Nervios y Muelas del Juicio: Riesgos y Soluciones

Cuando una muela del juicio está tocando un nervio puede ser motivo de preocupación. Como dentista, he visto a muchos pacientes angustiados por el dolor de nervio en la muela del juicio o por sensaciones extrañas en la mandíbula. En este artículo te hablaré en primera persona, desde mi experiencia profesional, para ayudarte a comprender si tu muela cordal está afectando el nervio, cómo identificar los síntomas, qué opciones de tratamiento existen y cuándo debes acudir al especialista.

Después del tratamiento de ortodoncia es habitual que el ortodoncista recomiende la extracción de las muelas del juicio especialmente las inferiores. Sin embargo en muchas ocasiones el cirujano maxilofacial advierte que puede haber problemas si se extrae ya que está muy cerca del “nervio mandibular”. Después de solicitar una tomogragrafia ( TAC) que confirma su sospecha, va a desaconsejar su extracción. Sin embargo según como estén situadas estos terceros molares es posible que con el tiempo aparezcan problemas (bien porque se apiñan los dientes inferiores, o que alteren la encía o el diente adyacente generando dolor o inflamación).

Los cordales, más conocidos como muelas del juicio, son el tercer molar. Estas cuatro muelas suelen salir entre los 16 y los 25 años, aunque en ocasiones solo lo aparecen parcialmente o no lo hacen en absoluto, al estar cubiertas por encía o hueso que no les permiten salir. Por otra parte, es aconsejable realizar una extracción cuando los cordales puedan dañar otros dientes.

En nuestro protocolo clínico un cordal se extrae cuando provoca dolor, está retenido o impactado, lesiona otros dientes o tejidos blandos o se requiere para que tratamientos como el de ortodoncia o el periodontal sean satisfactorios.

¿Qué nervios están relacionados con las muelas del juicio?

Las muelas del juicio (terceros molares o cordales) inferiores a veces se encuentran muy cerca del nervio dentario inferior (nervio alveolar inferior), el nervio principal que da sensibilidad al labio inferior, el mentón y los dientes inferiores. Este nervio recorre el interior de la mandíbula, pasando justo por debajo de las raíces de las muelas inferiores. Existen dos nervios que pueden ser dañados durante una extracción de la muela del juicio, el nervio lingual que da la sensibilidad a media lengua y el nervio dentario inferior que inerva a medio labio inferior.

Hay que aclarar que “tocar el nervio” no siempre significa daño. A veces, en una radiografía se observa que la raíz de la muela está muy cerca del conducto del nervio, pero el nervio puede no estar comprimido ni presentar síntomas. Sin embargo, la cercanía extrema incrementa el riesgo en caso de manipulación o infección. Los dentistas valoramos esta relación mediante radiografías, típicamente una ortopantomografía (radiografía panorámica) donde podemos apreciar la posición del cordal respecto al canal del nervio dentario inferior. Si sospechamos una relación íntima, a veces recomendamos una tomografía 3D (TAC) para evaluar con mayor precisión la situación.

Ejemplo clínico: Recuerdo el caso de un paciente joven cuyo cordal inferior derecho estaba horizontalmente impactado. En la radiografía se veía la raíz prácticamente abrazando el canal del nervio. El paciente no presentaba síntomas de entumecimiento, pero sí dolor recurrente e inflamación de la encía alrededor de la muela. Ante la imagen, decidí hacer un TAC. Como sospechaba, la raíz estaba en contacto con el nervio dentario inferior. Le expliqué al paciente que, por la posición de su muela del juicio tocando el nervio, debíamos ser muy cuidadosos al planificar la extracción para evitar daño neurológico.

¿Cómo saber si mi muela del juicio está afectando un nervio?

