Pulpotomía en Odontopediatría: Pasos y Materiales

La pulpotomía es un procedimiento dental valioso y conservador, esencial en odontopediatría y dientes permanentes jóvenes. Este tratamiento se realiza para salvar piezas dentales afectadas por caries profundas o exposiciones pulpares.

Cuando la caries es muy extensa en un diente de leche, el nervio puede verse afectado, al igual que sucede en un diente de adulto. En estos casos, es crucial hacer un correcto diagnóstico clínico y radiográfico para valorar la cantidad de nervio afectado y el tratamiento a realizar. Generalmente, será necesario tratar previamente el nervio (la pulpa y/o conducto) antes de llevar a cabo ninguna reconstrucción. Para ello, se llevan a cabo tratamientos de “endodoncia infantil” dependiendo de la severidad de la caries y el grado de lesión del nervio dental.

¿Qué es la pulpotomía?

La pulpotomía es un procedimiento dental que implica la eliminación selectiva de la pulpa inflamada o infectada de la cámara pulpar de un diente, seguida de la desinfección y el sellado del área tratada. A diferencia de la endodoncia completa, que implica la extracción de toda la pulpa dental, la pulpotomía se realiza en dientes primarios con el objetivo de preservar la estructura dental y permitir que el diente afectado continúe funcionando correctamente hasta que sea naturalmente reemplazado por un diente permanente.

En esencia, el término pulpotomía se refiere a la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada. De esta forma, el tejido radicular remanente en ausencia de inflamación es capaz de curar una vez que se elimina la parte coronal afectada o infectada. La pulpotomía es uno de los tratamientos más valiosos en la odontopediatría, concebido para salvar dientes infectados pero aún tratables, especialmente aquellos temporales (“de leche”) o permanentes jóvenes. La pulpotomía es un tratamiento conservador de la pulpa dental (el tejido blando dentro del diente que contiene nervios y vasos sanguíneos).

La pulpotomía es un procedimiento dental comúnmente realizado en niños para preservar la vitalidad del diente primario (diente de leche) cuando la pulpa dental está inflamada o infectada. El objetivo de la pulpotomía es conservar la vitalidad del diente y prevenir la propagación de la infección hacia las estructuras circundantes, como el hueso y los dientes permanentes en desarrollo.

Indicaciones y Diagnóstico

La pulpotomía está indicada cuando se cumplen ciertas condiciones. No en todos los casos de caries profunda o dolor de diente se puede aplicar con éxito. No siempre es factible ni recomendable. La pulpotomía se indica en situaciones donde la pulpa dental está inflamada o infectada, pero el diente aún es viable y no presenta signos de absceso dental. El diagnóstico de la necesidad de pulpotomía se realiza mediante una evaluación clínica y radiográfica realizada por el dentista.

Antes de proceder con una pulpotomía, el odontólogo debe realizar un diagnóstico detallado, que incluye radiografías para evaluar la extensión del daño a la pulpa dental. Estará contraindicada en presencia de signos y síntomas como dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez periapical e interradicular o excesivo sangrado.

Síntomas de una pulpitis que indican la necesidad de una pulpotomía:

La pulpitis, que es la inflamación de la pulpa dental, puede causar síntomas que indican la necesidad de una pulpotomía para tratar la infección y preservar el diente afectado. Algunos de estos síntomas incluyen:

• Dolor de dientes persistente o agudo, especialmente al morder o aplicar presión sobre el diente afectado.
• Sensibilidad dental a cambios de temperatura, como alimentos calientes o fríos.
• Hinchazón alrededor del diente o en las encías cercanas.
• Enrojecimiento o decoloración del diente afectado.
• Absceso dental, que puede manifestarse como un bulto o una protuberancia en las encías.
• Mal aliento o un sabor desagradable en la boca.

Si presentas síntomas de pulpitis, es importante buscar atención dental para evaluar la salud de tus dientes y determinar si necesitas una pulpotomía u otro tratamiento dental para restaurar tu salud bucal y tu bienestar general.

