Los senos paranasales son extensiones aéreas de la cavidad nasal, constituidas por los senos etmoidales, frontales, esfenoidales y maxilares. Los senos maxilares son las cavidades sinusales de mayor tamaño; ocupan el cuerpo del maxilar superior y se encuentran limitados por cuatro paredes, sin embargo pueden presentar tabiques internos.
La pared medial del seno maxilar es la más compleja, presentando un orificio natural de drenaje (ostium maxilar) hacia el cual el moco es transportado por la actividad ciliar. La pared medial puede presentar además defectos descritos como ostium accesorios, los cuales corresponden a orificios que se abren en el sitio de las fontanelas nasales.
Se ha señalado que tanto el infundíbulo etmoidal como el meato medio constituyen unas de las estructuras más afectadas por variaciones anatómicas, produciendo estrechez de estas vías, facilitando a su vez procesos infecciosos. La enfermedad de los senos paranasales, particularmente la de los senos maxilares, es común y puede causar sintomatología que simula patología dental. Debido a la estrecha relación entre las estructuras dentales y los senos maxilares, puede presentarse también alguna patología odontogénica que afecte los senos maxilares. De esta forma, la enfermedad sinusal es importante terapéuticamente en el campo de la medicina y la odontología.
Actualmente para el estudio de los senos paranasales, se utilizan algunas tecnologías avanzadas en imágenes diagnósticas que reemplazan de cierta manera a la radiología convencional. Es así como la tomografía computarizada ofrece una excelente delineación de la anatomía ósea de los senos paranasales.
Sonkens y cols. (6), identificaron cinco patrones de enfermedad sinusal inflamatoria a través de tomografía computarizada, incluyendo un patrón infundibular que involucra enfermedades limitadas a la ruta de drenaje de los senos maxilares, con obstrucción del ostium maxilar y/o del infundíbulo etmoidal. Las variantes anatómicas que pueden causar este patrón inflamatorio son las celdillas de Haller, la neumatización del proceso unciforme y la bulla etmoidal grande.Seno maxilar y odontología
Por su parte, la tomografía computarizada de haz de cono (TCHC), introducida a finales del siglo XX para el estudio de las estructuras dentomaxilofaciales, permite la obtención de imágenes milimétricas a través de la adquisición de un volumen de datos que proporcionan información en las tres dimensiones del espacio. Debido a sus ventajas que incluyen alta resolución, baja dosis de radiación y bajo costo, comparado con la tomografía computarizada helicoidal, se ha convertido en una modalidad de diagnóstico por imagen, que permite una adecuada visión de las cavidades paranasales.
Variaciones Anatómicas y su Prevalencia
Un estudio se realizó para determinar la prevalencia de variaciones anatómicas del seno maxilar y de las estructuras involucradas en su drenaje, utilizando la TCHC. El estudio incluyó los exámenes descriptivos de TCHC de 48 pacientes con edades entre 13 a 55 años. En todos los casos analizados se realizó un estudio sistemático de los senos maxilares y de las estructuras anatómicas involucradas en su vía de drenaje, en los planos coronal, sagital y axial.
Se evaluaron las siguientes variantes anatómicas: presencia en senos maxilares de septos internos completos e incompletos, presencia de ostium maxilares accesorios, presencia de celdillas de Haller, neumatización, orientación (vertical u horizontal) y desviación (a medial o lateral) del proceso uncinado y presencia de bulla etmoidal grande. Se consideraron como celdillas de Haller a toda aquella celdilla bajo la bulla etmoidal, a lo largo de la línea del seno maxilar y de la porción más inferior de la lámina orbitaria. Se clasificaron como grandes, aquellas bullas etmoidales que estrechaban u obstruían el infundíbulo etmoidal y el meato medio.
Resultados del Estudio
Se identificaron variaciones morfológicas en el septo interno del seno maxilar, la celdilla de Haller, el proceso unciforme y la bulla etmoidal. Se observó septo interno del seno maxilar en el 76,74% de los pacientes. Se encontró septo completo bilateral en 42,86% de los sujetos y septo bilateral parcial en el 57,14%. Se encontraron septos completos en el lado derecho (46,67%) y en el lado izquierdo (53,33%).
