Amalgama de Plata en Endodoncia: Ventajas y Desventajas

La cirugía apical se realiza cuando hay patología perirradicular persistente a pesar de haber efectuado un tratamiento convencional de endodoncia o cuando el tratamiento endodóntico ortógrado no es factible.

Debido a que algunos fracasos endodónticos son debidos a una limpieza inadecuada de los conductos radiculares y a la penetración de antígenos en los tejidos perirradiculares, en los últimos años se ha venido recomendando la colocación de obturaciones apicales en dientes que requieren una resección apical.

Durante muchos años la amalgama de plata ha sido el material de elección para la obturación retrógrada.

Sin embargo, debido a sus posibles inconvenientes, se han buscado y experimentado otros materiales, intentando conseguir alguno que cumpla las características ideales de un material para la obturación retrógrada.

Hasta la actualidad no se ha encontrado ninguno, pero existen grandes esperanzas en que el Agregado de Mineral Trióxido (MTA) se asemeje bastante, sin embargo aún falta comprobar los resultados de este producto a largo plazo.

Características Ideales de un Material de Obturación Retrógrada

Todo material que se va a utilizar como material de obturación a retro debe tener algunas propiedades:

• Sellado.
• No corroerse.
• Estabilidad dimensional.
• No debe teñir los tejidos perirradiculares.

Desde hace muchos años se ha estado empleando la amalgama de plata con muy buenos resultados, pero sin embargo sus posibles inconvenientes, como la filtración inicial, la corrosión secundaria, la contaminación por mercurio y estaño, la sensibilidad a la humedad, la tinción de tejidos duros y blandos, la posible dispersión de partículas de amalgama y la necesidad de realizar retenciones en la preparación de la cavidad, han condicionado la búsqueda de materiales alternativos.

Sin embargo, de todos estos posibles inconvenientes que acaban de ser descritos, la capacidad que tiene de expandir al fraguar, es la característica más deleznable que tiene el material.

Hoy en día no es esa propiedad lo que la hace sustituible, ya que es posible gracias a la preparación apical de la cavidad con ultrasonidos, realizar micro cavidades que mantienen unas paredes dentinarias con la suficiente resistencia como para alojar sin peligro de fractura posterior, una obturación de amalgama de plata (Figura 2).

Es ahora la presencia de mercurio y estaño, que son productos altamente rechazados en nuestra sociedad, lo que condiciona el desprestigio a que se está sometiendo este material.

Obturación a retro con amalgama de plata

Estos inconvenientes han llevado a diversos autores a la búsqueda de otras alternativas para la obturación retrógrada.

A lo largo de toda la bibliografía revisada se han encontrado investigaciones con muy diversos materiales, tales como el Cavit, cementos de óxido de zinc eugenol como el súper EBA (Bosworth Company IL, USA) y el IRM (Caulk/Dentsply DE, USA), cementos de ionómero de vidrio como el Vitrebond (3M-ESPE USA), el Kalzinol o el Fuji II (GC Corp.).

La mayor parte de la bibliografía que se ha encontrado se dedica a comparar estos materiales con la amalgama y entre ellos mismos, con el fin de determinar qué material se acerca más al ideal y cuál de ellos tiene todas las características que deben cumplir los materiales de obturación a retro y que se han expuesto antes (1-3).

Pero en la mayoría de los casos no se plantean en sus estudios, lo importante es que el material estudiado sea fácil de colocar en el ápice o en la cavidad apical preparada.

Está claro que el empleo de un composite con adhesivo dentinario va a producir un sellado apical mejor que ninguno de los otros materiales comparados (4 y 5), pero ¿quién quiere complicarse la existencia intentando conseguir un aislamiento perfecto y durante tiempo de la zona del ápice, hasta que podamos por fin fraguar el composite?

Desechando pues todos estos materiales que dificultan sobremanera la obturación apical (amalgama de Galio, gutapercha, pines de titanio, etc.) nos centraremos en los que han sido una alternativa a la amalgama de plata y se han empleado con mejores resultados.

El IRM hace muchos años que ha sido utilizado con buenos resultados, sin embargo las características del material no han sido concebidas para este uso en particular, sino como obturación provisional en cavidades.

El problema que se plantea es que tarda en endurecer demasiado y su manejo se hace difícil sobre todo a la hora de la colocación en la cavidad y de su condensación en ella.

