Ortodoncia Interceptiva: Protocolo de Tratamiento en Dos Fases y Evidencia Científica

Las mordidas cruzadas corresponden a una maloclusión en el plano transversal del maxilar, definiéndose como la alteración en la correcta articulación de las cúspides palatinas de molares y premolares superiores con las fosas de molares y premolares inferiores.

Dada la frecuencia de alteraciones transversales que se presentan en la consulta de odontología general, vemos la necesidad de realizar un buen diagnóstico diferencial de las mismas para poder adecuar nuestros tratamientos de la forma más eficaz y con los resultados más estables posibles.

Para ello se ha de diferenciar entre compresión esquelética, compresión dentoalveolar y compresión dental, ya que estos tres supuestos requerirán tratamientos diferentes con aparatología ortodóncica diferente.

El propósito de este artículo es disponer de una guía sencilla en la que apoyarnos para realizar un diagnóstico correcto de las alteraciones transversales y una guía para elegir la aparatología ortodóncica más adecuada en cada caso.

Introducción

Las mordidas cruzadas se definen como la articulación de las cúspides vestibulares de molares y premolares superiores con las fosas de molares y premolares inferiores.

La frecuencia de las mordidas cruzadas en las clínicas dentales oscila entre un 1 y un 23%, según diferentes estudios. La más frecuente es la mordida cruzada de un solo diente entre un 6-7%, le sigue en frecuencia las mordidas cruzadas unilaterales entre un 4-5%, y por último nos encontramos las mordidas cruzadas bilaterales entre un 1,5-3,5% (1). La frecuencia de las mordidas cruzadas no está influenciada ni por el sexo, ni por la edad.

Angle en 1899, propuso la primera clasificación de las maloclusiones, pero aunque fue la clasificación más aceptada mundialmente, solo tuvo en cuenta el plano antero-posterior (2). Por ello Hellman en 1921 afirmó "tan importante es que la cúspide mesiovestibular se encuentre en clase I de Angle como que la cúspide mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar inferior" (3).

Pero fue Paul W. Simon en 1926 quien dio una clasificación en los tres planos del espacio, antero-posterior, transversal y vertical (3). La clasificación que propuso Schwarz comprendía dieciséis grupos con sus respectivos subgrupos. A partir de aquí ya se obtuvo una visión más global de las maloclusiones.

Posteriormente se han propuesto muchas clasificaciones pero es en 2002 cuando Lorente (3) presenta la primera clasificación de las alteraciones transversales y tiene en cuenta las compensaciones dentoalveolares y las relaciona con el tamaño de la mandíbula.

Una vez tenemos las mordidas cruzadas transversales clasificadas debemos elegir el tratamiento de expansión más adecuado. La expansión maxilar ha preocupado desde siempre a los primeros ortodoncistas como tratamiento de la discrepancia óseo-dentaria.

En 1881 W. H. Coffin diseñó un aparato con un resorte central de cuerda de piano que expansionaba el maxilar, pero fue E.H. Angell en 1860 quién diseñó el primer aparato que habría la sutura palatina media. Pero a principios del siglo XX, los estudios afirmaban que las expansiones solo producían cambios a nivel dentoalveolar, no cambios esqueléticos.

Haas en 1967 realizó estudios sobre los efectos tanto dentales como esqueléticos de la expansión rápida maxilar observando que se producía la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo (8,9) y una posterorrotación mandíbular. Posteriormente se han realizado estudios para prevenir los efectos indeseables de la expansión rápida, evitando la posterrotación mandibular colocando al paciente una mentonera de tiro alto.

Ricketts en 1975 describió el aparato ortodóncico Quad-Helix (10), como tratamiento ideal para conseguir la compresión dentaria con fuerzas suaves y prolongadas. En 1982 Greenbaun y Zachrisson estudiaron por primera vez los efectos de la expansión en los tejidos periodontales (10). Y en 2005 Giron de Velasco realizó un estudio en el que comprobó que el efecto de expansión con el Quad-Helix era sobre todo dental y se producía extrusión del molar superior, pero si la expansión se realizaba con un Disyuntor eliminando previamente las compensaciones dentales, la expansión era esquelética y se producía una intrusión del molar superior (11).

Basándonos en la clasificación de las maloclusiones transversales propuesta por Lorente en el año 2002 (3,4,5,6), vamos a ordenarlas en mordidas cruzadas unilaterales y mordidas cruzadas bilaterales (Tabla 1). Utilizando esta clasificación presentaremos las alternativas terapéuticas para cada una de ellas.

