Perfil de Emergencia en Odontología: Técnicas CAD/CAM y su Aplicación Clínica

El perfil de emergencia ausente en los pilares prefabricados ha sido un desafío constante en la implantología dental. Tradicionalmente, se abordaba este problema con técnicas que a menudo requerían un esfuerzo considerable en el laboratorio. En algunos casos, se optaba por sobrecontornear la corona en el tercio cervical, lo cual podía resultar en irritación de la zona gingival y retracción de la encía, llevando a resultados estéticos insatisfactorios.

Este artículo explora una alternativa para crear el perfil de emergencia utilizando la técnica CAD/CAM y el sistema de bases de titanio ZENOTEC, con una supraestructura de dióxido de zirconio individual. El objetivo es optimizar el proceso de trabajo, mantener la creación de valor en el laboratorio y ofrecer soluciones estéticas de alta calidad a los implantólogos.

Proceso de Trabajo Racional

Hoy en día, los laboratorios deben optimizar sus procesos para ser rentables. La incorporación de un nuevo método de trabajo implica considerar varios factores:

• Costes de adquisición
• Tiempo requerido para obtener resultados satisfactorios
• Riesgo de repetición del trabajo
• Posibilidad de facturar la técnica

A continuación, se presenta un ejemplo técnico que aborda estas preguntas.

Procedimiento Práctico

El laboratorio puede iniciar la configuración anatómica de la encía utilizando una pieza de reconstrucción del entorno gingival individual y resina fotopolimerizable (fig. 1). En lugar de la pieza de reconstrucción prefabricada, se utiliza una pieza individualizada, confeccionada en el laboratorio. Para ello, puede emplearse una supraestructura PEEK provisional completada con resina en la zona del perfil de emergencia (fig. 2). Las piezas de reconstrucción redondas convencionales no son ideales para configurar la encía, especialmente en el sector anterior, donde se busca imitar la salida ligeramente triangular de la raíz (fig. 3). Además, su diámetro puede ser insuficiente.

Fig. 1. Configuración anatómica de la encía.

Fig. 2. Supraestructura PEEK provisional.

Fig. 3. Configuración fiel al modelo natural.

Para confeccionar la restauración definitiva sobre un pilar con perfil de emergencia estético, las bases de titanio ZENOTEC son una excelente opción (fig. 4). El perfil de emergencia y la supraestructura individual se planifican en el PC, se diseñan virtualmente y se fresan a partir de dióxido de zirconio. A diferencia de otros sistemas, solo se necesitan cuatro postes de escaneo de distintos diámetros para los sistemas de implantes ofrecidos (fig. 5). La aplicación es compatible con numerosos sistemas de implantes, lo que reduce los costes de adquisición y amplía las posibilidades de aplicación (fig. 6). De hecho, en cada caso de implante existe la posibilidad de que el responsable del tratamiento y el paciente consideren esta ampliación de encargo tan significativa.

Fig. 4. Base de titanio con supraestructura de dióxido de zirconio.

Fig. 5. Postes de escaneo de distintos diámetros.

Fig. 6. Sistemas de implantes cubiertos.

Los pilares prefabricados ofrecen alturas de encía o ángulos distintos, pero carecen de la individualidad que se puede lograr con esta técnica. Al adquirir la base de titanio, se incluyen dos tornillos de sujeción (fig. 7): uno para el trabajo en el laboratorio (identificado en rojo) y otro para la fijación en boca del paciente. Dado que ambos tornillos son de titanio, su confusión no tendría consecuencias negativas.

Fig. 7. Tornillos de sujeción de titanio.

Costes de Adquisición

Para un laboratorio que ya utiliza el sistema ZENOTEC para fresar estructuras de dióxido de zirconio, los costes de adquisición son bajos. Una actualización de software permite la planificación de supraestructuras de implante individuales. El software empareja la base adhesiva de titanio con el implante de laboratorio. Incluso los usuarios de escáneres y software ZENOTEC CAD (Dental Wings o Dental DesignerTM) pueden utilizar esta herramienta mediante una actualización de software (fig. 8). Aquellos que utilizan tecnología de fresado de dióxido de zirconio manual también pueden utilizar las bases de titanio.

Fig. 8. ZENO Scan 5100.

Después de fresar la supraestructura de implante individual con su perfil de emergencia, se adhiere la base de titanio al pilar de dióxido de zirconio utilizando adhesivos como Panavia 2.0 o RelyX (fig. 9). La juntura adhesiva, de aproximadamente 20 μm, se repasa bajo el microscopio. Una ventaja importante es que el asiento del tornillo y la interfaz del implante son de titanio, lo que elimina el riesgo de rotura asociado con pilares de zirconio. Un escalón fresado en el tercio superior, que sirve como seguro antirrotación, proporciona protección adicional a la supraestructura ensamblada (fig. 10).

