo.

El neurocráneo está constituido por ocho huesos, sin considerar ciertas piezas óseas inconstantes, llamadas huesos vormianos. Estos son: el hueso Frontal, el Etmoides, el Esfenoides, el Occipital, los dos huesos Temporales y los dos Parietales. Los cuatro primeros son impares y medios; los cuatro últimos son pares y se sitúan simétricamente en las partes laterales del cráneo; los huesos que forman el viscerocráneo son: los dos huesos maxilares, los dos palatinos, los dos malares, los dos nasales, los dos lagrimales, los dos cornetes inferiores, el vómer y la mandíbula.

Osificación del Maxilar

El maxilar superior se desarrolla por completo tras el nacimiento por osificación intramembranosa. Debido a que no se produce sustitución de cartílago, el crecimiento se produce de dos formas:

• Por aposición de hueso a nivel de las suturas que conectan el maxilar con el cráneo y su base
• Por remodelación superficial

El patrón de crecimiento de la cara implica un crecimiento hacia fuera desde la parte inferior del cráneo. Las suturas que fijan posterosuperiormente el maxilar superior están situadas de forma idónea para permitir su recolocación en dirección antero-inferior. Al producirse este desplazamiento, el espacio que queda entre las suturas se va rellenando por proliferación ósea. De esta manera las suturas van conservando su anchura y los diferentes procesos maxilares se van alargando; se produce aposición ósea en ambos lados de las suturas, de modo que los huesos a los que se une el maxilar también van aumentando de tamaño.

Es muy importante destacar que las superficies frontales del maxilar van remodelándose al tiempo que se da crecimiento en sentido anteroinferior y se va eliminando hueso de gran parte de su superficie anterior.

Osificación de la Mandíbula

La mandíbula está formada por una gruesa capa de tejido compacto y de tejido esponjoso. El conducto mandibular lo atraviesa de lado a lado. Este conducto comienza en la cara medial de la rama mandibular y se dirige inferior y anteriormente, describiendo una curva cóncava anterior y superior. Puede ser un conducto de paredes bien delimitadas o un simple trayecto a través de las mallas de tejido esponjoso.

Independientemente de su disposición, el conducto mandibular no se divide siempre anteriormente en un conducto mentoniano y un conducto incisivo: si el nervio mentoniano sale, por el agujero mentoniano, el nervio incisivo continúa su camino hacia delante, no en un conducto de paredes definidas sino a través de las células del tejido esponjoso.

En el feto y en el niño pequeño, la mandíbula está recorrida por otro conducto llamado conducto de Serres, subyacente al anterior. El conducto de Serres contiene únicamente vasos.

Anatomía del Nervio Mandibular

Cuando hablamos de los nervios mandibulares, nos referimos principalmente al nervio mandibular, que es una de las tres ramas principales del nervio trigémino o par craneal V. El nervio mandibular es, básicamente, una especie de «red de comunicación» que conecta la mandíbula con el cerebro.

El nervio mandibular es una rama mixta, lo que significa que tiene tanto fibras sensoriales como motoras.

Ramas del Nervio Mandibular

• Ramas motoras: Estas fibras son las que permiten el movimiento de los músculos relacionados con la masticación.
• Ramas sensoriales: Estas son responsables de transmitir la sensibilidad desde la mandíbula hacia el cerebro.
• Ramas adicionales: El nervio mandibular también tiene conexiones con otras estructuras importantes, como las glándulas salivales.

Recorrido del Nervio Dentario Inferior

El nervio dentario inferior (NDI) normalmente desciende medial al músculo pterigoideo lateral (MPL) y entra en el conducto dentario inferior a través del agujero dentario inferior. Dentro del conducto, el NDI se divide en las ramas terminales incisiva y mentoniana.

La descripción convencional de la mandíbula incluye, en la cara interna de la rama, el foramen mandibular, el cual está medialmente limitado por la língula. Por este orificio, de 6-8 mm de diámetro, penetran los vasos y nervios alveolares inferiores. A partir de él, el conducto mandibular se dirige oblicuamente en el espesor del hueso en dirección caudal y ventral, e incurvándose sigue paralelamente a un 1 cm, aproximadamente, de la base de la mandíbula hasta acercarse al foramen mentoniano y aquí se divide en dos ramas: una que sale al exterior por el mismo foramen y otra que continua hacia la línea media por el conducto incisivo.

El conducto mandibular, de 2-3 mm de diámetro, guarda el mismo tamaño en casi todo su trayecto. La altura del canal, respecto al borde mandibular, está descrito que varía con la edad:

• El canal se sitúa cerca del borde inferior en mandíbulas en neonatos.
• En la edad de trece años y en la adolescencia, el canal mandibular se sitúa más cerca del contacto con las piezas dentarias.
• A medida que van pasando los años se va situando cerca del borde superior de la rama inferior de la mandíbula en caso de reabsorción ósea.

A pesar de esta descripción anatómica clásica, los nuevos métodos de diagnóstico por la imagen revelan una gran variabilidad en el grosor y en la situación del canal respecto a la cortical, incluso evidenciando algunos casos en los que se presenta un canal bífido.

Implicaciones Clínicas y Lesiones del Nervio Dentario Inferior

El nervio dentario inferior puede lesionarse en procedimientos odontológicos como la colocación de implantes dentales, extracciones de terceros molares, piezas dentarias el sector postero inferior, dientes retenidos, tratamientos endodónticos, cirugías perirradiculares, ortognáticas, distracciones osteogénicas y trauma mandibular.