No se observó la presencia de fontanela u ostia accesoria en ningún caso. Se identificó presencia de celdillas de Haller en el 16,28% de los sujetos. El proceso unciforme horizontal se observó en el 79,07% de los individuos y el vertical en el 20,93%. Los procesos unciformes desviados hacia la línea media se presentaron en un 72,15% y los procesos unciformes desviados lateralmente en un 27.85%. El proceso unciforme hipoplásico se observó en el 2,33% de los lados.
Se identificaron bullas etmoidales bilaterales en el 62,79% de los casos. La bulla etmoidal grande bilateral se observó en un 72,73% y la bulla etmoidal grande unilateral en un 27,27%. El proceso unciforme vertical derecho presentó bulla etmoidal grande en un 40% y el proceso unciforme izquierdo presentó bulla etmoidal grande en un 25%. Una situación similar se observó en el proceso unciforme horizontal derecho, ya que la bulla etmoidal grande se encontró en el 33,33% y 22,85%, en el lado derecho e izquierdo respectivamente.
El proceso unciforme con desviación hacia la línea media derecha presentó una bulla etmoidal grande en un 42,31%. Hacia la izquierda la bulla etmoidal grande se presentó en un 30%. La presencia de bulla etmoidal y de celdilla de Haller ocurrió en el 15,15% y 15,63% de los casos, en el lado derecho e izquierdo respectivamente.
Tablas de Datos
A continuación, se presentan algunas tablas con datos relevantes del estudio:
Tabla 1: Variaciones en el Septo Interno del Seno Maxilar según el Sexo
| Sexo | Septo Completo Bilateral (%) | Septo Bilateral Parcial (%) | Septo Completo Derecho (%) | Septo Completo Izquierdo (%) |
|---|---|---|---|---|
| Mujeres | 45 | 60 | 50 | 55 |
| Hombres | 55 | 40 | 50 | 45 |
Tabla 2: Proceso Unciforme Vertical y Horizontal según el Sexo
| Sexo | Proceso Unciforme Horizontal Derecho (%) | Proceso Unciforme Horizontal Izquierdo (%) | Proceso Unciforme Vertical Derecho (%) | Proceso Unciforme Vertical Izquierdo (%) |
|---|---|---|---|---|
| Mujeres | 80 | 75 | 20 | 25 |
| Hombres | 78 | 82 | 22 | 18 |
Tabla 3: Distribución de Bulla Etmoidal según el Sexo
| Sexo | Bulla Etmoidal Bilateral (%) | Bulla Etmoidal Grande Bilateral (%) | Bulla Etmoidal Grande Unilateral (%) |
|---|---|---|---|
| Mujeres | 65 | 70 | 30 |
| Hombres | 60 | 75 | 25 |
Discusión
La presente investigación determinó la prevalencia de variaciones anatómicas del seno maxilar y de las estructuras involucradas en su drenaje. En este estudio se observó septo interno del seno maxilar en el 76.74% de los pacientes evaluados. Una revisión sistemática reciente identificó una prevalencia de septo entre el 21.6% y 66.7% de los casos. En el presente estudio se identificó presencia de celdillas de Haller en el 16,28% de los sujetos, prevalencia similar a la encontrada por otros investigadores.
Es importante tener presente que el desarrollo de las celdillas de Haller puede bloquear la entrada al seno maxilar o lateralizar la pared medial del mismo. En la presente investigación se encontraron frecuencias de bullas etmoidales similares a las descritas por otros investigadores. Los senos paranasales presentan variaciones anatómicas marcadas fundamentalmente por su desarrollo prenatal y postnatal, ligados a la neumatización general del neumocráneo y a estructuras que inhiben o permiten su desarrollo. El conocimiento previo a una cirugía, a través de estudios radiológicos, es de importancia relevante para el éxito del acto quirúrgico.
El empleo de tomografías computarizadas de haz de cono como herramienta para realizar estudios morfológicos y morfométricos del seno maxilar se debe principalmente a las ventajas del tipo de imagen. La observación de una región extensa del seno maxilar, incluyendo áreas y estructuras anatómicas adyacentes, permiten un análisis preciso de su morfología y sus relaciones con puntos anatómicos de referencia. La superioridad de calidad de imagen de la TCHC es indiscutible, debido a que posibilita la diferenciación entre las estructuras dentarias y genera menos artefactos de estructuras metálicas.