El siglo XXI nos impone unas nuevas exigencias en materia de estética. Tanto las clínicas dentales como los laboratorios de prótesis deben ofrecer un servicio acorde a las exigencias estéticas que nos impone el siglo XXI, ya que tener una buena imagen se considera un elemento diferenciador en las relaciones personales y profesionales.
La armonía facial viene normalmente asociada a una dentadura perfecta. Todos los seres humanos poseemos las mismas características faciales, pero cada uno de nosotros tenemos nuestras asimetrías y disarmonías que nos confieren los rasgos propios. No podemos generalizar nuestros conocimientos en prótesis y olvidar las particularidades de cada uno.
Hay que analizar perfectamente todos los puntos que hemos estado tratando para conseguir una prótesis lo más armónica posible con el resto de la cara. Así pues, realizaremos con profundidad un análisis facial, dentolabial y dental y aplicaremos estos puntos en varios casos concretos. Cuando realizamos una prótesis la tendencia habitual es realizar unos dientes geométricos, rigiéndonos por esta única norma, y en la mayor parte de los casos es un error.
Para realizar una correcta evaluación estética debemos colocar al observador frente al paciente, que deberá tener una posición natural, y a partir de ahí analizaremos todas las líneas de referencia.
Líneas de Referencia en el Análisis Facial
Primero hallaremos la línea interpupilar, que será una línea recta que pase por el centro de los ojos. Si es paralela al plano horizontal será la referencia idónea para un análisis facial correcto.
Otra línea importante es la línea media, que se dibuja trazando una línea vertical a través de la glabela, la nariz, el philtrum y el extremo de la barbilla. Generalmente, esta línea es perpendicular a la línea interpupilar, formando una T. Cuanto más centradas y perpendiculares son estas dos líneas, mayor es la sensación de armonía total sobre la cara.
Una sensación general de alineación es, por supuesto, deseable. Sin embargo, la presencia de diferencias moderadas o de irregularidades leves no compromete el resultado estético, incluso proporciona un aspecto natural y agradable. Una asimetría hasta del 3% entre las mitades derecha e izquierda de la cara puede ser bastante evidente a los ojos del espectador, pero no quiere decir que el aspecto estético del paciente se vea comprometido.
Si cogemos el lado derecho de la cara y lo colocamos reflejado, como en un espejo, podemos ver cómo la cara del paciente se hace más estrecha, y si hacemos lo mismo con la izquierda, observamos cómo se ensancha. Esta prueba nos evidencia su asimetría facial.
La línea interpupilar y la línea comisural se inclinan hacia abajo. Éste último desempeña un papel significativo en la determinación del aspecto estético total.
Para realizar una adecuada evaluación de la visión lateral, el paciente debe ponerse de perfil y fijar la mirada en el horizonte, de forma que el plano de Frankfort se eleve formando un ángulo de 8 grados con el plano horizontal.
Perfil normal: Se determina midiendo el ángulo formado por tres puntos de referencia de la cara: la glabela, el subnasal y el extremo del mentón o la barbilla.
Perfil convexo: En este perfil el valor del ángulo formado por los tres puntos de referencia se reduce creando una divergencia posterior marcada.
Perfil cóncavo: El valor del ángulo formado por los tres puntos de referencia es mayor de 180 grados, creando una divergencia anterior.
Los labios superior e inferior se encuentran lateralmente formando las comisuras labiales. Podemos clasificar los labios como delgados, medios o gruesos.
Siempre se ha considerado como norma general que la altura del labio superior debía ser la mitad de la del labio inferior, aunque este canon estético también está sufriendo variaciones.
La curva incisiva normalmente es convexa y paralela a la concavidad del labio inferior, produciendo una simetría radiante. Cuando Mauro Fradeani expone el concepto de «irradiar simetría», debemos técnicamente interpretar que la convexidad de la curva incisiva junto a las proporciones ideales de los dientes transmite una radiación positiva y mucha luz.
Esta simetría produce una sonrisa agradable, y habitualmente la encontramos en la gente joven. Pero ¿por qué no intentar que sea así en todos los pacientes?
Una sonrisa agradable se puede definir como aquélla que exponga totalmente los dientes maxilares junto con 1-3mm. (aproximadamente) de tejido gingival. Se llama así al tipo de sonrisa que expone una banda de tejido gingival superior a 3mm., y se considera muy poco atractiva estéticamente.
Cualquier inclinación de los incisivos maxilares hace que la línea interincisal sea una línea no fiable. Cuanto mayor es la diferencia entre estas líneas, mayor es el sentido de asimetría en la sonrisa.