¿Cómo se realiza la pulpotomía?

El procedimiento de pulpotomía sigue estos pasos:

1. Anestesia: Se administra anestesia local para adormecer el área alrededor del diente a tratar, garantizando que el paciente esté cómodo y sin dolor durante el procedimiento.
2. Aislamiento: Se utiliza un aislamiento dental para mantener el área seca y protegida durante el procedimiento.
3. Acceso a la pulpa: Se realiza una apertura en la corona del diente para acceder a la pulpa dental inflamada o infectada. Apertura cameral. Se elimina el tejido superficial de caries antes de la exposición pulpar para minimizar la contaminación bacteriana. A continuación se elimina el techo de la cámara pulpar, dejando un acceso suficientemente amplio que permita la eliminación de todo el tejido pulpar coronal mediante la utilización de un excavador afilado o bien con una fresa redonda de contraángulo a baja velocidad.
4. Eliminación de la pulpa: Se elimina selectivamente la pulpa afectada de la cámara pulpar del diente utilizando instrumentos especiales y técnicas para preservar la salud de los tejidos circundantes. El dentista realiza una apertura en la corona del diente para acceder a la pulpa dañada. Luego procede a eliminarla cuidadosamente.
5. Control de la hemorragia: En este punto llevaremos a cabo la evaluación del tejido pulpar remanente, para confirmar nuestro diagnóstico. El aspecto de la pulpa no debe ser excesivamente oscuro y la hemorragia debe ser fácil de controlar con la aplicación de bolitas de algodón.
6. Desinfección y sellado: Una vez que se ha eliminado la pulpa infectada, se desinfecta y se sella el área tratada con un material especial para prevenir la recurrencia de la infección. Aplicación del agente. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se aplicará una bolita de algodón impregnada con el material que hayamos elegido (formocresol, sulfato férrico, MTA) en las cantidades determinadas según el agente, y se dejará el tiempo indicado. Al retirar el algodón el aspecto debe ser granate-oscuro y sin hemorragia. Posteriormente se colocará una base de óxido de zinc-eugenol.
7. Restauración del diente: Finalmente, se restaura la corona del diente con un material restaurador, como una obturación dental o una corona dental, para restaurar su forma, función y apariencia estética. Restauración. Si se trata de un molar la restauración más adecuada es una corona de acero inoxidable. Aunque en algunos casos se ha sugerido la posibilidad de una restauración de amalgama, los resultados de distintos estudios muestran que estaría indicada sólo cuando la lesión afecta la superficie oclusal, manteniendo el resto de las paredes intactas, y cuando el tiempo a su normal exfoliación no sea superior a los dos años. En dientes anteriores, la restauración final será con resina tipo composite, si existe suficiente estructura dental, o con coronas con frente estético si los dientes están más afectados. Si aplicamos un composite será necesario la aplicación previa de una base de fosfato de zinc, de manera que se evite el contacto del composite con el eugenol, el cual interfiere en su polimerización.

Materiales utilizados en la pulpotomía

En la historia de la odontología el material más ampliamente difundido y empleado a lo largo de los años ha sido el formocresol. Sin embargo, no hace muchos años que se encuentra en controversia. Ante estos inconvenientes son numerosos los estudios que buscan alternativas a este material para realizar pulpotomías. Algunos hablan del sulfato férrico como el más firme sustituto al formocresol. También se han valorado los materiales biocompatibles, como el MTA, como la alternativa más fiable y segura para la realización de pulpotomías en dientes temporales.

El tratamiento de la pulpa radicular debe preservar la función o vitalidad de todo el tejido remanente. En la dentición temporal, el tratamiento está encaminado a preservar la pulpa radicular para facilitar el recambio dentario.