¿Cómo puedes identificar si tu muela del juicio está afectando el nervio? Los síntomas pueden variar desde dolor intenso hasta alteraciones de la sensibilidad:

• Dolor local en la zona posterior de la mandíbula: Es el síntoma más común de las muelas del juicio retenidas o infectadas. Puede ser un dolor sordo o punzante, que se irradia hacia el oído o la mandíbula.
• Dolor de “nervio” o sensación eléctrica: Algunos pacientes describen un dolor distinto, más agudo o tipo eléctrico en la zona de la mandíbula inferior. Puede presentarse como una descarga breve al mover la mandíbula o al tocar cierta zona.
• Parestesia o entumecimiento: Este es el síntoma clave de afectación nerviosa. La parestesia se manifiesta como hormigueo, adormecimiento o pérdida de sensibilidad en las áreas inervadas por el nervio dentario inferior. Por ejemplo, notarás el labio inferior, el mentón o los dientes inferiores adormecidos en el lado donde está la muela del juicio. A veces los pacientes lo describen como una sensación de anestesia prolongada (como cuando sales del dentista) en media boca. Un nervio lesionado o comprimido puede manifestarse con esas sensaciones anormales en mentón, labio inferior, dientes inferiores o la mandíbula afectada.

Dolor normal vs. El dolor dental/inflamatorio suele ser palpitante o constante, localizado alrededor de la muela y puede empeorar al masticar o abrir la boca. Este dolor puede irradiarse pero no provoca entumecimiento. El dolor neuropático o afectación del nervio a menudo se presenta como hormigueos, pinchazos eléctricos o entumecimiento más que como dolor constante. Si sientes que “se te duerme” el labio o la barbilla, ese es un signo bastante característico de que el nervio dentario inferior está involucrado. Puede haber una combinación de ambas cosas: por ejemplo, dolor de la muela + un leve hormigueo en el labio.

En la práctica, cuando un paciente me dice que siente “como si tuviera la barbilla dormida” o que se pellizca el labio y no lo nota bien, inmediatamente pienso en una posible afectación del nervio alveolar.

¿Qué debo hacer si creo que mi muela del juicio está afectando un nervio?

Lo primero, te diría: mantén la calma y busca una evaluación profesional. Que una muela del juicio esté cerca del nervio no siempre significa que vaya a causar un problema grave.

• Acudir al dentista lo antes posible: Ante cualquier señal de parestesia (adormecimiento) o dolor intenso persistente, programa una visita urgente. Personalmente, cuando recibo un paciente con indicios de afectación nerviosa, priorizo su atención. El dentista u odontólogo especialista en cirugía oral o maxilofacial evaluará la situación. Te realizará pruebas de sensibilidad en la zona (tocando el labio, barbilla, encías para ver qué sientes) y, sobre todo, tomará una radiografía panorámica si no la tienes reciente.
• Estudios de imagen avanzados: Si la radiografía muestra una relación íntima entre la raíz de la muela y el nervio, el especialista posiblemente solicitará una TAC (escáner 3D) de la zona. En mi práctica, esto ha sido un cambio radical en cómo manejamos estos casos. El TAC nos muestra en tres dimensiones la posición exacta de la raíz respecto al nervio dentario inferior. Con esta información, podemos tomar decisiones con mayor seguridad.
• Medicación y cuidados temporales: Mientras esperas la consulta o los estudios, sigue las indicaciones de tu dentista. Si hay dolor e inflamación, suelen recomendarse analgésicos y antiinflamatorios (por ejemplo, ibuprofeno) siempre y cuando no tengas contraindicación médica para tomarlos. Aplicar frío local en la mandíbula (compresas frías en el exterior, nunca hielo directo sobre la piel) puede reducir la inflamación y aliviar algo el dolor. Enjuagues suaves con agua tibia y sal pueden ayudar si hay inflamación gingival alrededor de la muela.
• Evitar acciones que puedan agravar el problema: No intentes presionar o hurgar la muela del juicio que duele. Algunos pacientes, desesperados por el dolor, empujan la zona con el dedo o con la lengua, lo cual no ayuda y podría irritar más el nervio o los tejidos. Tampoco apliques calor intenso en la mandíbula, ya que si hay inflamación podría aumentar.

Opciones de tratamiento

Tras la evaluación, hay diferentes caminos a considerar, y aquí es donde la experiencia del profesional marca la diferencia.