Los pacientes prefieren una correlación perfecta entre las líneas medias faciales y dentales, a pesar de que los expertos consideran que una total alineación crea una simetría excesiva, mientras que una desalineación leve proporciona al paciente un aspecto más natural.
Podemos categorizar la forma de los dientes en tres tipos fundamentales: ovoides, cuadrados y triangulares. Hay varias teorías sobre el por qué de las formas dentales.
Hay algunos autores que opinan que las formas de los dientes vienen relacionadas con el sexo, personalidad y edad. También dicen que las formas redondeadas dan una imagen de simpatía y adaptabilidad y en cambio unos bordes afilados, como puede ser el de un diente con forma triangular, da aspecto de fuerte, agresivo y activo.
A la hora de observar el color de una dentición natural, se puede apreciar una diferencia significativa entre los dientes de las dos arcadas.
Clasificación de la Oclusión
- Clase I: El primer molar superior articula con el primer molar inferior de forma que la cúspide mesiovestibular del superior, encaja en el surco vestibular que separa las primeras cúspides vestibulares del primer molar inferior. A esto se le llama normoclusión.
- Clase II: Se llama también distoclusión. En posición de máxima intercuspidación, el primer molar permanente inferior ocluye a distal del superior, es decir, está más retrasado.
- Clase III: Se llama también mesioclusión. El primer molar inferior está más a mesial que el superior cuando los maxilares están en máxima intercuspidación.
No podemos generalizar nuestros conocimientos en prótesis y olvidar las particularidades de cada uno. Hay que analizar perfectamente todos los puntos que hemos estado tratando para conseguir una prótesis lo más armónica posible con el resto de la cara.
Análisis Facial en la Planificación de Cirugía Ortognática
En la Clínica Birbe, la planificación de la cirugía ortognática la llevamos a cabo basándonos en el análisis facial. Para ellos, además de una exploración clínica facial y entrevista para determinar cuáles son los objetivos del paciente, realizamos un estudio fotográfico de frente, perfil y oblicuo.
Estas fotografías acompañadas a menudo de video del paciente hablando y expresándose, nos permiten realizar una o varias simulaciones faciales, si existen varias opciones de tratamiento. Posteriormente, con el paciente sentado en el despacho, discutimos cada opción de tratamiento, sus ventajas e inconvenientes, y así y llegamos a un plan de tratamiento definitivo, basado en los objetivos del paciente y en la estética de la cara, dando por hecho que la oclusión de los dientes siempre será la ideal.
Cirugía ortognática para lograr una estética dental y facial
El número de pacientes tratados con ortodoncia y cirugía ortognática está aumentando considerablemente. Algunos pacientes quieren corregir su oclusión pero la mayoría buscan tratamiento para mejorar su estética facial además de la oclusión.
Los objetivos de la cirugía ortognática son conseguir un resultado estético y estable, pero en muchas ocasiones la corrección más estable no es la más estética y durante mucho tiempo se sacrificó la estética facial para conseguir una estabilidad esquelética.
La mitad de los pacientes que solicitan un tratamiento tienen como objetivo principal un cambio estético. Por lo tanto, tratando sólo la oclusión o sólo la estética estaremos dejando de lado a la mitad de los pacientes. Debemos tratar estética y función a la vez.
El Dr. Rosen (Philadelphia, 1997) fue el primero en proponer que la cirugía ortognática era fundamentalmente una cirugía estética. Este concepto cambió el punto de vista tradicional de la ortodoncia en que la oclusión dental era la consideración principal en la cirugía ortognática. Aunque establecer una buena oclusión era uno de los objetivos de la cirugía, la mejora en la apariencia facial es un objetivo primordial.
Enfatizar en el examen facial del paciente es la clave para realizar un diagnostico correcto. Aunque hay una íntima relación entre las bases esqueléticas y el tejido blando que lo recubre, es éste el que debe dictar en muchas circunstancias los movimientos esqueléticos para alcanzar una apariencia facial agradable.
Esta idea contrasta con el plan de tratamiento tradicional en el que se tomaban decisiones estéticas sobre análisis cefalométricos de huesos y análisis cefalométricos de tejidos blandos. La limitación que tiene este enfoque es que obtenemos valores numéricos de normalidad analizando en un único plano, el sagital, y de manera estática. Pero se ha comprobado que la normalidad no es sinónimo de belleza, hay muchas personas con proporciones faciales normales que no son consideradas bellas.
