Prevención de Caries Dental: Un Enfoque Integral

La caries dental es una enfermedad infecciosa común, especialmente en la infancia, pero prevenible. Un enfoque integral que combine higiene bucodental adecuada, uso de fluoruros y una dieta equilibrada es clave para mantener una sonrisa saludable.

Higiene Bucodental y Dentífricos Fluorados

El inicio de la higiene bucodental con dentífricos fluorados (DF) desde el comienzo de la dentición temporal es eficaz en la prevención de las caries. Se sugiere que todos los niños con dientes se cepillen dos veces al día durante dos minutos con pequeñas cantidades de DF.

La cantidad adecuada de pasta de dientes para bebés y niños pequeños (menores de tres años) es una "mancha" (una capa muy fina de pasta de dientes que cubre menos de la mitad de la superficie de las cerdas de un cepillo de dientes para niños) o el tamaño de un grano de arroz. La cantidad de pasta dental debería aumentarse a no más del "tamaño de un guisante" a la edad de tres años; los preescolares mayores pueden usar un poco más que una cantidad del "tamaño de un guisante".

Un Informe de un Comité de Expertos de la OMS indica que una mayor concentración de fluoruro provoca una mayor reducción de la incidencia de caries dental, y que el beneficio aumenta a razón de un 6% por cada 500 ppm por encima de 1.000 ppm de fluoruro. No se ha establecido la eficacia relativa de los dentífricos con menos de 500 ppm de fluoruro.

En los tubos de DF debe figurar información en la que se aconseje vigilar a los niños menores de seis años mientras se cepillan los dientes y poner una cantidad muy pequeña de DF (menos de 5 mm) en el cepillo. No se recomendará para los niños menores de seis años el uso de DF con sabor a caramelo o que contengan 1.500 ppm o más de fluoruro.

En niños menores de 2 años, el cepillado deben realizarlo los padres, con una pasta de dientes con 1.000 ppm de flúor y la cantidad similar a un “raspado o mancha” sobre el cepillo dental. Entre los 2 y los 6 años, el cepillado dental se debe hacer con una pasta con 1.000-1.450 ppm de flúor y cantidad del tamaño de un guisante. En mayores de 6 años, además del cepillado dental con una pasta con 1.450 ppm de flúor, se recomiendan colutorios diarios (0,05% fluoruro sódico) o semanales (0,2%), para realizar en el colegio, estrategia que asegura su aplicación.

Concentraciones de Fluoruro y su Efecto Preventivo

La actualización de 2019 de la revisión sistemática Cochrane, indica que el cepillado de dientes con DF con 1.500 ppm reduce el incremento de las superficies obturadas y cariadas (dfs) en comparación con DNF. Para la dentición permanente inmadura de niños y adolescentes, el DF con 1.000 a 1.250 ppm o 1.450 a 1.500 ppm de fluoruro confiere un beneficio preventivo de caries clínicamente significativo (D(M)FS/T) en comparación con el DNF.

Cepillado 3 veces al día (después de cada comida) durante 2 minutos cada vez, con DF (a partir de los 2 años), con cepillo pequeño de cerdas sintéticas y mango adecuado a la edad, y supervisado por los padres en niños pequeños. Cambio de cepillo cada 2 meses. El cepillo eléctrico es mucho más efectivo que el manual, pero en niños mayores. Cualquier técnica de cepillado es válida si es efectiva, la más simple es la de barrido horizontal y movimientos circulares.

El Conocimiento de las Causas para Prevenir la Caries

Para poder prevenir la caries era necesario hallar la explicación científica de sus causas. Entre las diversas teorías formuladas en el pasado sobre el origen de la caries se impuso la teoría quimioparasitaria, según la cual la descalcificación del tejido duro dentario se produce por la acción de ácidos orgánicos fermentados por las bacterias. Dicha teoría fue demostrada por Orland et al en el año 1955 (fig. 1). El conocimiento del complejo etiológico de la caries permitió desarrollar medidas de prevención específicas (fig. 2).

En general, se trata de las siguientes:

• Control de la placa (tratamiento mecánico y antimicrobiano)
• Desequilibrios minerales/uso de fluoruros
• Reorientación dietética para controlar el consumo de hidratos de carbono y de sustratos
• Técnicas de sellado

Estas medidas permiten disminuir la actividad de la caries de forma clínicamente apreciable e incluso provocar la inactivación de lesiones de caries incipiente. Dicha inactivación se reconoce principalmente por la ausencia de placa bacteriana y de gingivitis y por la presencia de lesiones de caries incipiente oscuras y brillantes que permanecen a entre 1 y 2 mm de la encía después de la remisión de la gingivitis inicial (fig. 3).

La elevada eficacia y la aplicación de medidas de prevención de la caries a toda la población han permitido lograr los éxitos mencionados, si bien también han provocado una doble polarización de la afectación por caries: respecto a los pacientes, una cuarta parte de los niños afectados concentra tres cuartas partes de las lesiones de caries (fig. 4); respecto a la localización dentaria, las zonas más afectadas son las caras oclusales y proximales de los molares.

Técnicas de Cepillado y Sellado

Durante el año y medio y año y cuarto de erupción de los primeros y de los segundos molares permanentes respectivamente, con los cepillos convencionales no se realiza una remoción de placa, lo que evidentemente provoca la aparición masiva de caries. La solución es aplicar la técnica de cepillado transversal, es decir, cepillar los molares en fase de erupción desde el lateral (fig. 5).