Fig. 9. Juntura adhesiva repasada.

Fig. 10. Seguro antirrotación de la corona de implante.

Planificación del Tiempo

Un protésico experimentado en CAD/CAM necesita aproximadamente 10 minutos para escanear y planificar una supraestructura de implante (fig. 11). Aquellos que se están familiarizando con la técnica requerirán más tiempo (fig. 12). Sin embargo, este tiempo sigue siendo inferior al necesario para confeccionar una supraestructura de implante individualizada mediante colado y recubrimiento cerámico.

Fig. 11. Planificación de supraestructura de implante en el ordenador.

Fig. 12. Diseño de supraestructura de implante en el PC.

La tendencia en odontología se dirige hacia la digitalización, y las supraestructuras individualizadas son una interfaz valiosa. Para los usuarios de sistemas de fresado copiador, la inversión de tiempo es mayor, aunque el resultado final y la posición en la factura compensan el esfuerzo.

Repetición del Trabajo

Un protésico con experiencia en prótesis dental digital rara vez cometerá errores de planificación que requieran repetir el trabajo. Para mayor seguridad, se puede utilizar PMMA para comprobar la planificación en la parte fresada. Esta técnica permite al laboratorio demostrar su competencia como socio valioso del odontólogo (fig. 13), fortaleciendo la relación con el cliente y aumentando la aceptación de la restauración por parte del paciente.

Fig. 13. Supraestructura de implante individual terminada.

Si el laboratorio no puede ofrecer este servicio directamente, puede establecer contacto con un laboratorio ZENOTEC cercano y utilizar sus servicios. Las redes potentes son comunes en otros sectores.

Facturación

Esta técnica introduce un módulo adicional en el trabajo sobre implantes, lo que permite facturarla en consecuencia. Si el laboratorio cuenta con unidad de escaneo o fresadora ZENOTEC, mantiene por completo la creación de valor. Las bases de titanio se adquieren a un precio asequible y se convierten en un producto valioso en la oferta del laboratorio. Esta técnica apoya al odontólogo y al implantólogo en la gestión de la encía, fortaleciendo la "prótesis dental made in Germany" (fig. 14).

Fig. 14. Trabajo in situ.

Contornos Coronales y Perfil de Emergencia: Aplicación Clínica e Importancia en la Terapia Restauradora

Una adecuada atención de los tejidos duros y blandos alrededor del diente y del implante antes, durante y después de los procedimientos restauradores incrementará enormemente la probabilidad de un buen resultado. Los contornos coronales son determinados normalmente por la anatomía dentaria, la condición periodontal, la localización del margen gingival de la restauración y el acceso a la higiene bucal, sin dejar de considerar el compromiso estético subyacente.

Los contornos de una restauración apropiada requieren una reducción adecuada del pilar que permita un espesor propicio de los materiales restauradores, mientras se permite a la vez un acceso fácil a la higiene dental. El perfil de emergencia de una restauración en un área estética presenta dos aspectos: la forma subgingival y la forma supragingival.

La forma subgingival debe seguir los contornos de la unión cemento esmalte y el soporte de los tejidos gingivales. Considerando las limitaciones, el espesor aumentado de los contornos subgingivales interproximales conduce a un incremento en la altura de la papila, mientras que una ampliación de los contornos faciales favorece un posicionamiento apical de los tejidos gingivales.

Se conoce que el efecto de la odontología restauradora sobre la salud del periodonto está influenciado por las propiedades físicas y químicas de los materiales empleados, el ajuste marginal, la posición del margen coronal, el contorno coronal, el perfil de emergencia, y la oclusión de la restauración. Existen opiniones controvertidas cuando se considera la influencia de los contornos coronales artificiales. Es así como diferentes autores han mencionado que desde el punto de vista periodontal, se prefieren las coronas infracontorneadas. Sin embargo, en pacientes periodontalmente comprometidos, es obligado ubicar márgenes coronales subgingivales y sobrecontornearlos por razones estéticas.

Por otra parte, estudios clínicos han presentado el impacto de diferentes perfiles de emergencia sobre la calidad y cantidad de la placa bacteriana. Algunas teorías han tratado de explicar la necesidad de formas particulares de los contornos axiales de coronas parciales y completas, argumentándose que muchas ideas relacionadas con los contornos sugeridos para restauraciones no están basados en evidencia científica.

El objetivo de este artículo es presentar aspectos clínicos fundamentales de los contornos coronales y del perfil de emergencia que deben considerarse para la realización de una restauración con éxito, con base en la evidencia disponible actualmente.

Contornos Coronales

Una restauración que sigue la anatomía natural de los contornos del diente puede mantener y estimular funcionalmente la salud de los tejidos gingivales (Fig. 1). El Glosario de Términos Prostodóncicos define contorno como el perfil de la curva del diente o la línea que representa este perfil.