Diagnóstico y Tratamiento de las Mordidas Cruzadas Transversales

Al indicar y realizar un tratamiento de Ortodoncia Interceptiva se obtiene un beneficio indudable para el niño en desarrollo, evitando el empeoramiento progresivo de problemas sin solución y manteniendo los problemas más severos bajo control.

Podríamos decir, que nuestro papel es ayudar a la naturaleza a que pueda realizar su trabajo en el desarrollo dental y maxilofacial, en las mejores condiciones posibles, quitando algunos obstáculos, restricciones o interceptando desviaciones de la normalidad. Por lo general estos tratamientos interceptivos (también llamados Primeras Fases del tratamiento Ortodóncico) son cortos, sencillos y rápidos. Principalmente por la gran capacidad de cambio y adaptación de los tejidos en los niños, y con poco esfuerzo por parte de padres, niños y ortodoncista, conseguimos un gran beneficio como es normalizar y reconducir el desarrollo de ciertos problemas, en un corto período de tiempo.

Gracias a estos tratamientos interceptivos podemos convertir un problema ortodóncico complejo que requeriría un tratamiento largo y más complicado en la adolescencia, en un problema leve y controlado, que permite que los cambios en la medida de lo posible se den de forma natural al mejorar las condiciones. Así no debemos pensar en que el niño será tratado Dos veces de ortodoncia, sino que, con dos fases de tratamiento más cortas y simples, separadas en el tiempo por un período sin tratamiento, se soluciona un problema sin posponerlo, con mejores resultados y menor complejidad.

Ahí es donde la buena formación de pediatras, odontopediatras y dentistas generales, deberá jugar el papel de detectar el problema, informar a los padres y remitir al niño a una evaluación por parte de un Ortodoncista cualificado.

Entre las cuestiones más recurrentes que se nos plantean está la de a qué edad puede un niño empezar un tratamiento de ortodoncia infantil. A esta edad se inicia la caída de los dientes de leche y la erupción de los primeros dientes permanentes. El desarrollo maxilofacial es tal que se pueden diagnosticar posibles maloclusiones incipientes y problemas que si continúan a edades mayores presentan difícil solución.

Mordidas Cruzadas Unilaterales (MCU)

MCU con el maxilar normal y el proceso dentoalveolar comprimido:

No existe alteración maxilar, ya que este no está comprimido, pero si existe una compresión a nivel de los procesos dentoalveolares en el sector posterior. Si observamos al paciente oclusalmente veremos que aunque sus procesos dentoalveolares están comprimidos, solo observaremos una mordida cruzada unilateral por desplazamiento lateral de la mandíbula al ocluir (5), produciéndose una desviación de las líneas medias que se centran en la apertura bucal.

Clínicamente existirá una compresión simétrica de los procesos dentoalveolares, aunque intraoralmente tengamos una mordida cruzada unilateral.

El tratamiento estará orientado a la expansión simétrica de dichos procesos dentoalveolares, en dentición mixta 1ª Fase, para restablecer la posición de la mandíbula, ya que la desviación funcional de la mandíbula si no se corrige tempranamente podría perpetuarse en el tiempo.

Los aparatos de elección serán:

• A) Aparatología removible: placa de Hawley con tornillo de expansión en el centro de la placa (7,8). Se activará ¼ de vuelta dos veces a la semana.
• B) Aparatología fija: Quad-Helix, aparato fijo sujeto en dos bandas en los molares superiores (9). Su activación se realiza en la clínica con el alicate de tres puntas.

Estos dos aparatos ortodóncicos solo realizan expansiones dentoalveolares (10,12). Al realizar la expansión de forma simétrica se restituye la posición de la mandíbula, centrándose al ocluir (figura 1).

MCU con el maxilar normal pero el proceso dentoalveolar comprimido de forma asimétrica:

En este caso el maxilar no presenta alteración ósea pero uno de los procesos dentoalveolares posteriores está comprimido, produciéndose una mordida cruzada unilateral en el lado de la compresión (5). El diagnóstico diferencial con el caso anterior, es que al llevar la mandíbula a relación céntrica la mordida cruzada unilateral persiste.

El tratamiento irá orientado a la expansión asimétrica del proceso dentoalveolar comprimido.

Los aparatos de elección serán:

• A) Aparatología removible: placa de Hawley con una pantalla lingual en el lado que no queremos expansionar y que nos proporciona el anclaje necesario para realizar la expansión del lado contralateral.
• B) Aparatología fija: Quad-Helix (13,14), que para poder realizar expansión asimétrica debemos modificar su diseño, dejando la rama interna del lado que no queremos expansionar rodeando las caras palatinas de premolares y canino superiores sirviéndonos de anclaje y el lado de la expansión sin rama interna (figura 2).