Para obviar todos estos problemas apareció en el comercio un cemento del tipo oxido de cinc Eugenol pero estudiado específicamente para material de obturación a retro.

Se trata del cemento súper EBA (Bosworth Company IL, USA) cuya composición es similar al IRM pero que se introduce en la cavidad en forma fluida y se puede condensar al iniciar el endurecimiento que se efectúa rápidamente.

Tanto uno como el otro se comportan muy bien en cuanto al sellado, a la radiopacidad, capacidad antibacteriana, inflamación residual, etc. (6, 7).

También se ha utilizado mucho el cemento de ionómero de vidrio y sobre todo cuando estos fueron modificados de tal manera que su endurecimiento de hizo más rápido o cuando éste se realiza por fraguado por luz.

Dado que este material intrínsecamente tiene una gran capacidad de adherencia a la dentina y más si ésta es previamente tratada con ácido poliacrílico, en principio la adaptación a las paredes de la cavidad va a ser muy buena (8).

En los casos en los que las paredes dentinarias remanentes a nivel del ápice cortado quedan finas o debilitadas estas son incapaces de soportar la presión de condensación de los materiales que se introducen como tapón apical.

Es por ello que desde hace años estamos empleando en estos casos el cemento de ionómero de vidrio fraguado por luz y en particular el Vitrebond (3M-Espe, USA).

Se coloca muy fácilmente en el ápice y el endurecimiento es instantáneo cuando se le coloca la luz.

En la Figura 4 se puede ver el gran calibre del ápice radicular una vez cortado el extremo apical de la raíz.

Dado que la retención va a ser pequeña pues el grosor de la pared dentinaria es mínimo, nuestro material de elección es el ionómero de vídrio (Vitrebond (3M-Espe, USA).

En la actualidad se está probando un nuevo material que hace poco tiempo que ha sido lanzado al mercado.

Se trata del Mineral Trioxide Agregate (MTA) o Agregado de Mineral Trióxido (12).

Gracias a un trabajo muy interesante publicado por García Barbero E. y cols. Como se ve, de este enrevesado material nos podemos aprovisionar fácilmente, dado el auge de la construcción.

Tanto en la capacidad de sellado del MTA, que es lo mismo que la ausencia de filtración apical (16, 17), en la capacidad antibacteriana (18) y en la capacidad inflamatoria del material, a nivel de los tejidos perirradiculares (19 y 20) parece que este nuevo material se está comportando muy bien.

En cuanto a la radiopacidad del MTA, en un trabajo de Shah PMM y cols. (21) se indica que es superior a la de la dentina, sin embargo en nuestra experiencia no se corresponde con los valores obtenidos en el artículo, y en muchas ocasiones no se aprecia radiológicamente que el diente ha sufrido una apicectomía con obturación a retro, y sobre todo si la cavidad que se ha practicado en el ápice se ha efectuado con ultrasonidos.

Es el caso de la Figura 5, en el que el 15 ha sido obturado a retro con MTA después de preparar la cavidad con ultrasonidos.

Radiológicamente no se observa contraste con el material de relleno del conducto (gutapercha) y parece simplemente que se le haya cortado el ápice.

También ocurre que se pueden detectar defectos de homogeneidad en el material como ocurre en el caso de la Figura 6, en donde parece que el material no ha quedado homogéneo en el interior de la cavidad apical.

Es posible que ello se deba a la forma de colocar el material.

Así pues, si éste se coloca con un porta y se lleva a la cavidad seco o bastante seco, se puede condensar mejor que si este se lleva a la zona, con un micro aplicador tipo, el que se utiliza para colocar el Dycal (Dentsply/DeTrey, Germany).

En este último caso el MTA se lleva mucho más fluido, es decir, con más contenido en agua en la mezcla.

¿Qué es mejor? Llevarlo seco o fluido.

Mucho más fácil es la aplicación con un micro aplicador, pero sin embargo es más difícil entonces quitar o eliminar los sobrantes que quedan sobre la dentina apical, pues estos son más fluidos.

Si se lleva más seco a la cavidad es necesario condensarlo con un micro condensador de amalgama, pero los excesos se retiran con mayor facilidad.