Fig. 1. Restauración siguiendo la anatomía natural del diente.

Varios estudios han descrito las características de los contornos dentales y sus implicaciones protésico periodontales, observándose como las lesiones dentales ocasionan con frecuencia cambios en los contornos coronales, como ocurre en los casos de dientes fracturados o desgastados, creando disturbios visuales que influyen sobre la apariencia general de las estructuras bucales. Igualmente, diferentes autores han demostrado que la retención de placa sobre las superficies bucales y linguales se presenta en primer lugar debajo de la protuberancia dental supragingival.

Se ha sugerido que el sobrecontorno de las restauraciones protésicas es uno de los factores iatrogénicos que conducen a la acumulación de placa bacteriana sobre las coronas, ocasionando inflamación y sangrado de los tejidos periodontales, especialmente en las superficies proximales (Fig. 2).

Fig. 2. Sobrecontorno de restauraciones protésicas.

Hasta la fecha, las investigaciones sobre morfología coronal dental se han realizado mediante estudios descriptivos y evaluaciones cuantitativas empleando observaciones visuales, enfoque fotográfico, medidas clínicas con calibradores y análisis matemáticos y computarizados. Sin embargo, aún continúa siendo un desafío capturar datos morfológicos dentales de tal forma que permitan comparaciones cuantitativas rigurosas.

A continuación se presentan algunas investigaciones que han tratado de dilucidar la importancia de los contornos coronales en la odontología restauradora y en el mantenimiento saludable de los tejidos gingivales.

Goodacre y colaboradores (19), revisaron los artículos más relevantes relacionados con el conocimiento científico sobre preparaciones dentarias para coronas completas en los últimos 50 años, indicando que la salud periodontal puede mantenerse en presencia de márgenes intracreviculares, lo cual requiere restauraciones adecuadamente contorneadas con márgenes satisfactorios y tratamiento cuidadoso de los tejidos duros y blandos asociados con la preparación dentaria.

Con el fin de investigar la relación del contorno coronal axial y la salud de los tejidos gingivales circundantes (24), se realizaron tres cortes a través de la corona y la encía de premolares mandibulares en modelos dentales, encontrando una relación única entre la corona axial y el contorno gingival. Esta característica del diente es similar a su diente contralateral de tal manera que es una guía fundamental cuando se reemplaza un diente perdido.

La necesidad de reconstruir una réplica gingival en la reproducción del contorno de la encía, en una restauración protésica sobre un diente o implante, llevó a proponer una técnica para duplicar el surco natural y la morfología de la encía libre con materiales tipo silicona (25). Concluyen los autores que de esta forma se asegura una adecuada reconstrucción de la morfología y del contorno coronal compatible con estética y salud gingival.

Con el fin de preservar el contorno de los tejidos blandos y duros existentes e igualmente obtener buenos resultados estéticos, se han propuesto diferentes técnicas para realizar restauraciones provisionales sobre implantes (Figs. 3 y 4). Es así como Al Harbi y colaboradores (5), describieron la fabricación de un provisional que según ellos, reunió todos los requisitos anatómicos, biológicos y estéticos, en donde el conocimiento adecuado de los contornos coronales y su relación con los tejidos blandos circundantes, fue fundamental para conseguir resultados exitosos.

Fig. 3. Restauraciones provisionales sobre implantes.

Fig. 4. Contornos coronales y tejidos blandos.

Las alteraciones dimensionales de los tejidos periimplantarios en restauraciones individuales fue evaluada en un estudio prospectivo que incluyó 11 pacientes entre los 18 y 36 años (32). Los autores encontraron que cuando no se tuvieron presentes los conceptos básicos en cuanto a contornos coronales se refiere y a su relación con los tejidos gingivales, se observó inicialmente un incremento del volumen bucal después de la colocación de la corona, seguido por un desplazamiento apical del margen gingival de aproximadamente 0.6 mm en promedio después de un año, con implicaciones estéticas graves.

Usando una aplicación de análisis de imágenes mediante programas computarizados (28), se determinó sí 55 coronas completas estaban sobrecontorneadas comparando su contorno en el plano medio buco lingual, con su equivalente diente natural, en el lado opuesto del mismo arco. Se encontró que la mayoría de las coronas presentaban sobrecontornos, especialmente en la superficie lingual.

Yu y colaboradores (4), evaluaron 116 voluntarios chinos con el fin de desarrollar un método para analizar el contorno de los dientes y de las restauraciones. En cada paciente se fabricó un modelo superior con resina acrílica autocurada, en donde se obtuvieron imágenes seriales de cortes de los dientes, con el fin de obtener un grupo de datos para ser analizados y así encontrar ecuaciones apropiadas que describieran la forma de los contornos.

