Osteonecrosis Maxilar: Tratamiento, Causas y Prevención

La osteonecrosis mandibular es una enfermedad rara, pero grave en la que las células del hueso de la mandíbula empiezan a morir. Clínicamente, la necrosis ósea maxilar o mandibular puede ocurrir de forma espontánea o aparecer secundariamente a una exodoncia o trauma que afecte los maxilares.

Anatomía de la mandíbula

Causas de la Osteonecrosis Maxilar

La osteonecrosis mandibular puede estar causada por los bifosfonatos, medicamentos utilizados para fortalecer los huesos:

• Actonel (nombre genérico: risedronato)
• Aredia (nombre genérico: pamidronato disódico)
• Bonefos (nombre genérico: clodronato)
• Boniva (nombre genérico: ibandronato)
• Fosamax (nombre genérico: alendronato sódico)
• Zometa (nombre genérico: ácido zoledrónico)

Xgeva (nombre genérico: denosumab) también puede causar osteonecrosis mandibular. Xgeva se usa para reducir las complicaciones y el dolor en los huesos causados por el cáncer de mama en estadio avanzado que se ha propagado a los huesos.

Los investigadores creen que la osteonecrosis mandibular puede deberse a que los bifosfonatos impiden que el organismo repare los daños microscópicos de la mandíbula que pueden producirse durante intervenciones dentales rutinarias o por el desgaste cotidiano. Pero aún no está claro por qué esto ocurre en algunas personas y no en otras.

Dado que algunos tratamientos del cáncer de mama pueden causar pérdida ósea (osteoporosis), muchas mujeres que reciben tratamiento para el cáncer de mama también toman un bifosfonato.

Aunque la osteonecrosis mandibular es rara, un estudio de 2024 (en inglés) descubrió que alrededor del 8 % de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama que recibieron un bifosfonato solo, un bifosfonato seguido de Xgeva o solo Xgeva desarrollaron la enfermedad. Esta cifra es superior al 0,5 %-5,5 % indicado en estudios anteriores. Las mujeres que recibieron un bifosfonato seguido de Xgeva presentaron las tasas más elevadas de osteonecrosis mandibular; las mujeres que solo recibieron Xgeva desarrollaron antes osteonecrosis mandibular.

Síntomas de la Osteonecrosis Maxilar

La necrosis se manifiesta por exposición del hueso en el sitio afectado, inflamación de los tejidos blandos adyacentes, halitosis, dolor y fiebre; puede producir fístula mucosa o cutánea.

Los síntomas de la osteonecrosis mandibular incluyen:

• dolor, hinchazón, enrojecimiento u otros signos de infección en las encías
• encías o alveolos que no cicatrizan después de un tratamiento dental
• dientes flojos
• entumecimiento o sensación de pesadez en la mandíbula
• supuración
• exposición del hueso en la boca

Tratamiento de la Osteonecrosis Maxilar

La osteonecrosis mandibular suele tratarse con antibióticos, enjuagues bucales y aparatos bucales extraíbles (retenedores).

Se han indicado diferentes recomendaciones con el fin de establecer los procedimientos efectivos para tratar la osteonecrosis asociada a bisfosfonatos. Los tratamientos comprenden alternativas no quirúrgicas, antibióticos, terapia hiperbárica, cirugía convencional o mediante láser. Adicionalmente, las medidas preventivas son un aspecto importante que debe tenerse en cuenta.

Alternativas de tratamiento

La OABs orales es habitualmente menos extensa y responde mejor al tratamiento cuando se compara con la osteonecrosis de los maxilares asociadas a BFs intravenosos (9, 13).

Cuando la exposición ósea es asintomática se sugiere mantenimiento con clorhexidina al 0,12%. Se recomienda terapia antibiótica adicional al enjuague con clorhexidina si el paciente relata dolor y/o existe evidencia clínica de infección (9-13).