Aunque la belleza facial es un concepto subjetivo como clínicos deberíamos tener un medio objetivo que nos ayudará en el diagnóstico y tratamiento. Sarver dijo que ningún análisis basado en la cefalometría o en valores faciales “normales”, debería tener validez porque la belleza no tiene normas. Aunque esto es cierto, debe de haber un método objetivo que sirva al clínico como punto de partida.
Fishman propuso un gráfico no numérico que ayudaba a evaluar la estética facial. La cara se dividía en 4 triángulos y esas imágenes eran superpuestas y se evaluaba el balance y armonía facial. Marquardt desarrollo un set de mascaras faciales que podían superponerse con la imagen del paciente para evaluar las desviaciones de la proporción ideal.
El análisis dentofacial actual intenta integrar los tejidos blandos al análisis esquelético con una valoración tanto estática como dinámica en las tres dimensiones del espacio interpretando el impacto positivo o negativo que tendrá cualquier cambio que podamos hacer. La meta de un plan de tratamiento estético, consiste en mejorar los atributos negativos mientras conservamos los que valoramos que están bien.
Análisis Facial: Evaluación Macroestética
En la última mitad del siglo XX el análisis y el plan de tratamiento en ortodoncia quirúrgica, estaba basado principalmente en registros estáticos: fotografías clínicas, modelos y radiografías. El enfoque del tratamiento se decidía según las normas cefalométricas pero basándonos en esta información dejamos de lado las relaciones dinámicas entre los huesos y tejidos blandos. Los huesos suelen ser bastante estables después de la adolescencia pero los tejidos blandos son más subjetivos de medir y sufren cambios con el paso del tiempo. La cefalometría nos puede acercar a un plan de tratamiento pero sólo como un punto en un análisis multidisciplinar.
Para realizar un correcto plan de tratamiento de ortodoncia quirúrgica se propone empezar analizando la forma de la cara, los tejidos blandos y los huesos junto con la dentición. Los registros que se utilizan para hacer un buen análisis facial incluyen fotografías y grabaciones en video. Haciendo un análisis sistemático de todos los componentes faciales de manera estática y dinámica podremos ver donde esta el problema y encontrar la mejor manera de solucionarlo.
Evaluación Macroestética: Exploración clínica de la cara
Vista Frontal
La visión frontal nos aporta información sobre la dimensión vertical, líneas medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la evaluación clínica de la cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres parámetros: posición natural de la cabeza, relación céntrica y labios relajados.
Sarver & Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el análisis facial frontal.
Estableceremos cinco puntos en el análisis frontal:
1. Forma y Contorno de la Cara
La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma artística como “ancha o estrecha” “corta o alargada” o “redondeada”.
El clásico análisis frontal clasificaba las caras en meso, dólico o braquifaciales. La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relación entre anchura y longitud facial, mientras una cara braquicefálica es mas ancha y corta una cara dolicocefálica es mas estrecha y larga.
Sarver & Jacobson analizan la proporción entre la anchura y longitud de la cara. Toman como referencia la línea bizigomatica y otra que va de nasion a la mitad de la sínfisis. Ellos consideran que las proporciones entre anchura y altura son mas importantes que los valores absolutos de medidas verticales para establecer el tipo facial.
Farkas y Munro establecieron que la media del índice facial en hombres era de 88.5 % y del 86.2 % en mujeres.
Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial taper. La anchura zigomática debe ser un 30% mayor que la anchura bigonial.
2. Línea Media Facial
Arnett determina la línea media facial cogiendo como puntos de referencia el filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad de la distancia entre los cantos internos de los ojos). Toma el filtrum como punto de referencia en la línea medida facial porque considera que es uno de los más simétricos de los tejidos blandos. Si la punta de la nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum tiende a desviarse ligeramente hacia esa desviación.
En este caso se podría realizar un ajuste para crear una línea que represente de forma mas precisa la línea media de la cara. Utilizando esta línea de referencia analizaremos la punta de la nariz, barbilla y la línea media dental.
Sarver recomienda analizar el desvío nasal con la cabeza del paciente ligeramente elevada. La posición de la punta de la nariz debería analizarse antes para evitar tratar un desvió de la línea media superior con una nariz distorsionada.
Si apreciamos una desviación de la barbilla deberemos analizar la causa. El paciente puede tener una asimetría mandibular con o sin componente funcional. Es fundamental diferenciar si el desvío es por un contacto prematuro que obliga a la mandíbula a desviarse o tenemos una asimetría esquelética real.
Para diferenciar esto llevaremos al paciente a relación céntrica, si centra la mandíbula con la línea media facial será un desvió funcional y si el desvió esta igual estaríamos ante una asimetría mandibular esquelética.