Las superficies bucales presentaron un contorno coronal mas recto en los hombres y se volvieron gradualmente más rectas desde el canino al incisivo central, encontrándose la mayor convexidad en el tercio mesial de cada diente. En la superficie lingual, la mayor concavidad se encontró en el tercio medio de cada diente, siendo superior en el canino.

Diferentes estudios han descrito las características de los contornos de acuerdo a la posición de los dientes en el arco dental, mencionando los siguientes hallazgos (Tabla 1): las crestas de los contornos bucales de todos los dientes se encuentran en el tercio gingival de la corona, con una proyección vestibular de hasta 0.5 mm a partir de la unión cemento esmalte (33).

Entre la superficie oclusal o incisal y la cresta bucal, la superficie vestibular presenta una leve convexidad. La superficie bucal de los dientes posteriores inferiores es convexa entre las crestas gingivales y las superficies oclusales. Existen leves depresiones bucales entre la superficie oclusal/incisal y la cresta gingival en dirección vertical.

De manera igual, la mayor convexidad de las superficies linguales de algunos dientes se encuentra en el tercio gingival, pero en los molares y premolares inferiores, la convexidad lingual se encuentra en el tercio medio. Se considera que la convexidad lingual debe protruir lingualmente solo 0,5 mm a partir de la unión cemento esmalte en cualquier diente, excepto en los premolares y molares inferiores, donde la convexidad máxima puede extenderse hasta 0,75-1 mm.

Se han descrito los dos tercios cervicales de las superficies proximales como planos o ligeramente cóncavos. El diente es plano o levemente cóncavo desde la superficie bucal a la lingual, también como desde el nivel del contacto proximal hasta la unión cemento esmalte. La excepción es la superficie distal del primer molar superior, el cual es de forma convexa, pero cervicalmente existe una concavidad.

Perfil de Emergencia

Comprender la anatomía dental y el complejo dentogingival ha permitido el establecimiento del concepto de perfil de emergencia (PE), término que ha tenido distintos significados. En 1989, se definió como la porción del contorno dental axial que se extiende desde la base del surco gingival hasta el margen libre de la encía. El Glosario de Términos Prostodóncicos lo define como el contorno de un diente o una restauración, ya sea una corona sobre un diente natural o un pilar de un implante, y su relación con los tejidos adyacentes.

Pocos artículos establecen que el PE sea recto, plano o cóncavo. Aún cuando se han observado algunas concavidades y convexidades, la norma es un PE recto. El PE es el nexo más crucial entre la forma del diente y la salud gingival. Se requiere una atención muy cuidadosa cuando se establezca un PE adecuado en la restauración definitiva para que se reduzcan no solamente las áreas retentivas que permitan la acumulación de placa bacteriana sino también la inflamación iatrogénica.

Varias técnicas se han diseñado para ayudar a los clínicos y a los técnicos dentales a crear el correcto PE en las restauraciones definitivas. Ello incluye observación de los tejidos blandos, réplicas gingivales y restauraciones provisionales. La mayoría de los artículos relacionados con el estudio del PE tratan sobre distintas técnicas de laboratorio, restauraciones provisionales y aspectos teóricos a tener en cuenta con el fin de conseguir tratamientos exitosos protésica y periodontalmente, pero son pocos los estudios clínicos que muestran las implicaciones de distintos PE en las poblaciones, fundamentalmente por principios éticos.

Croll (39), asegura que la selección de un PE recto mejora la efectividad de la higiene oral cerca del surco gingival, cuando se diseñan coronas artificiales sobre dientes naturales. Así mismo, empleando datos fotográficos, confirmó que en los dientes naturales el PE es recto y que es esencial su reproducción utilizando modelos anatómicos confiables.

El efecto de diferentes PE sobre el periodonto fue evaluado clínica y microbiológicamente. Un mes después de iniciar procedimientos de higiene oral, el segundo y tercer premolar de tres cuadrantes de cuatro perros beagle fueron preparados para recibir coronas completas empleando tres diferentes tipos de PE: contorno normal, sobrecontornos de 30o y 50o. Se observó mayor cantidad de placa bacteriana e inflamación gingival, incremento de la profundidad de sondaje y mayor pérdida de inserción en los dientes sobrecontorneados, a pesar de que se implementaron regímenes exigentes de higiene oral.

La frecuencia de detección de algunas especies bacterianas fue mayor en las coronas sobrecontorneadas, comparadas con las coronas con contorno normal y con los dientes naturales. Se evaluaron 50 dientes anteriores con coronas completas y sus dientes homólogos contra laterales con el fin de encontrar valores geométricos de los PE y estudiar su influencia sobre el estado periodontal. Los parámetros clínicos estudiados fueron el índice de placa bacteriana, el índice gingival, la profundidad de sondaje y el nivel de inserción clínica. Se realizaron impresiones y modelos de yeso, los cuales fueron...

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