MCU con el maxilar comprimido y uno de los procesos dentoalveolares vestibulizados:

En este caso nos encontramos con una alteración esquelética del maxilar superior expresándose en una compresión maxilar y con unos procesos dentoalveolares que presentan una relación desigual con sus bases óseas, uno de ellos presenta una relación armónica y nos encontraremos una mordida cruzada en ese lado, mientras que el otro proceso dentoalveolar está vestibulizado presentando una oclusión normal en el otro lado (5).

El tratamiento lo orientamos a:

• Lingualización unilateral del proceso dentoalveolar que se presenta vestibulizado con un Quad-Helix de compresión asimétrica. En este momento convertimos la mordida cruzada unilateral en mordida cruzada bilateral con compresión maxilar y los procesos dentoalveolares armónicos con sus bases óseas (15,16).
• Posteriormente expansión simétrica de las bases óseas del maxilar lo más tempranamente, cuando erupcionen los primeros molares superiores ya que queremos realizar un tratamiento Ortopédico. El aparato de elección será el Disyuntor (17) aparato fijo de cuatro bandas con tornillo de expansión central que al activarse se abrirá la sutura palatina media. Intraoralmente observaremos la presencia de un diastema interincisivo (figura 3). En este caso el aparato de elección será distinto porque la etiología es distinta.

Mordidas Cruzadas Bilaterales (MCB)

MCB con el maxilar comprimido:

El maxilar presenta compresión esquelética y si sus procesos alveolares se relacionan con sus bases óseas de manera armónica, nos encontraremos intraoralmente una mordida cruzada bilateral posterior de origen esquelético (4). El tratamiento ortodóncico irá orientado a la expansión esquelética del maxilar de forma simétrica (18,19).

El aparato de elección será el Disyuntor, abriendo la sutura palatina media y realizando un tratamiento Ortopédico precoz que corregirá la compresión del hueso maxilar (20). Posteriormente si el paciente presenta discrepancia oseo-dentaria se le realizará una 2º fase de tratamiento con aparatología ortodoncica fija (figura 4).

MCB con el maxilar comprimido y los procesos dentoalveolare vestibulizados:

Existe una compresión esquelética del maxilar pero sus procesos dentoalveolares están vestibulizados intentando compensar el déficit óseo. Intraoralmente el paciente no presentará una mordida cruzada bilateral, pero al observar el maxilar, este presentará un déficit en su desarrollo mostrando una forma triangular que intuimos debemos expansionar (4).

Se ha de ser muy cuidadoso con el diagnostico diferencial, porque si en este caso realizamos una expansión maxilar sin proceder a la descompensación de los procesos dentoalveolares, se podría producir reabsorción alveolar ya que los molares se encuentran muy cerca del hueso cortical.

Nuestra pauta de tratamiento será la siguiente:

• Maniobra de lingualización de los procesos dentoalveolares vestibulizados, coordinando dichos procesos con sus bases ósea y produciendo así una mordida cruzada bilateral, mediante un Quad-Helix de compresión.
• Realizar un tratamiento Ortopédico precoz, expansionando el hueso basal del maxilar con el Disyuntor y abriendo la sutura palatina media (21,22) cuando erupcionen los primeros molares superiores. (figura 5).

MCB con el maxilar comprimido y una mandíbula sobreexpansionada:

En este caso la mordida cruzada bilateral se deberá más que a la compresión del hueso maxilar a la sobreexpansión de la mandíbula muy difícil de tratar. Estos casos son en alto porcentaje quirúrgicos, pero a edades tempranas podemos realizar un tratamiento Ortopédico sobre el maxilar (4).

Las pautas de tratamiento serán las siguientes:

• Realizaremos las descompensaciones dentoalveolares si las hubiera en la zona posterior del maxilar con un Quad-Helix de compresión.
• Tratamiento Ortopédico expansionando el maxilar con el Disyuntor abriendo la sutura palatina media a edades lo más temprana posible, en dentición mixta 1ª Fase para que el resultado sea lo más estable en el tiempo (23,24).
• Alineamiento dental con aparatología fija si lo necesitara.
• Reevaluación del caso para orientarlo a futura cirugía.

Además de las mordidas cruzadas, existen otras maloclusiones que pueden requerir tratamiento interceptivo:

• Maloclusiones por hábitos incorrectos: succión del pulgar, succión prolongada del chupete o biberón, interposición de la lengua o deglución atípica y respiración oral.
• Anomalías en la erupción de los dientes definitivos o riesgo de inclusión de algunos dientes.
• Desviaciones Mandibulares por interferencias en la mordida.
• Maloclusiones de Clase III o Prognatismo Mandibular.
• Compresión del Maxilar o Paladar Ojival.
• Otros obstáculos o restricciones tanto al crecimiento maxilofacial como al recambio dentario (dientes en número extra, sobremordidas extremas, maloclusiones de Clase II con poco crecimiento Mandibular severas, etc.).