A continuación, se describen algunos de los materiales más comunes utilizados en la pulpotomía:

• Formocresol: Hasta ahora es el tratamiento más difundido. La fórmula más utilizada fue introducida por Buckley a principios del siglo xx y consiste en 19% de formaldehído, 35% de cresol, 15% de glicerina y agua. Los componentes activos son el formaldehído que es un fijador y el cresol, que permite la difusión. Se presenta en forma de líquido. Aún a pesar de la utilización del formocresol al 20% y sólo durante 5 minutos, el éxito clínico y radiológico es muy favorable. El contacto directo del formocresol con la pulpa radicular, la más cercana a la pulpa cameral, determina una momificación de la misma. El efecto no sólo se produce en esta zona sino que también difunde por el resto de la pulpa radicular, afectando a la misma en mayor o menor grado. El formocresol ha sido durante mucho tiempo el medicamento de elección en el tratamiento de las pulpotomías de dientes temporales. Teniendo en cuenta distintos estudios, la toxicidad local del formocresol no decrece al disminuir la concentración, e incluso a concentraciones mínimas se aprecia citotoxicidad a nivel pulpar. En cuanto a la toxicidad sistémica, aunque esta no ha sido estudiada en humanos, investigaciones con animales han demostrado que el formocresol se acumula en la pulpa y dentina, difundiéndose a través de la dentina y el cemento y llegando a encontrarse en el ligamento periodontal y el hueso. Así, puede llegar a producir reacciones inflamatorias en la pulpa y tejidos periodontales, necrosis pulpar, reabsorciones radiculares y reabsorción apical, anquilosis y lesiones en el diente permanente sucesor. También se tienen evidencias, de que al realizar múltiples pulpotomías en un perro, se encontraron cambios histológicos a nivel del hígado y riñón. En cuanto a su potencial mutagénico y carcinogénico, estudios con ratas demuestran que tras largos contactos con formaldehído, el epitelio puede pasar a un estado precanceroso.
• Sulfato férrico: Es el más aceptado actualmente. Es un material ácido. Se presenta en forma de gel en una concentración al 15 ó 20%. Una vez eliminada la pulpa cameral se aplica sobre la pulpa radicular durante 15 segundos. Actúa cohibiendo la hemorragia, es un potente hemostático, y evita, en gran medida, la formación de un coágulo. Tras su aplicación se lava abundantemente la cámara pulpar y luego se seca. Al igual que el formocresol y el glutaraldehído, no estimula la formación de dentina. La zona tratada curará mediante la formación de tejido fibroso. El uso de este material tiene diversos efectos deseables. Se trata de un agente hemostático sin toxicidad conocida ni distribución sistémica. En la zona tratada la reacción inflamatoria es mínima; lo que se debe a la inhibición de la hemorragia y, por tanto, a la formación de un coágulo, que en gran medida serían los responsables de la inflamación. Por tanto, no se producen reabsorciones internas por inflamación. Se ha observado con él una respuesta pulpar favorable, similar a la obtenida con el formocresol y un éxito clínico y radiológico elevado. Su utilización tiene alguna desventaja. Con el sulfato férrico tampoco se consigue favorecer la regeneración y reparación del tejido pulpar, ni mantenerlo libre de inflamación. En el tratamiento de pulpotomías de dientes temporales muchos profesionales usan como base cavitaria el óxido de cinc eugenol, sin embargo este no debe ser usado cuando se ha elegido el sulfato férrico. El OZE es un producto irritante, cuando se pone en contacto con la pulpa tratada con sulfato férrico, esta permanece aún vital. La irritación y, por tanto, la inflamación serán mayores que en el caso de usar glutaraldehído o formocresol, pues estos momifican la pulpa.
• Glutaraldehído: Se utiliza en una concentración del 2% en solución tamponada. El efecto que produce esta sustancia es desinfección de la zona y la fijación del tejido pulpar radicular. A diferencia del formocresol, no se encuentra como preparado comercial, debido a que pierde su efectividad en poco tiempo. Se propuso como fármaco alternativo teniendo en cuenta sus mejores propiedades fijadoras al conseguir uniones más estables con las proteínas y existir menor grado de difusión. Produce una potente fijación de la zona con la que se pone en contacto: la pulpa, los tejidos y las bacterias, todos ellos vivos o muertos, conviertiéndolos en inertes. Los macrófagos actúan sobre esta zona fijada eliminándola, y posteriormente será sustituida por colágeno. En comparación con el formocresol, es volátil como este. Histológicamente los resultados son similares a los conseguidos con el formocresol. Sin embargo, su respuesta clínica y radiológica es inferior al formocresol y depende en gran medida del tiempo de aplicación y concentración del agente. Los efectos indeseables del glutaraldehído son similares a los del formocresol pero el primero, al difundir menos, la probabilidad de que dichos efectos indeseables ocurran es menor.
• Agregado de trióxido mineral (MTA): Con mayor aplicación clínica, se encuentra el agregado de trióxido mineral (MTA). Se trata de un material biocompatible como así se ha valorado en distintos estudios de citotoxicidad, con capacidad para inducir la reparación de los tejidos, consiguiendo además un adecuado sellado marginal, ya que permite sellar la entrada a los conductos radiculares y actúa como base cavitaria inmediata. En pulpotomías de dientes primarios se han llevado a cabo distintos estudios clínicos, radiológicos e histológicos que han observado una respuesta adecuada sin signos clínicos o radiológicos de patología en los grupos tratados con MTA, y una anatomía pulpar próxima a la normalidad con una regularidad de la capa odontoblástica, una normalidad de la matiz fibrocelular y únicamente escasas células inflamatorias aisladas.
• Hidróxido de calcio: Es el material más usado. Se puede utilizar puro vehiculizado en un medio acuoso o en forma pasta-pasta. Las formas fotopolimerizables son inferiores en su efectividad. La ventaja de este material es la desinfección por el pH y la estimulación a la calcificación. Al igual que en dentición temporal, este material en dentición permanente proporciona un efecto antibacteriano y antiinflamatorio.