Sin embargo, si tenemos en cuenta que el material debe mantenerse mojado durante su fraguado, es decir, fragua o endurece en presencia de humedad, sería deseable entonces que no se secara mucho el material.

Ahora nosotros lo llevamos a la cavidad fluido y luego una vez ubicado en la misma lo secamos un poco con una gasa estéril para poder así condensarlo un poco más y estar seguros de que no nos dejamos espacios vacío dentro del conducto.

Ya no se ven los espacios vacíos de antes, pero el contraste con la gutapercha es mínimo y a veces parece que no lleve el diente obturación a retro.

En la Figura 7 se observa que una vez cortado el ápice aparece lo que pudiera ser un resto de un instrumento fracturado.

Hacemos, por tanto, una cavidad a retro con ultrasonidos para eliminarlo y procedemos a la obturación con MTA, que comprimimos en la cavidad con una gasa seca.

Tampoco se dice en los estudios que hemos consultado que el color del MTA es horrible.

No es que no nos guste el color verde oscuro que tiene, lo que ocurre es que no se puede emplear, pues puede verse la coloración, cuando el material queda por debajo de la mucosa bucal.

Esto nos lleva de la mano a indicar las múltiples aplicaciones que se están investigando para el empleo del MTA.

Se ha investigado para usarlo en apicoformaciones, de tal manera que el cierre apical se haría en una sola sesión, al taponar con MTA la zona apical del conducto, en vez de esperar a que pasen unos meses hasta que ápice del diente se vaya cerrando poco a poco, también para intentar solucionar accidentes como perforaciones hacia periodonto, taponando éstas desde el interior del conducto o de la corona, o desde el periodonto si es accesible la zona, para sellar fisuras o surcos radiculares e incluso en fracturas verticales en la raíz de un diente (a veces se produce un milagro y cura la lesión.

La ventaja que tiene el MTA sobre los materiales de empleo hasta ahora en el sellado apical del conducto una vez efectuada la resección apical es que no nos importa para nada la consistencia de las paredes remanentes de la cavidad realizada ya que al no sufrir el MTA expansión durante el fraguado no va a producir un estallido radicular.

Asimismo, dado que no hay que hacer presión de condensación para situar el MTA en posición, no hay peligro de que se pueda producir fractura de la pared radicular.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que sigue siendo necesario efectuar una cavidad para retener el material, pues éste por ahora, no tiene capacidad de adhesión a las paredes.

A nivel apical, sin embargo, es bueno eliminar parte de la pared dentinaria de la cavidad, con el fin de eliminar posibles bacterias que puedan quedar introducidas en los tubulillos dentinarios, pero de aquellas grandes cavidades que realizábamos con la micro cabeza de Kawo, hemos pasado a realizar micro cavidades gracias a la aparición de aditamentos ultrasónicos diseñados para ello.

Estas puntas ultrasónicas también han ido evolucionando, y de las puntas de acero activadas por ultrasonidos, hemos pasado a las de diamante y a las de algún otro material como zirconio.

Otro de los inconvenientes relativos que también tiene el MTA, es el largo tiempo de fraguado que presenta.

Así pues, cuando lo empleamos como material de obturación a retro, no lo podemos tocar, ni lavar con suero fisiológico la zona periapical.

Igualmente, si se tiene que hacer presión sobre él, cuando se utiliza como contención, ésta no se puede hacer hasta una siguiente sesión, que es cuando se ha endurecido.

En la Figura 9 se puede ver con aumento el fragmento apical cortado y en la foto la obturación a retro del premolar superior (15) de la Figura 5, en donde se aprecia el aspecto del MTA 2 meses después de su colocación en boca.

Ha endurecido bien y el sellado ha sido adecuado.

Sin embargo, obsérvese los restos de material que han quedado en la zona apical cortada que no se pudieron retirar en su momento (no se pueden eliminar los sobrantes con lavado o con fresa, pues se elimina el material de la cavidad) y que a pesar de ello parece que quedan bien tolerados.

¿Por qué e ha sacado el diente a los 3 meses a pesar de que todo parece que ha ido bien en cuanto al sellado apical?

De la lectura de estos artículos podemos decir que no existe un consenso a la hora de seleccionar un material como “ideal” para la obturación retrógrada.

Tabla Comparativa de Materiales de Obturación Retrógrada

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