La sencillez y rapidez es una de las premisas fundamentales cuando decidimos indicar y planificar un tratamiento Interceptivo con aparatos de ortodoncia para niños. Normalmente queremos conseguir los objetivos propuestos, generalmente uno o dos objetivos muy concretos, en el menor tiempo posible y de la forma más simple y eficaz que exista.

Para nosotros es muy importante que las familias no acaben hastiadas de largos tratamientos ortodóncicos, ni sientan que llevan toda la vida en tratamiento de Ortodoncia. Uno de los objetivos de una Primera Fase o tratamiento temprano ha de ser que, gracias a un tratamiento sencillo, corto y poco invasivo, evitemos problemas que requieran tratamientos en el futuro. Podríamos decir que el objetivo es “evitar mucho tratamiento”.

Dejar que las cosas puedan ocurrir de forma natural y en el mejor de los casos que el niño o niña no necesite nada más. Se suele tratar de una actuación concisa en el tiempo con pocos y simples aparatos con un beneficio muy evidente para el niño y la familia.

Estos aparatos pueden ir desde expansores de paladar de diseño minimalista y fácil activación, aparatos ortopédicos extrabucales para uso en casa y nocturno y aparatos fijos parciales con sujeción en los dientes permanentes o también pueden ser sencillos aparatos transparentes de tipo Invisalign. A veces pueden usarse brackets parciales en los dientes delanteros para ayudar a ciertas correcciones de estos dientes, pero no debemos confundir la colocación de brackets parciales con un tratamiento definitivo multibrackets completo.

En un tratamiento temprano, si colocamos brackets, será principalmente en los dientes definitivos y tendrá las mismas premisas del tratamiento Temprano mencionadas. Todos estos aparatos dentales para niños están pensados para ser bien tolerados por ellos, fáciles de manejar para los padres y ofrecen pocos o mínimos problemas de roce, llagas o molestias dolorosas.

Tradicionalmente se han utilizado aparatos fijos, con un diseño cuidadoso y estratégicamente seleccionados, pero actualmente es posible realizar el tratamiento de ortodoncia interceptiva de los niños con sistemas de Ortodoncia Invisible, con el sistema Invisalign First, que son aparatos removibles a base de férulas que se cambian regularmente.

Los aparatos de Invisalign son tan cómodos, están tan bien adaptados y requieren tan poca intervención en clínica sobre los niños, que son muy bien tolerados y la experiencia de su uso al respecto hasta el momento es altamente satisfactoria.

Como ya hemos comentado, uno de los objetivos primordiales es no alargar mucho estas fases de tratamiento temprano, que se realizan en Dentición Mixta o período de transición. La duración dependerá del grado de desarrollo dental del niño, de la existencia de posibles retrasos eruptivos o de crecimiento y de la dificultad de los objetivos a conseguir. Generalmente los tratamientos más cortos duran 6 meses y rara vez llegan a los 15.

Dentro de los posibles tratamientos de ortodoncia, estos son los más económicos. Las razones son su corta duración, simplicidad y el escaso número de aparatos necesarios.

Si tu hijo tiene entre 6 y 8 años, ha iniciado el cambio a los primeros dientes permanentes o sin haberlo iniciado se observan alteraciones del alineamiento o la mordida, es importante descartar que tenga problemas que requieran un tratamiento Precoz, ya que la correcta indicación del mismo a la edad apropiada puede prevenir problemas complejos en un futuro. Siempre que se pueda y esté indicado será mejor abordar los problemas tempranamente a modo casi de prevención.

Si no se tiene claro que esta pueda ser una necesidad del niño en cuestión lo mejor es realizar una consulta a un Ortodoncista con experiencia, para decidir cuándo sí y cuándo no, se deberá realizar un tratamiento temprano de ortodoncia para el niño.

A menudo una preocupación que los padres nos transmiten es si iniciar el tratamiento demasiado pronto tendrá consecuencias negativas para sus hijos. Definitivamente no, ya que no buscamos un resultado definitivo de alineamiento y oclusión dental en estos casos, sino una mejoría de la situación del desarrollo para favorecer el más óptimo desarrollo de dientes y maxilares.

La duración y complejidad de las Segundas Fases en la edad adolescente se reduce enormemente limitándose a simples problemas de alineamiento y detallado de la oclusión gracias a la realización de los tratamientos de Primera Fase.

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