El éxito de un tratamiento endodóntico depende, en primer lugar, de la eliminación de la causa de la alteración existente, es decir, de la erradicación de todos los microorganismos y de la eliminación de sus productos metabólicos, así como de todo el tejido del sistema de conductos radiculares. La preparación químico-mecánica es de vital importancia y un requisito indispensable para lograr una desinfección suficiente del sistema de conductos radiculares. La endodoncia, también conocida como tratamiento de conductos, es el procedimiento en el cual se elimina la pulpa del diente, se sustituye por un material de relleno y se sella el conducto pulpar para asegurar su estanqueidad y evitar futuras infecciones.
La pulpa contenida en el interior del diente está constituida por un tejido blando que contiene los nervios y los vasos sanguíneos. Para la realización de una endodoncia es necesario anestesiar la zona en la que se va actuar. La obturación radicular consiste en rellenar virtualmente el conducto en toda su extensión otorgando de forma ideal conicidad sobre el canal resultante. El material más estandarizado para obturación en endodoncia es la Gutapercha: un material plástico que se adapta a la conformación realizada. Al final de la intervención el diente quedará plenamente insensibilizado y sellado del resto del organismo.
Las piezas dentarias poseen conductos donde se aloja el paquete vasculonervioso, que comprende una arteria, una vena, una rama linfática y un nervio. Cuando este se ve afectado por una lesión o un traumatismo, el nervio podría reaccionar enviando una intensa y continua sensación de dolor que lleva al paciente a tomar la decisión de extraerse la pieza. Realizamos el tratamiento de conducto que consiste en la extirpación del nervio y rellenar el espacio del conducto común material momificante llamado gutapercha, logrando así salvar la pieza.
El objetivo de la obturación es asegurar al más largo plazo posible los resultados conseguidos:
- La obturación del conducto radicular debe impedir el paso de nuevas bacterias al sistema de conductos radiculares para evitar la reinfección.
- Bloqueando el aporte de nutrientes se evitará el crecimiento y la multiplicación de los gérmenes residuales en el sistema de conductos.
- Dado que para multiplicarse las bacterias necesitan espacio además de nutrientes, éste les debe ser privado con una obturación que ocupe por completo el sistema de conductos.
- Se debe impedir la salida de las bacterias residuales y sobre todo de sus productos metabólicos del sistema de conductos radiculares.
- En los orificios de salida del sistema de conductos radiculares en la superficie radicular se aplicará un sellado sobre el que se ha de regenerar tejido apical sano.
Obviamente, a pesar de estas dificultades mencionadas, debe procurarse eliminar por completo las bacterias del sistema de conductos radiculares, si bien ante tales situaciones queda clara la finalidad de la obturación de los conductos radiculares. Existen estudios que sugieren una mayor tasa de éxito para los procedimientos termoplásticos, aunque los datos actuales no aportan pruebas al máximo nivel de evidencia sobre la influencia del tipo y de la calidad de la obturación sobre el éxito del tratamiento. Por ello, se recomienda instrumentar, desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares con el máximo nivel de optimización posible.
Técnicas de Obturación
El odontólogo dispone de diferentes métodos para la obturación de conductos radiculares. A continuación, se describen algunas de las técnicas más comunes:
Técnica con Cono Central
La técnica con cono central es un procedimiento practicado con asiduidad en las consultas dentales. Si bien es uno de los métodos más sencillos, en muchos casos, en vista de las peculiaridades anatómicas, no puede satisfacer ni las exigencias técnicas ni las recomendaciones del seguro obligatorio de enfermedad. La finalidad del tratamiento es realizar una preparación con sección redonda del conducto radicular y ocluirlo a continuación con el cono de obturación correspondiente que ajuste a la perfección.
La forma irregular de los conductos radiculares, una forma ovalada marcada y los istmos existentes, sobre todo si se asocian a conductos curvos, impiden en muchos casos una preparación totalmente redonda sin perforar o debilitar excesivamente la raíz. Las radiografías rara vez proporcionan información útil al respecto, dado que la forma ovalada de la mayoría de los conductos radiculares se orienta en sentido vestibulolingual y no se detecta la insuficiencia de la obturación con cono central (figs. 3 y 4).
Técnica de cono central.
