En cirugía periodontal, la elevación de colgajos es fundamental para mejorar la visibilidad y el acceso a la zona a tratar, especialmente cuando el raspado y alisado radicular no eliminan completamente el cálculo subgingival. Estos colgajos también se utilizan en cirugías mucogingivales para recubrir raíces, aumentar el grosor o la altura del tejido gingival y en cirugías de regeneración. Por lo tanto, es crucial conocer las estructuras de la cavidad oral, sus límites, su relación con estructuras vecinas, así como los vasos y nervios que deben evitarse durante la cirugía.
Este artículo ofrece una revisión de la anatomía de la arteria maxilar y consideraciones importantes para evitar lesiones durante la cirugía periodontal. Además, se proporciona una breve revisión de conceptos y referencias anatómicas que los especialistas deben tener en cuenta al manipular los tejidos blandos y duros.
Imagen ilustrativa de la arteria maxilar y sus ramas.
Principales Estructuras en la Cavidad Oral
La cavidad oral se divide en dos partes: el vestíbulo y la cavidad oral propiamente dicha. El vestíbulo está delimitado exteriormente por los labios y las mejillas, e interiormente por las encías y los dientes. La cavidad oral propiamente dicha está delimitada anteriormente por las arcadas maxilar y mandibular, dientes y encías, y posteriormente por la faringe, amígdalas e istmo de las fauces. También la forman la parte anterior de la lengua y el paladar duro y blando.
Esta cavidad está revestida por una mucosa oral, que se divide en tres tipos: mucosa masticatoria (encía y paladar), mucosa de revestimiento (vestíbulo) y mucosa especializada (lengua). Los tejidos duros incluyen el maxilar y la mandíbula, donde se encuentran diversas estructuras óseas.
Maxilar Superior
En una visión lateral del maxilar superior se pueden apreciar: la apófisis frontal, el agujero infraorbitario, la espina nasal anterior, la fosa canina, la apófisis cigomática y la tuberosidad maxilar. En una visión medial se encuentran la cresta nasal, el surco palatino mayor y el canal incisivo. En la región palatina, el agujero incisivo, por donde discurre el nervio nasopalatino, y los agujeros palatino mayor y menores son de especial importancia. La arteria palatina posterior recorre el agujero palatino mayor, requiriendo precaución al trabajar cerca de esta zona.
La vascularización del maxilar superior proviene principalmente de la arteria maxilar, que se ramifica en la arteria esfenopalatina, la arteria infraorbitaria y la arteria alveolar superior posterior, dando origen a las ramas dentarias, la arteria palatina descendente y la arteria bucal, entre otras.
Dentro del maxilar superior, la región del paladar es de gran interés, destacando la presencia de la arteria esfenopalatina y la arteria palatina descendente, que a su vez se ramifica en las arterias palatina mayor (que recorre el paladar en dirección anterior) y palatina menor. Esta región también presenta un paquete vasculonervioso nasopalatino.
En la inervación del maxilar superior, destacan los nervios palatinos mayor y menor, que se ramifican por todo el paladar. Estos nervios, junto con sus capilares, entran al paladar a través de los forámenes palatinos mayor y menor. La localización de los forámenes puede variar, pero generalmente se identifican apicales al tercer molar, donde se une la parte vertical y horizontal del hueso palatino.
El trayecto de los vasos y nervios es anterior, localizándose de 7 a 17 mm de la línea amelocementaria (LAC) de los premolares y molares maxilares.
Mandíbula
La mandíbula se divide en dos regiones: la rama ascendente y el cuerpo, unidos en el ángulo de la mandíbula o gonión. En la cara externa se encuentran los orificios mentonianos, por donde emerge el nervio mentoniano, y la línea oblicua, que asciende hasta la rama mandibular. En la cara interna se encuentran la espina de Spix, el orificio dentario inferior (por donde se incorpora el nervio dentario inferior), el surco milohioideo, el rodete mandibular, la línea milohioidea y las fosas submandibular y sublingual.
En la inervación de la mandíbula intervienen los nervios dentario inferior, mentoniano, lingual y sublingual. La distancia media del nervio lingual a la tabla lingual mandibular es de 3,45 mm, aunque puede variar ligeramente. Su aporte vascular proviene de la arteria alveolar inferior, la rama mentoniana y los vasos y arterias submentonianas.
Ilustración del nervio dentario inferior.
Histología de los Tejidos
Las mucosas que recubren la cavidad oral se componen de dos capas: el epitelio en la superficie y la lámina propia de tejido conectivo debajo. Debajo de la lámina propia se encuentra la submucosa, que une la lámina propia a las estructuras adyacentes. Está compuesta de tejido conectivo, tejido adiposo, vasos y nervios, y se adhiere firmemente al músculo buccinador y orbicular de los labios.