En adolescentes y adultos jóvenes, la caries interproximal constituye el problema principal, para cuya solución se están desarrollando en diversas universidades propuestas prometedoras y completamente nuevas, como el sellado interproximal (fig. 6) o la infiltración.

Interdependencia del Riesgo y del Nivel Social

Con frecuencia los niños pertenecen a familias con una escasa formación y con pocos conocimientos sobre salud, un factor asociado a un bajo nivel socioeconómico, tal y como confirman desde hace años todos los estudios realizados sobre caries y nivel social.

La asistencia domiciliaria y escolar, en cambio, ofrece la posibilidad de compensar las carencias de los padres en centros de educación infantil y primaria o de formar a las familias de riesgo en temas de salud.

Estrategias de Prevención

Siendo la caries una enfermedad transmisible, la prevención primaria se ha de centrar en la intervención sobre la colonización de la flora oral del bebé durante el primer año. La filosofía actual es promover una cultura de salud bucal en el hogar que asegure cuidados apropiados y constantes desde los primeros meses de vida, centrados en la alimentación e higiene general y bucal del bebé adecuadas, y una valoración adecuada de la situación oral del niño durante el primer año de vida.

Orientación Anticipada sobre la Caries

Se trata de dar información adecuada a los padres sobre los aspectos más importantes de la salud oral del niño en los primeros años. Debe incluir aspectos como origen de la caries, la higiene oral, los hábitos dietéticos y el uso racional del flúor.

• Higiene oral: Los padres deben limpiar los dientes del niño desde su aparición al menos 2 veces al día, una de ellas por la noche antes de acostarlo.
• Flúor: El cepillado dental con pasta fluorada es la medida de prevención de la caries más efectiva.
• Dieta: Se debe explicar la importancia de limitar la frecuencia de contacto con azúcares sólidos o líquidos a partir de los 6 meses.

Estrategias Específicas para Disminuir el Riesgo de Caries

• Establecer progresivamente una dieta variada, equilibrada, sin excesivos contenidos en dulces y grasas.
• Crear un hábito de higiene de la boca que incluye la limpieza de los dientes al menos 2 veces al día.

El efecto tópico del flúor y la aplicación de selladores de fisuras son las estrategias más efectivas para aumentar la resistencia de los dientes a las oscilaciones de pH bucal que se producen en la boca de forma habitual.

Relación entre la Caries Dental y el Consumo de Alimentos

A pesar de que la reducción de la incidencia y prevalencia de la caries dental en muchos países se relaciona en gran medida con el uso sistemático del flúor en las pastas dentífricas y la mejora de la higiene dental, se debe tener presente la importancia de los hábitos alimentarios en la prevención primaria y secundaria de la caries dental.

En este sentido, destacan los carbohidratos fermentables, determinadas características de los alimentos, la frecuencia de consumo, distintos tipos de alimentos, algunos como factores protectores, la cantidad y la calidad de la saliva, en tanto que ello determina el índice de remineralización de los dientes etc.

La dieta desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la caries dental, especialmente, en personas de riesgo. Lo normal es que la asociación de un elevado consumo de hidratos de carbono fermentables y la no incorporación de flúor se asocia a una mayor aparición de caries, sin embargo, ello no tiene razón de ser en aquellas sociedades desarrolladas con exposición adecuada al flúor e historia de caries baja.

Son muchos los estudios epidemiológicos que correlacionan el consumo de azúcar con la prevalencia de caries y en los que se demuestra una clara asociación entre frecuencia de consumo, la ingesta entre comidas y el desarrollo de caries dental. Por otra parte, son varias las características de los alimentos que pueden influir en el potencial cariogénico de estos, como por ejemplo concentración de sacarosa, consistencia, aclaración oral, combinación de alimentos, secuencia y frecuencia de ingestión y pH de los alimentos.

Carbohidratos y Caries

La frecuencia en la ingesta de alimentos cariogénicos, sobre todo entre comidas, tiene una fuerte relación con el riesgo de caries, pues favorece cambios en el pH y alarga el tiempo de aclaramiento oral lo que incrementa la probabilidad de desmineralización del esmalte. Respecto a la consistencia y aclaramiento oral son varios los estudios que han observado que algunos alimentos, aún con un alto contenido de azúcar, pueden tener mayor solubilidad y son más rápidamente eliminados de la cavidad oral, mientras que alimentos con un alto contenido en almidón (pan, cereales, patatas) pueden incrementar la producción de ácidos y es más lenta su eliminación de la cavidad oral.

La sacarosa es el azúcar más cariogénico, ya que puede formar glucano, una sustancia que permite una mayor adherencia bacteriana a los dientes y condiciona la difusión de ácido y los buffers en la placa. El consumo frecuente y elevado de bebidas edulcoradas con azúcar y la falta de cepillado dental normal son considerados los factores que más se asocian al desarrollo de caries dental.

Alimentos Protectores

Existen diferentes alimentos que pueden tener efectos cariostáticos. En estudios con animales se ha observado que las comidas con alto contenido en grasas, proteínas, calcio y flúor pueden proteger frente la caries dental. Las grasas cubren el diente, reduciendo la retención de los azúcares y la placa, además, pueden tener efectos tóxicos sobre las bacterias. Las proteínas incrementan la capacidad tampón de la saliva y tienen efecto protector sobre el esmalte. Conjuntamente, las grasas y proteínas elevan el pH tras la ingesta de carbohidratos.

Tabla Resumen de Recomendaciones

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