Otros tratamientos de endodoncia infantil

Para ello, se llevan a cabo tratamientos de “endodoncia infantil” como los siguientes, dependiendo de la severidad de la caries y el grado de lesión del nervio dental:

Recubrimiento pulpar

En los casos en los que la caries esté afectando a la pulpa dental de forma más superficial, o tan solo en algún punto muy concreto, se llevará a cabo un recubrimiento pulpar directo o indirecto.

• Recubrimiento pulpar indirecto: Se realiza cuando la caries está próxima a la pulpa del nervio, pero no llega a afectarle. El recubrimiento pulpar indirecto consiste en colocar un material de aislamiento, biocompatible, que otorgue dureza al estrecho espesor de diente no afectado que queda entre la obturación o empaste del diente cariado y la pulpa del nervio dental. Este tratamiento se puede realizar tanto en dentición definitiva como de leche.
• Recubrimiento pulpar directo: Este tratamiento se suele llevar a cabo cuando la caries afecta mínimamente a la pulpa del nervio en un punto muy localizado. Consiste en colocar un material biocompatible que “cura” el punto afectado de la pulpa del nervio. Sobre este material se recubre y se rellena la cavidad de la caries con el tratamiento oportuno de reconstrucción, como una obturación o un empaste, e incluso una incrustación si la caries es severa y ha destruido bastante la corona dental. Este tratamiento es más predecible en dentición definitiva joven, por su mayor potencial de regeneración.

Endodoncia infantil en dientes permanentes

Por otro lado, hay algunos tratamientos de endodoncia que tan solo se pueden llevar a cabo si el diente cariado es uno de los dientes permanentes.