Arnett para facilitar el diagnóstico toma las fotografías en el primer contacto oclusal (RC).
En algunos casos la asimetría se limita a la zona del mentón. Si en el análisis facial muestra una línea media dental y esqueletal normal con una relación vertical normal del maxilar pero con una asimetría en el tercio inferior de la cara, lo más probable es que sea de mentón.
3. Referencias Horizontales
Arnett utiliza el plano bipupilar como línea de referencia horizontal. Esta debe ser perpendicular a la línea media facial. La línea de caninos superiores (plano oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) así como el borde inferior de la mandíbula y el mentón deben ser paralelos a dicha línea de referencia.
Con estas líneas de referencia también podremos valorar las desviaciones mandibulares porque presentan de manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto con una inclinación de la línea mentón mandíbula.
4. Tercios Faciales
Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas líneas horizontales que pasan por la línea de implantación del pelo, glabela, base nasal y mentón. La medida del tercio superior a veces es difícil de tomar correctamente por la variabilidad de la implantación del pelo.
Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm. Arnett afirma que raramente el tercio medio e inferior son similares.
Las proporciones varían con la edad puesto que en la primera infancia predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta serán aproximadamente similares y siguen un patrón de proporciones áuricas. Esta última afirmación quedó instaurada desde que Robert M. Ricketts expuso en 1982 que en el análisis vertical podemos encontrar los proporciones áuricas.
La primera de estas proporciones de oro, es la proporción entre la altura facial total y la distancia de los ojos al mentón. La Proporción Divina determina que todo ser u objeto que tienda a asemejarse a la proporción 1:1,618 será considerado un símbolo de belleza
En el análisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio inferior porque es el que tiene más repercusión estética y es el único sobre el que podemos actuar ortodontica o quirúrgicamente.
Aunque las normas clásicas buscan una proporción entre los tercios faciales el Dr. Rosen comprobó que un exceso del tercio inferior puede tener como resultado un rostro atractivo si:
- No hay una excesiva tensión de los labios al cerrar la boca.
- Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano. La profundidad del surco labiomental tiene un papel muy importante en la percepción del tercio inferior. Si tenemos un tercio inferior aumentado pero con un surco labiomental correcto no dará la sensación de cara larga.
- No hay un exceso de encía al sonreír. La exposición excesiva de incisivo en reposo según este autor nunca seria un motivo para impactar el maxilar siempre y cuando no haya sonrisa gingival.
Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior ocuparía el primer tercio y el labio inferior y mentón los otros dos.
Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La longitud se mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett establece un rango entre 19-22mm. Los individuos de mayor edad y los varones se encuentran en el extremo mayor del rango.
Con los labios relajados y los dientes en contacto normalmente existe un espacio (hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las mujeres muestran una hendidura mayor dentro del rango normal. La menor hendidura en varones se relaciona con labios más largos.
Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el mentón. En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres de48+-3mm(A). Arnett reduce este rango a 42-48mm, esta medición aumenta con la edad debido a que se acumula grasa en el mentón
Arnett también establece unos valores de la longitud del bermellón. El superior es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm
Si el tercio inferior está aumentado miraremos la causa. Puede ser por un mentón excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del maxilar que causa una posterorrotación mandibular y como resultado un tercio inferior aumentado.
5. Proporciones Transversales
Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los quintos. Se divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada uno de los segmentos debería medir la anchura del ojo. El primer quinto es la anchura intercantal que debería coincidir con la anchura nasal. Se trazan otras líneas verticales que pasen por el canto externo de los ojos y deberían coincidir con los ángulos goniacos de la mandíbula. Y el último quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y representa la anchura de la oreja.
Otra proporción que podemos analizar en una vista frontal es la relación entre la anchura bicomisural y la bipupilar que deberían coincidir.
También pueden aplicarse las normas de la proporción divina en el análisis transversal.
Vista de Perfil
La posición natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar las características del perfil. Normalmente el plano de Frankfort queda paralelo al suelo.
Puntos de referencia según Sarver:
Ángulos del Perfil
Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general del paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores normales son de 165-175º De esta forma podemos obtener tres tipos de perfil: cóncavo, recto y convexo.
Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un pogonion más adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas premisas:
- Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.
- Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital, en la región infraorbital, paranasal y parasinfisal.
- Existe una relativa “normalidad” maxilomandibular; que se puede comprobar viendo la relación sagital entre el labio superior e inferior. Idealmente el bermellón del labio superior esta ligeramente adelantado respecto el del labio inferior o al menos tener la misma prominencia.
- Hay una adecuada proyección nasal, del dorso y punta de la nariz.
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