• Observación y manejo conservador: Si la muela del juicio no está causando síntomas severos ni daño (por ejemplo, si el hallazgo de cercanía al nervio fue incidental en una radiografía rutinaria), una opción es simplemente observar. Hay pacientes cuyos cordales están impactados cerca del nervio pero no les molestan en absoluto. En estos casos, podríamos optar por no extraer la muela inmediatamente y hacer controles periódicos.
• Extracción quirúrgica con precauciones especiales: Si la muela del juicio está causando dolor recurrente, infecciones (como pericoronitis) o daño a dientes vecinos, habrá que extraerla aunque esté cerca del nervio. En tales casos, yo suelo derivar o tratar junto con un cirujano maxilofacial, ya que son especialistas en extracciones complejas. Durante la cirugía, tomamos medidas especiales para proteger el nervio: utilizamos técnicas microquirúrgicas, fresamos el hueso con mucho cuidado, e incluso a veces seccionamos la muela en fragmentos muy pequeños para retirarla por partes, evitando tirar directamente de la raíz. Todo se hace con anestesia profunda (local y sedación si es necesario) para que no sientas dolor durante el procedimiento, pero estamos constantemente conscientes de la ubicación del nervio. Si en el TAC vimos que una raíz prácticamente abraza el nervio, existe la posibilidad de dejar deliberadamente un fragmento de raíz adyacente al nervio sin extraer, si retirar ese fragmento implica un riesgo alto de lesión.
• Coronectomía: Es una técnica específica y menos conocida por los pacientes, pero que puede ser muy útil en casos de alto riesgo. La coronectomía consiste en remover solo la corona de la muela del juicio, dejando las raíces dentro del hueso. ¿Para qué haríamos eso? Pues si la raíz está en contacto con el nervio, al no extraerla evitamos casi por completo el riesgo de lesionarlo. Se elimina la porción superior del diente (que es la que causa infecciones o empuja a otros dientes) y se deja la raíz en paz. Esta raíz, al quedarse ahí, generalmente se recubre de hueso con el tiempo y ya no dará problemas. En mi experiencia, la coronectomía la indicamos únicamente en casos muy seleccionados: por ejemplo, ese paciente que mencioné antes, con la raíz alrededor del nervio, fue candidato a coronectomía. Le retiramos la corona y efectivamente sus molestias desaparecieron, mantuvo su nervio intacto y hasta ahora la raíz remanente no le ha dado problemas. La literatura respalda esta técnica indicando que las complicaciones son poco frecuentes y el riesgo de dañar el nervio mandibular es muy bajo cuando se realiza correctamente. Por supuesto, debe hacerla un cirujano con experiencia en coronectomías. No siempre es posible realizarla: si la muela tiene infección activa o caries que afecten a la raíz, no sería recomendable dejarla dentro.
• Tratamiento de soporte y seguimiento neurológico: Si desafortunadamente ya existe una lesión nerviosa (por ejemplo, entumecimiento persistente tras una extracción difícil), el manejo incluye medicación para favorecer la recuperación del nervio (antiinflamatorios potentes, vitaminas del grupo B, antioxidantes, etc.), terapia láser de fotobioestimulación en algunos casos, y controles periódicos de la sensibilidad. La mayoría de las lesiones nerviosas por muelas del juicio no son permanentes; típicamente el nervio se recupera en semanas o meses. Durante ese tiempo, acompañamos al paciente con ejercicios de rehabilitación sensitiva y evaluaciones para comprobar que cada vez va a menos el entumecimiento. Solo raramente (generalmente en casos donde el nervio fue seccionado completamente, lo cual es excepcional) la alteración sería definitiva.

¿Existe riesgo de lesión nerviosa tras la extracción de una muela del juicio?

La extracción de las muelas del juicio es un procedimiento muy seguro en el que existe un riesgo mínimo de complicaciones. El riesgo que suceda una lesión nerviosa es muy bajo (menos del 1%). En el caso que el nervio se lesione, los primeros síntomas que nota el paciente es que la sensación de anestesia persiste más allá de lo habitual (4-10 horas).