El antibiótico de elección es penicilina V-K, en dosis de 500 mg cada seis horas debido a su eficacia contra las cepas más comunes asociadas a infecciones secundarias por exposición ósea a BFs (actinomyces, eikenella y moraxella) (13). Si el paciente es alérgico a la penicilina se puede prescribir doxiciclina (100 mg/día), levofloxacina (500 mg/día) o azitromicina (250 mg/día). El régimen antibiótico debe extenderse durante 14 días o hasta que exista remisión del dolor. En casos muy sintomáticos o refractarios el metronidazol (500 mg 3 veces/día) es de gran utilidad.

Algunos autores consideran que gran parte de los casos de OABs orales se resuelven sin necesidad de cirugía durante el período en el que se suspenden los BFs, sin embargo, indican que se puede realizar un debridamiento local si existe movilidad ósea o evidencia radiográfica de secuestros óseos (13).

A pesar de los resultados obtenidos por la terapia conservadora, el tratamiento quirúrgico está indicado en algunos casos. Una estrategia de tratamiento posible en pacientes con osteonecrosis se puede conseguir mediante una resección mínima del hueso necrótico y cierre local de los tejidos blandos.

Prevención de la Osteonecrosis Maxilar

Dado que la osteonecrosis mandibular es poco frecuente, los médicos no pueden predecir qué paciente la desarrollará. Si estás tomando un bifosfonato, díselo inmediatamente a tu dentista. Ciertos procedimientos dentales, como la extracción de un diente o una endodoncia, pueden empeorar la osteonecrosis mandibular. Tú y tu dentista pueden elaborar un programa de tratamiento dental que mantenga tus dientes sanos y minimice el riesgo de osteonecrosis mandibular.

Consejos para minimizar el riesgo de osteonecrosis mandibular:

• Antes de empezar el tratamiento del cáncer de mama, programa un examen y una limpieza dental.
• Antes de prescribir la terapia con bisfosfonatos el médico debe remitir el paciente al odontólogo para una evaluación integral inmediata.
• El examen dental debe incluir una evaluación clínica completa, además de radiografías panorámicas y periapicales.

El tratamiento odontológico ayuda a eliminar las infecciones y a prevenir la necesidad de procedimientos dentales invasivos en el futuro inmediato. Las intervenciones pueden abarcar exodoncias, cirugía periodontal, terapia endodóntica, control de caries, restauraciones y prótesis; una vez realizado alguno de estos procedimientos, se debe esperar un mes de cicatrización antes de iniciar la prescripción de BFs.

Se recomiendan evaluaciones odontológicas periódicas cuando comience la terapia con BFs. Un estudio prospectivo encontró que el riesgo de OABs disminuye después de la implementación de medidas dentales preventivas (16).

Realizaron una evaluación oral (visita odontológica ± ortopantomografía de los maxilares) en 154 sujetos (grupo post) con el fin de detectar condiciones dentales potenciales y la necesidad de tratamiento odontológico. Igualmente, efectuaron una revisión retrospectiva de pacientes con cáncer y metástasis ósea (grupo pre), tratados por primera vez con BFs, desde 1999 hasta 2005 sin recibir ninguna medida preventiva.

Los autores concluyeron que la osteonecrosis de los maxilares es una condición que se puede manejar y prevenir. Adicionalmente, los exámenes odontológicos combinados con la identificación de pacientes en riesgo pueden mejorar los resultados y disminuir el número de pacientes con osteonecrosis.

Estadios de la Osteonecrosis Maxilar y su Tratamiento

Según la gradación de cada uno de los casos, se manejaron de la siguiente forma:

• Grado 1: tratamiento básico más antibioterapia empírica (incluidos los estadios 0 con dolor sin causa aparente).
• Grado 2: cultivo, tratamiento del estadio 1, asociando ciclos de tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg) cada 8 h durante 10-15 días hasta la desaparición de los signos agudos de infección. Además, en este estadio la exposición ósea que no mejora la tratamos mediante legrado y extirpación de los secuestros hasta obtener hueso sangrante.
• Grado 3: antibioterapia de larga duración durante 3-4 semanas. Si la situación del paciente lo permite y no hay clara mejoría, se realiza resección de la necrosis con reconstrucción.

Los pacientes fueron seguidos clínica y radiológicamente, mediante ortopantomografía (OPG) o tomografía computarizada cada 3 meses o ante cualquier eventualidad clínica durante 2 años.

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