Perborato Dental: Usos, Riesgos y Reacciones Adversas en la Cavidad Oral

La salud bucal tiene más importancia de lo que pensamos, ya que la boca es la puerta de entrada para todo lo que va a acceder a nuestro cuerpo. La alimentación, el tabaquismo, el alcohol y la higiene bucal juegan un papel importante en el mantenimiento de esta salud. Hacer mínimo una revisión anual al odontólogo nos podría evitar muchos problemas.

Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) constituyen un problema tan antiguo como la propia medicina. En la actualidad, los avances en la terapéutica médica y la aparición continua de nuevos medicamentos han propiciado un importante incremento del consumo de fármacos. Como consecuencia, la problemática de los efectos indeseables de los medicamentos ha adquirido una gran magnitud.

A pesar de que se conoce la importancia de las RAM a nivel oral, no disponemos de datos fidedignos acerca de su incidencia y prevalencia. El dentista ha de tener presente el problema de las RAM y estar en condiciones de poder reconocerlas.

Una vez establecida la sospecha clínica de RAM en un paciente es de primordial importancia el realizar una exhaustiva anamnesis farmacológica para intentar identificar el fármaco responsable.

Conceptos y Nomenclatura de las RAM

Clásicamente, cuando se habla de las RAM, se barajan una serie de términos farmacológicos como son los de efectos colaterales y secundarios, o los de reacciones idiosincrásica y alérgica, prestándose con frecuencia a confusión:

1. Efecto colateral: Se debe a la propia acción farmacológica del medicamento, pero su aparición resulta indeseable en el curso de la administración del mismo (ejemplo, la sequedad bucal en el tratamiento con anticolinérgicos).
2. Efecto secundario: No es inherente a la acción farmacológica principal, pero sí es una consecuencia del efecto perseguido (ejemplo, la aparición de una colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile debida a una disbacteriosis tras la administración de clindamicina).
3. Reacción idiosincrásica: Se considera que está genéticamente determinada y consistiría en una “respuesta anormal” de ciertos individuos a un fármaco concreto, siendo debida a la peculiar estructura de un sistema enzimático (ejemplo, la producción de una anemia hemolítica en pacientes con déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tras la administración de sulfona).
4. Reacción alérgica: Es una respuesta de naturaleza inmune en la que el fármaco o algunos de sus metabolitos se comportan como antígenos. Requiere un contacto sensibilizante previo con ese mismo fármaco o con otro de estructura parecida (sensibilidad cruzada) y un contacto posterior desencadenante de la respuesta de hipersensibilidad.

La reacción adversa a un medicamento (RAM) es definida como “cualquier efecto nocivo o indeseable que se presenta tras su administración a dosis profilácticas, diagnósticas o terapéuticas”. Por lo tanto, desde una perspectiva clínica, las RAM engloban a todas las situaciones anteriormente descritas.

Clasificación de las Reacciones Adversas a Medicamentos

La clasificación más aceptada de las RAM es la propuesta por Rawlins y Thompson (19), de la cual se han realizado diversas adaptaciones:

1. Reacciones tipo A (frecuentes): Son efectos predecibles en base a las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis habituales (ejemplo, alargamiento del tiempo de sangrado por ácido acetilsalicílico).
2. Reacciones tipo B (raras): Son efectos impredecibles en base a las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis habituales (ejemplo, hipertermia maligna por anestésicos generales o porfiria aguda por barbitúricos).
3. Reacciones tipo C (crónicas): Son las RAM asociadas a tratamientos prolongados (ejemplo, necrosis papilar e insuficiencia renal por el uso prolongado de analgésicos).

Clasificación de las Reacciones Adversas a Medicamentos en la Cavidad Oral

Si bien la clasificación de las RAM orales en base a su patogenia puede tener importantes implicaciones en el momento de plantear la terapéutica a seguir, el clasificar las RAM de la cavidad oral según los cuadros clínicos que provocan interesa al dentista en la medida que facilita el reconocimiento y diagnóstico de las mismas.

1. Quemaduras químicas de la mucosa oral.
2. Estomatitis.
   • Mucositis por quimioterapia.
   • Estomatitis alérgicas.
     • Estomatitis alérgica de contacto.
     • Estomatitis medicamentosa. Erupción fija medicamentosa.
   • Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.
   • Reacciones liquenoides.
   • Lesiones similares al lupus eritematoso.
   • Lesiones similares al pénfigo.
3. Angioedema.
4. Alteraciones de la coloración.
   • Tinciones dentales.
   • Pigmentaciones de la mucosa oral.
   • Lengua negra vellosa.
5. Agrandamiento gingival.
6. Infecciones oportunistas.
7. Diátesis hemorrágicas.
8. Alteraciones de las glándulas salivales.
   • Hiposialia.
   • Ptialismo.
   • Tumefacción y dolor de las glándulas salivales.
9. Alteraciones neurológicas.
   • Discinesias tardías.
   • Neuritis.

Quemaduras Químicas de la Mucosa Oral

La mayoría de las quemaduras químicas de la mucosa oral obedecen a analgésicos y antisépticos mal utilizados. Es muy frecuente la producida por el ácido acetilsalicílico (aspirina) aplicada localmente para calmar el dolor dental. Se produce una necrosis superficial del epitelio, apareciendo lesiones blancas de contornos irregulares, friables, sobre un área eritematosa dolorosa. Si la lesión es severa, la eliminación de la capa blanca dejará una base erosiva.