Sin embargo ahora contamos con una alternativa, la CORONECTOMIA de esta muela del juicio. En 2004 el cirujano Maxilo facial americano Dr Progel publicó los buenos resultados obtenidos tratando estos casos con la técnica descrita en Francia veinte años antes por el Dr Ecuyer, que consistía en eliminar sólo parte superior de la muela del juicio (la corona) , dejando el resto de la muela (la raíz) en su sitio. Desde entonces se han publicado múltiples artículos dando “evidencia científica” a la eficacia y ausencia de efectos secundarios importantes para este tratamiento. Uno de estos últimos artículos ha sido en el “Journal de la Sociedad Dental Americana” (JADA) de abril del 2012.

¿Esta parestesia es permanente?

La parestesia no suele permanente -solo en muy pocos casos no se recupera- aunque pude alargarse entre 1 y 6 meses.

¿Qué factores de riesgo existen?

El factor de riesgo más asociado a la parestesia es la posición anatómica de la muela del juicio y su relación con el nervio.

¿Una lesión nerviosa implica una mala praxis por parte del cirujano?

No implica mala praxis. Como hemos contado es una condición anatómica particular y por muy cuidadosa que sea la cirugía de la extracción de la muela del juicio el nervio puede irritarse y producirse esta sensación de parestesia.

Señales de Alerta: ¿Cuándo debo preocuparme?

• Sientes entumecimiento, hormigueo o pérdida de sensibilidad en el labio, mentón, encía o lengua del lado de la muela del juicio. Estos síntomas neurológicos son señal de alarma y ameritan valoración inmediata.
• El dolor de la muela del juicio es intenso, persistente o va en aumento a pesar de tomar analgésicos comunes. Un dolor que no cede puede indicar una infección o un problema que necesita intervención (ya sea extraer la muela, drenar un absceso, etc.).
• Notas inflamación notable en la mandíbula, dificultad para abrir la boca (trismus) o hinchazón que se extiende. Estos son signos de infección o inflamación severa alrededor del cordal. Un cuadro de infección (como una celulitis odontógena) cerca del recorrido del nervio también podría irritarlo indirectamente.
• Te lo ha indicado tu ortodoncista o dentista en una revisión. A veces, en revisiones de rutina o antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia, el dentista nota en la radiografía que el cordal inferior está muy cerca del nervio dentario. Si te recomiendan valorar la extracción con un cirujano maxilofacial, aunque tú no sientas nada raro en ese momento, no lo dejes de lado.
• Llevas más de 6 meses posponiendo la valoración de esas muelas del juicio problemáticas. Incluso sin síntomas neurológicos, una muela del juicio retenida parcialmente que acumula comida, duele de vez en cuando o tiene caries, es una bomba de tiempo.

Ante la duda, consulta. Muchas veces me encuentro con pacientes que dicen: «No quería venir porque pensé que era normal el dolor» o «tenía miedo de operarme». Entiendo perfectamente esos temores, pero créeme que es peor afrontar una complicación por dejar pasar el tiempo. Un diagnóstico temprano y un plan adecuado hacen la diferencia entre un tratamiento sencillo y uno complicado.

La única forma fiable es mediante exámenes clínicos y radiográficos realizados por un dentista. Si sospechas por síntomas (como entumecimiento en el labio o mentón), el dentista confirmará la posición de la muela respecto al nervio con una radiografía panorámica y, si es necesario, con un TAC 3D. Estas imágenes muestran si la raíz de tu muela cordal está muy cerca, en contacto o incluso rodeando el canal del nervio.

El síntoma más característico es la parestesia, es decir, la sensación de adormecimiento, acorchamiento u hormigueo en la zona inervada por el nervio. Esto incluye el labio inferior, la barbilla, las encías y dientes inferiores del lado de la muela en cuestión. Puede sentirse como cuando se pasa la anestesia del dentista: una sensación extraña de falta de sensibilidad. En algunos casos, también puede haber dolor agudo tipo eléctrico que se irradia por la mandíbula.

Adicionalmente, un nervio afectado puede provocar ligera dificultad para hablar o masticar correctamente debido a la alteración sensorial, aunque el motor de la mandíbula no se ve afectado directamente.