Compactación Lateral en Frío
En Alemania, para la compactación lateral en frío sigue empleándose en muchos casos el término «condensación lateral». En realidad este término es incorrecto, dado que el procedimiento no tiene nada que ver con la condensación ni desde el punto de vista físico-técnico ni químico. Por ello, en el ámbito especializado internacional se emplea el término «compactación» (del inglés «compaction»). La American Association of Endodontists (AEE) cambió ya en 1998 el término «condensation» por «compaction» en la 6.ª edición del glosario «Contemporary Terminology for Endodontics».
En el plan de formación de la especialidad de endodoncia, la compactación lateral en frío de gutapercha sigue siendo el procedimiento de referencia. En muchas universidades la formación en técnicas termoplásticas sólo forma parte de programas de postgrado. El aprendizaje de estas técnicas es más exigente, ya que requiere familiarizarse con el control de las propiedades del material de obturación en función de la temperatura.
Muchos estudios muestran un sellado satisfactorio en la compactación lateral en frío de gutapercha. Sin embargo, la mayoría de los estudios se realizaron en conductos radiculares rectos sencillos. La elección de este tipo de conductos no es casual, ya que permiten una mejor comparación de los resultados y descartar la influencia de estructuras anatómicas de distinto grado de dificultad en los estudios de diferentes técnicas o materiales.
Técnica de compactación lateral en frío.
Obturación Termoplástica
El éxito del tratamiento es que todo el conducto quede condensado y obturado con el material; este conducto puede presentar muchas irregularidades como conductos accesorios o conductos colaterales que son difíciles de obturar con las técnicas tradicionales de condensado. La técnica de obturación termoplástica permite obturar los conductos colaterales o accesorios evitando así el fracaso del tratamiento. Por lo que la técnica de obturación termoplástica es considerada la mejor técnica de obturación y así podría reemplazar a técnicas tradicionales.
La complejidad de la morfología de los sistemas de conductos radiculares dificulta a menudo la desinfección completa. De estas estructuras forman parte conductos laterales y sobre todo istmos marcados que unen los conductos radiculares a veces con tramos de varios milímetros y ofrecen espacio suficiente para alojar tejido pulpar (infectado). Además, durante la preparación de los conductos principales, se comprimen grandes cantidades de residuos en estos istmos, lo que puede impedir una buena desinfección mediante soluciones de irrigación. Al revisar los datos relativos a la morfología de los segmentos más apicales de los conductos radiculares, se pone de manifiesto que en los 3 mm finales del conducto radicular predominan secciones transversales muy ovaladas cuya instrumentación mecánica es muy complicada.
Técnica de obturación termoplástica.
Técnica Crow Down | Tratamiento de conductos radiculares (TCR)
Se parte de la base de que durante la preparación de sección redonda se comprimen grandes cantidades de residuos en estos recesos ovalados, lo que dificulta la desinfección.
Incluso los sistemas con un único conducto radicular pueden plantear problemas si éste presenta, por ejemplo, una forma marcadamente ovalada hasta la zona más apical. Esta situación incrementa las exigencias a la plastificación y a la compactación del material de obturación en la parte más apical del conducto radicular para asegurar una adaptación completa del material a las paredes del conducto.
Algunos estudios han mostrado que hasta en un 65% de los casos no se consiguió obtener una obturación completa estanca en dientes del sector anteroinferior con conductos radiculares ovales a aproximadamente 5 mm del ápice mediante la técnica de compactación lateral en frío. Además, los conductos radiculares con una forma ovalada en los 5 mm más apicales son un hallazgo muy frecuente. Más del 25% de las zonas apicales muestran una forma ovalada en tramos muy largos, por lo que ni siquiera en el conducto recto es posible una preparación con sección redonda sin dañar la raíz.
Aunque los instrumentos para la obturación llegan con una cierta facilidad hasta la zona apical en el caso de conductos rectos, la dificultad aumenta a medida que se intensifica la curvatura radicular, empeorando proporcionalmente los resultados previsibles de la obturación del conducto radicular. En la compactación lateral en frío, sólo se conseguirá la compactación del material de obturación en las zonas en las que se puede trabajar con el espaciador. Si el espaciador no llega hasta la zona apical del conducto radicular no se produce compactación lateral y precisamente en esta zona apical tan importante sólo queda un cono central no adaptado.
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