El etanol también se ha implicado en la producción de quemaduras de la mucosa oral, como sucede con la aplicación de soluciones anestésicas de benzocaína con alto porcentaje de alcohol. Igualmente, la utilización de forma abusiva de colutorios que contienen alcohol etílico puede provocar la aparición de una descamación superficial blanquecina de la mucosa.

Otros muchos productos se han relacionado con la aparición de necrosis química de la mucosa oral tras su aplicación tópica: el peróxido de hidrógeno, el violeta de genciana, el fenol, el nitrato de plata o el hipoclorito sódico, o algunos componentes de pastas de dientes, como el lauryl sulfato sódico, perborato sódico, etc. También la provocan algunos medicamentos al mantenerse en contacto con la mucosa oral, como el isoproterenol, fermentos pancreáticos, bromuro de emepronium, etc.

Estomatitis

Mucositis por Quimioterapia

Se caracteriza por una estomatitis ulcerativa difusa que afecta preferentemente a la mucosa no queratinizada. Obedece a un efecto de toxicidad directa de algunos agentes antineoplásicos al interferir la replicación de las células germinativas del epitelio de la mucosa oral. Entre los quimioterápicos implicados con mayor frecuencia figuran los antimetabolitos como el metotrexate y los agentes alquilantes (5-fluoruracilo).

La mucositis comienza a los 5-7 días siguientes del inicio de la quimioterapia. Hay zonas de mucosa eritematosa y ulceraciones blanco-grisáceas con áreas necróticas centrales, soliendo respetar la encía, el paladar duro y la cara dorsal de la lengua. El dolor y la incapacidad funcional dependen de la intensidad y extensión del cuadro.

El tratamiento va dirigido a aliviar la sintomatología y prevenir y tratar las complicaciones. Se utilizan anestésicos tópicos (ejemplo, lidocaína viscosa al 2 por ciento) y analgésicos por vía oral para reducir el dolor y antisépticos como la clorhexidina para evitar la sobreinfección. Son útiles los enjuagues alcalinos (ejemplo, solución acuosa de sal y bicarbonato de sodio) y el uso de protectores de la mucosa (ejemplo, sucralfato, carbenoxolona).

Las úlceras orales también pueden ser por estomatotoxicidad indirecta, derivada de la mielosupresión provocada por la quimioterapia. Aparecen úlceras irregulares, necróticas con una reacción inflamatoria circundante mínima, debido a la leucopenia. La sobreinfección por bacterias es frecuente, siendo difícil de distinguir clínicamente, salvo por la fiebre.

Estomatitis Alérgicas

Estomatitis Medicamentosas. Erupción Fija Medicamentosa

Son reacciones alérgicas debidas a la administración sistémica de un medicamento. Sólo aparecen en un pequeño número de personas, no guardan relación con las propiedades farmacológicas ni con la dosis del fármaco, desaparecen al suspender su administración y se repiten con una nueva dosis.

Las lesiones de la mucosa oral aparecen entre las pocas horas hasta un máximo aproximado de 24 horas tras tomar el medicamento y se caracterizan por eritemas, vesículas/ampollas, úlceras y costras (labios). También puede haber lesiones cutáneas.

La erupción fija medicamentosa es un tipo peculiar de alergia medicamentosa caracterizada por la aparición de lesiones recurrentes siempre en la misma localización en la piel o en la mucosa oral. A nivel oral es más infrecuente y se puede manifestar como eritemas, ampollas o úlceras. Los fármacos implicados con más frecuencia son: barbitúricos, paracetamol, fenacetina, pirazolonas, sulfonamidas y tetraciclinas.

Ejemplo de estomatitis

Estomatitis Alérgica de Contacto

Equivale a la dermatitis alérgica de contacto, que se debe a una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV) desencadenada por el contacto directo de la piel con ciertas sustancias, generalmente haptenos químicamente reactivos.

En la fase de sensibilización, el hapteno inactivo penetra en el epitelio, se une con proteínas del huésped y se transforma en un alérgeno, es captado por las células de Langerhans (CL) y tras migrar vía linfática a los ganglios regionales, es presentado a los linfocitos T.

La fase de revelación tiene lugar cuando se produce un nuevo contacto con el hapteno: éste es presentado por las CL a los linfocitos T ya sensibilizados que liberan una gran variedad de linfoquinas y mediadores de la inflamación. La reacción se expresa clínicamente en el área de contacto con la sustancia a las 24 a 96 horas, con la aparición de eritema y edema, así como vesículas o úlceras.

Una gran variedad de sustancias químicas utilizadas en odontología son capaces de producir sensibilización. Destacan muchos de los componentes de prótesis dentales y materiales de obturación, como metales (níquel, cobalto, paladio, cromo, rodio, berilio, mercurio, cinc, cobre y oro) y resinas, sobre todo las derivadas de los metacrilatos, y muchas de las sustancias usadas en la cadena de polimerización de las mismas.

Entre los constituyentes de dentífricos y colutorios orales con mayor poder sensibilizante están los siguientes: aldehído cinámico, compuestos de amonio cuaternario, ácido benzoico, eugenol, tirotricina, mentol, benzocaína, sulfaguanidina, clorhexidina, formaldehído, benzidamida, salicilato de metilo, proflavina y cloroacetamida.

Por lo común, las estomatitis alérgicas suelen manifestarse como un eritema y edema ligero y sensación de quemazón. Son raras las lesiones vesiculosas. También están descritos cuadros de depapilación lingual, lesiones tipo liquen plano y úlceras o aftas. Con frecuencia se acompañan de queilitis, apareciendo los labios secos, con áreas eritemato-escamosas y fisuras comisurales.

Tabla resumen de las RAMs orales

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