¿Es posible que una muela del juicio sin extraer afecte el nervio?

Sí, es poco frecuente pero puede ocurrir. Normalmente las lesiones o alteraciones del nervio alveolar inferior se asocian a la extracción quirúrgica de la muela (por instrumentación cerca del nervio). Sin embargo, en casos de muelas del juicio incluidas muy profundamente, con raíces en contacto con el nervio, puede haber cierta irritación o compresión del nervio antes de cualquier intervención. Por ejemplo, si se forma un quiste alrededor de la muela retenida, este podría comprimir el nervio y causar entumecimiento. O si la muela ejerce una presión constante sobre el canal nervioso, podría dar síntomas neurológicos leves. En cualquier caso, no es lo habitual.

¿Qué es la coronectomía y cuándo se recomienda?

La coronectomía es un procedimiento alternativo a la extracción total de la muela del juicio. Consiste en retirar solamente la corona del diente (la parte visible), dejando las raíces dentro del hueso. Se recomienda en casos donde la raíz de la muela está muy próxima o en contacto con el nervio dentario inferior, de forma que extraerla completa conllevaría un riesgo alto de dañarlo. Al dejar las raíces, se evita manipular la zona del nervio. Con el tiempo, esas raíces suelen recubrirse de hueso y permanecer quietas sin causar molestias. Estudios y experiencia clínica indican que la coronectomía tiene un índice de complicaciones bajo y que prácticamente elimina el riesgo de lesión nerviosa permanente. Eso sí, no se puede realizar si la muela tiene infección activa, un quiste extenso o una caries que afecte a la raíz, ya que en esos casos hay que quitar todo.

¿Quién debe extraer una muela del juicio con riesgo de afectar un nervio?

Sí, lo más aconsejable es que la extracción de una muela del juicio con alto riesgo de complicación nerviosa la realice (o al menos la supervise) un cirujano oral o maxilofacial. Estos especialistas tienen entrenamiento específico en cirugía dentoalveolar compleja y nervios faciales. Cuentan con técnicas avanzadas para minimizar riesgos, como el uso de sierras piezoeléctricas (que cortan hueso con menos daño a tejidos blandos), lupas quirúrgicas o microscopio para visualizar mejor, y manej...

¿El obligatorio que me la quite? ¿Puede moverme los dientes? ¿Provoca dolores de espalda? ¿Es posible que esté relacionada con falta de rendimiento deportivo? ¿Por qué duele tanto? ¿Me puede producir parálisis facial?

Vayamos por partes, en primer lugar el paciente debe saber que la muela del juicio es un diente más, para nada más importante, al revés. En muchas ocasiones este molar no está colocado de una manera deseable en la articulación, o tiene un tamaño poco funcional. Además su posición tan posterior en la arcada limita la técnica de higiene favoreciendo aparición de caries, incluso en ocasiones, no intervienen en la propia masticación.

Suele erupcionar sobre los 18 años, por eso se le llama coloquialmente muela de la cordura o cordal. Quizá lo más importante del cordal es esta relación con el nervio dentario inferior. En ocasiones las raíces están íntimamente en contacto con este nervio y existe la posibilidad de que durante la cirugía las raíces lo lesionen. Casi siempre es de carácter reversible.

En cuanto a la tensión muscular que relaciona a esta muela con contracturas, dolores cervicales, tensión articular a nivel del oído etc son reales. Su posición tan posterior hace que se ubiquen en zonas de tensión extra como son el ángulo o rama de la mandíbula o la zona retromolar superior. En muchas ocasiones su extracción alivia la musculatura y permite que los tratamientos de fisioterapia sean más eficaces, rápidos y duraderos.

La extracción de cordales en Barcelona en Maxilodexeus es una intervención rápida e indolora, ya que utilizamos técnicas mínimamente invasivas que agilizan la recuperación y la reducen significativamente. En el caso de los cordales incluidos, se realiza un pequeño corte en la encía que los cubre para sacarlos y luego se colocan puntos de sutura para reponer la encía.

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