• Endodoncia infantil de dientes permanentes: Es un tratamiento fundamental para salvar dientes permanentes cuya pulpa dental se ha visto afectada por la caries y deben ser restaurados. Popularmente, este tratamiento se conoce como desvitalización o “matar el nervio”, aunque este término resulta confuso pues el diente, tras el tratamiento, sigue teniendo inervación y vascularización periférica. La endodoncia infantil en dientes permanentes consiste en la eliminación total del paquete vásculo-nervioso central que contiene la pulpa y los conductos radiculares del diente definitivo adulto totalmente formado
• Apicoformación o apicogénesis: Esta endodoncia infantil en dientes permanentes se realiza en ocasiones especiales, cuando un diente definitivo muy joven recibe una agresión (una caries o un traumatismo), ocasionando la lesión del nervio e interrumpiendo el completo desarrollo del diente. En estos casos, el tratamiento endodóntico infantil, además de desinfectar la pulpa y el conducto del interior del diente o muela, debe inducir la conclusión del desarrollo de la punta de la raíz del diente, el “ápice radicular”, rellenando los conductos con un material biocompatible inductor. La apicoformación es un tratamiento muy importante, ya que, si el ápice no se termina de formar, la endodoncia no conseguirá sellar el conducto y el diente correrá mucho riesgo de perderse.

Diferencias entre pulpotomía y pulpectomía

Cuando la caries afecta de forma más notable a la pulpa o si el nervio dental corre riesgo, se suele llevar a cabo una pulpotomía o una pulpectomía.

• Pulpotomía: Se realiza cuando se observa, a través de radiografías, que la caries está muy próxima a la pulpa del nervio dental o incluso contacta directamente con él. Consiste en limpiar y descontaminar la caries y retirar parcialmente la pulpa o parte del nervio afectada. Este tratamiento se puede realizar tanto en dentición temporal como definitiva.
• Pulpectomía: Este tratamiento se lleva a cabo en casos en los que la caries es muy profunda y ha afectado de forma notable a la parte vital del diente, la pulpa y los conductos del nervio. Es algo más radical que la pulpotomía pues conlleva amputar totalmente el nervio dental.

Tanto después de la pulpotomía como de la pulpectomía, se deben sellar los conductos radiculares con material de recubrimiento pulpar y restaurador y, en caso de que el odontopediatra lo considere necesario porque el deterioro de la corona es muy evidente, será necesario terminar la reconstrucción con una corona metálica o de zirconio.

Restauraciones en dientes infantiles endodonciados

Cuando un diente de leche recibe un tratamiento de pulpotomía o de endodoncia infantil, el diente se queda ahuecado, con sus paredes debilitadas, por lo que una simple restauración rellenando el hueco, tipo empaste, no es suficiente para evitar fracturas u otras complicaciones.

Para devolver la integridad y proteger el diente necesitamos reforzar las paredes del diente y hermetizar su interior mediante el tratamiento con una pequeña funda o corona preformada para diente infantil, que ayuda a preservar el diente tratado hasta el recambio dental. Existen dos tipos de coronas infantiles:

• Coronas metálicas: Hasta el momento, estas coronitas eran metálicas, hechas de acero inoxidable con una aleación de cromo-níquel, resultaban muy practicas pero de estética cuestionable.
• Coronas cerámicas: Recientemente, se han desarrollado coronas cerámicas para dientes de leche, de manera que los niños puedan tener protegidos con coronas estéticas sus dientes endodonciados. Estas coronas son de gran naturalidad cuidando el aspecto natural de los dientes al tiempo que protegen los dientes de los niños.

Cuidado post-tratamiento

Después de la pulpotomía, es importante seguir las recomendaciones del dentista para garantizar una recuperación adecuada y prevenir complicaciones. Tras realizar una pulpotomía, se coloca en la entrada de los conductos hidróxido de calcio que mantendrá con vitalidad la pulpa radicular y permitirá un cierre natural del ápice. En dentición temporal existe riesgo de provocar reabsorciones internas. Transcurrido el período de maduración apical se podrá realizar una endodoncia completa de las raíces.

Se recomienda evitar alimentos duros y pegajosos durante los primeros días después de la pulpotomía para evitar la fractura o desprendimiento prematuro de la restauración dental.

• Mantener una buena higiene oral.
• Evitar alimentos duros.
• Control del dolor.
• Revisiones periódicas.

Si sospechas que tu hijo (o tú) necesita una pulpotomía-dolor profundo con caries, sensibilidad al calor o frío, sin absceso visible-ponte en manos de un odontólogo especializado.

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