Durante la cirugía, estos tejidos pueden ser incididos, dejando expuesto el hueso o una capa de periostio. El periostio es una capa de tejido conectivo con dos estratos celulares: uno interior con células progenitoras y fibras de Sharpey, y otro exterior fibroso, inervado y vascularizado. A diferencia de la submucosa, el periostio no tiene fibras elásticas.
Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo
Es necesario tener en cuenta algunas consideraciones en función de la región anatómica sobre la que se trabaja.
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona es relativamente segura, aunque pueden surgir algunas complicaciones. La arteria alveolar superior posterior está rodeada por una gran cantidad de tejido. La arteria facial transversa se encuentra en una posición más superior y posterior, recorriendo en dirección anterior entre el conducto de la glándula parótida y el borde inferior del hueso cigomático, descansando sobre el músculo masetero. Generalmente, las ramas de los nervios facial y trigémino se encuentran en planos profundos, aunque es conveniente palpar la parte más inferior del reborde infraorbitario y localizar la muesca infraorbitaria, que se encuentra 5 mm por debajo del canal infraorbitario, para evitar lesionar el nervio y sus ramas terminales.
En situaciones donde el procedimiento quirúrgico está cerca del foramen, se aconseja apartar primero el nervio antes de crear incisiones liberadoras en la submucosa. Se han descrito casos de forámenes infraorbitales accesorios, por lo que no es aconsejable realizar incisiones muy profundas en estos tejidos.
Paladar Duro
El paladar duro está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubriéndose de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde el LAC de los dientes posteriores maxilares es de 2 a 4 mm aproximadamente, compuesto de densa lámina propia y tejido conectivo que contiene tejido glandular y adiposo organizado.
Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el foramen palatino mayor, por donde emerge la arteria palatina mayor, cruzando el paladar en sentido anterior. El foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el rafe palatino medio, a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello, cuando se realicen colgajos a espesor parcial en el paladar, es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.
Es importante evaluar la altura de la bóveda palatina para determinar hasta qué altura se puede elevar el colgajo sin traumatizar la arteria palatina, siendo prudente dejar 2 mm entre la arteria y la profundidad de la incisión. La mayor altura se puede encontrar en bóvedas palatinas altas u ojivales en forma de "U".
Se recomienda la palpación del surco óseo palatino que contiene el paquete neurovascular, permitiendo al especialista determinar la extensión más apical de la incisión. Tras la ubicación, se traza una línea con un rotulador indeleble en la superficie del tejido blando del paladar duro, tomada como referencia para la toma del injerto.
| Tipo de Paladar | Distancia de la Arteria al LAC |
|---|---|
| Bóveda Baja o Plana | 7 mm |
| Paladar Medio | 12 mm |
| Paladar Ojival o en "U" | 17 mm |
A medida que aumenta la altura del paladar, aumenta la distancia de la arteria al LAC, teniendo un margen de seguridad mayor para no seccionar el paquete vasculonervioso en los paladares altos y medios. Es importante tener en consideración estas referencias a la hora de tomar un injerto de la zona donante, y especialmente en paladares estrechos.
Se recomienda limitar la extensión del injerto en su región anterior hasta la línea ángulo distal del canino sin extendernos hasta el incisivo lateral, ya que la rama terminal de la arteria palatina mayor se extiende hasta el foramen incisal de la región palatina anterior, y la distancia de la arteria al LAC disminuye en los dientes anteriores.
El traumatismo del nervio palatino y su arteria conllevan la aparición de parestesia o anestesia de la zona, además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. Para estas situaciones, se ha descrito un protocolo de actuación:
- Ejercer presión directa inmediata sobre la zona e inyectar un anestésico local con vasoconstrictor (la presión debe permanecer al menos 5 minutos).
- Suturar la región próxima al sangrado y al foramen con un par de puntos.
- Elevar un colgajo a espesor total, y con él los vasos; visualizar la arteria y pinzarla.
Región Anterior del Maxilar
Aquí debemos destacar la aparición de la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es difícil ocasionar daño a esta arteria durante la elevación de un colgajo.
Región Posterior de la Mandíbula
En la pared exterior del músculo buccinador se encuentra la arteria bucal, que no suele ser dañada normalmente durante la elevación de un colgajo. Lo mismo ocurre con otros nervios que se encuentran en capas profundas de los tejidos. Por el contrario, a la altura de los premolares, donde se encuentra el foramen mentoniano, debemos tener especial cuidado en el momento de la elevación de un colgajo con las tres ramas del nervio mentoniano que emergen de este foramen; es de gran utilidad el empleo de radiografías para su identificación.
El manejo de esta región es frecuente durante la colocación de implantes, por lo que se debe tener en consideración el posible riesgo de traumatizar el nervio durante el acto quirúrgico.