La mayor parte de las intervenciones en la cavidad oral provocan dolor por tratarse de territorios muy ricos en terminaciones nerviosas libres, por ello se hace necesaria la correcta y óptima utilización de técnicas anestésicas loco-regionales a fin de bloquear la transmisión de los impulsos dolorosos y realizar tratamientos indoloros consiguiendo, así, disminuir el temor y la ansiedad del paciente.

Dada la mayor densidad del hueso cortical mandibular y las características anatómicas del nervio dentario inferior en su paso a través del canal mandibular, el uso de anestesia infiltrativa -mucho más cómoda para clínico y paciente- para realizar tratamientos dentales en el sector posterior de la mandíbula, plantea dificultades, no siendo siempre posible. Así, en el tratamiento del sector posterior mandibular que requiera de acción y efecto anestésico, el bloqueo del nervio alveolar Inferior -anestesia de tipo troncular- se hace indispensable.

El bloqueo anestésico convencional está basado en la correcta localización de la língula y del foramen mandibular. De hecho, el agujero mandibular se presenta como la principal referencia para depositar la solución anestésica. Sin embargo, su variabilidad individual es considerada como la causa principal de fracaso en bloqueos anestésicos de tipo troncular.

Dolor de Nervios Mandibulares y Problemas Asociados

Aunque su anatomía y funciones son impresionantes, los nervios mandibulares no están exentos de problemas.

• Neuralgia del trigémino: Esta es una de las afecciones más dolorosas relacionadas con los nervios de la mandíbula. Ocurre cuando el nervio trigémino, incluida su rama mandibular, se ve afectado por una compresión o irritación.
• Dolor neuropático: Cuando hay daño o irritación directa en las fibras nerviosas, puede surgir un dolor persistente y difícil de tratar.
• Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM): Aunque el dolor en la ATM no siempre está relacionado directamente con los nervios, puede influir en su funcionamiento.
• Lesiones nerviosas tras procedimientos dentales.

Canal Mandibular Accesorio

Generalmente este canal se presenta de manera única, sin embargo, la presencia de un segundo canal o tercer canal mandibular de tipo accesorio ha sido reportado en la literatura

La presencia y formación de un canal mandibular accesorio se explica durante el desarrollo embrionario, alrededor de la 7 semana de desarrollo, el nervio alveolar inferior se presenta como tres ramos nerviosos separados, los que se dirigen a inervar los 3 grupos de dientes mandibulares. Primero aparece un ramo para las piezas anteroinferiores, seguido por uno para los molares temporales y finalmente uno para los molares permanentes; estos ramos nerviosos se van fusionando durante el crecimiento prenatal mandibular formando un nervio alveolar inferior único, el cual es rodeado por tejido óseo membranoso conformando el canal mandibular, sin embargo, al ocurrir una fusión incompleta de alguno de estos ramos nerviosos, el tejido se osificará alrededor de él dando origen a un canal mandibular accesorio.

La prevalencia en que se presenta el canal mandibular accesorio se ha descrito de manera variada. Grover & Lorton (18) lo han reportado en un 0,08%, Sanchís y cols. (8) en un 0,35%, Zografos y cols. (19) en un 0,4%, Nortjé y cols. (20) en un 0,9%, Langlais y cols. (21) en un 0,95% y Durst & Snow (22) en un 8,3% de los casos, todos ellos a través de radiografías panorámicas. Naitoh y cols. (15) lo reportó en el 7% mediante el análisis de imágenes tomográficas computarizadas.

La presencia de un canal mandibular accesorio puede afectar de manera decisiva la selección de un sitio a ser tratado con implantes (15), debido al riesgo de lesión del paquete neurovascular alveolar inferior, causando discapacidad sensorial postoperatoria. Por tanto, el conocimiento de la existencia, posición, curso de un canal mandibular accesorio y el grosor de sus corticales es imprescindible para realizar un correcto diagnóstico y evaluación de la zona mandibular (23), permitiendo la adecuada selección y ubicación de los implantes dentales, a fin de prevenir las complicaciones postquirúrgicas.

Un estudio analizó 294 mandíbulas secas de individuos adultos brasileños, con registro de sexo y edad, obtenidas mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia a partir de la colección de la Universidad Federal de São Paulo. Encontró que la prevalencia del canal mandibular accesorio fue de 1,7% (5/294), en todos los casos se encontró de manera unilateral. De acuerdo a las características morfológicas, en los 5 casos que fue encontrado un canal mandibular accesorio, este siguió un trayecto descendente hacia anterior, describiendo una curva de concavidad superior. Todos ellos se extendieron paralelos al canal mandibular principal, proyectándose anteriormente hacia el foramen mentoniano, con una corticalización parcial.

En relación al trayecto descrito por los canales mandibulares accesorios identificados en nuestra muestra, todos ellos se extendieron paralelos al canal mandibular principal, proyectándose anteriormente hacia el foramen mental, con una corticalización parcial. Ninguno de ellos presentó duplicación manteniéndose un patrón unitario hasta el final de su recorrido.

La presencia de variaciones anatómicas del canal mandibular ya sea en número como distribución, toma especial importancia al momento de planificar intervenciones quirúrgicas del área, por el riesgo que significan las complicaciones nerviosas asociadas al daño del nervio alveolar inferior, siendo una de las complicaciones más graves en la cirugía de implantes mandibulares, la que suele tener un difícil manejo.

tags: #nervio #dental #inferior