Tratamiento del Bruxismo y Puntos Gatillo: Un Enfoque Integral

El síndrome miofascial (SMF) de la articulación temporomandibular (ATM), también conocido como síndrome de dolor miofascial (SDM), es un importante problema de salud pública, con una alta prevalencia en la población general, infradiagnosticado en ocasiones y con repercusiones en la calidad de vida del paciente. El tratamiento del SDM es combinado y multidisciplinar, incluyendo médicos de Atención Primaria, médicos estomatólogos, odontólogos, fisioterapeutas, psicólogos y cirujanos orales y maxilofaciales.

El bruxismo es una condición común que afecta a una gran parte de la población y se caracteriza por el rechinamiento o apretamiento involuntario de los dientes. Este hábito puede tener consecuencias negativas para la salud bucal y la calidad de vida en general. Puede afectar tanto a niños como a adultos. Las causas pueden ser multifactoriales e incluyen factores físcos, psicológicos y genéticos como el estrés, la depresión y la ansiedad.

¿Qué son los puntos gatillo?

Los puntos gatillo son zonas hiperirritables y tensas que se forman en los músculos y pueden causar dolor localizado, sensibilidad y disfunción muscular. En el caso del bruxismo, los puntos gatillo suelen desarrollarse en los músculos masticatorios, como el masetero y el temporal, debido a la tensión y la sobrecarga muscular generada por el rechinar o apretar de los dientes.

Los músculos pueden presentar dolor de tres formas principalmente, el primero, dolor espontáneo. En el segundo caso, se presenta el dolor o lo detectamos cuando presionan o presionamos nosotros mismos en el músculo o músculos afectados, localizándolo ya sea, justo en el punto de la presión, también en forma irradiada o se presenta el dolor en una zona más alejada de la que se está manipulando, aparentemente no relacionado.

Tipos de Bruxismo

• Bruxismo nocturno: Ocurre durante el sueño, sin que la persona sea consciente de ello.
• Bruxismo diurno: Como su propio nombre indica, consiste en apretar los dientes inconscientemente estando despierto.

Se distingue conceptualmente entre bruxismo primario (idiopático, sin causa médica identificable) y bruxismo secundario, asociado a otras condiciones como ciertos trastornos neurológicos (especialmente del sistema extrapiramidal, como la enfermedad de Parkinson u otros desórdenes del movimiento) y psiquiátricas, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de ansiedad generalizada y la esquizofrenia, y el uso de fármacos o sustancias que afectan el sistema nervioso central.

Desde el punto de vista neurofisiológico, el bruxismo del sueño se ha relacionado con los microdespertares o activaciones breves del sistema nervioso autónomo durante el ciclo de sueño, especialmente en la fase no REM.

Relación entre el bruxismo y los trastornos temporomandibulares (TTM)

La asociación entre el bruxismo y los trastornos temporomandibulares (TTM) -un conjunto de condiciones que afectan a la articulación temporomandibular (ATM) y/o los músculos masticatorios, provocando dolor orofacial, ruidos articulares y alteraciones funcionales- ha sido objeto de numerosos estudios. Mecanísticamente, el sobreesfuerzo muscular causado por el apretamiento repetitivo podría llevar a fatiga e hiperactividad del músculo masetero y temporales, desencadenando dolor muscular y puntos gatillo.

Diagnóstico del Bruxismo

Uno de los problemas del bruxismo, especialmente del nocturno, es la dificultad para detectarlo. Al ser un movimiento de dientes involuntario, los bruxistas no son conscientes de su situación hasta que alguien no se lo dice o las consecuencias empiezan a ser perceptibles a simple vista. Una de las formas más habituales de diagnosticarlo y controlarlo es visitando al dentista con frecuencia.

En la práctica, el primer paso para identificar el bruxismo es a través de la evaluación clínica e historial del paciente. Junto a la anamnesis, el odontólogo realiza un examen buscando signos clínicos indicativos de bruxismo, tales como facetas de desgaste dental inusual, hipertrofia de los músculos maseteros, líneas de impresión o mordeduras en la mucosa y lengua, fracturas de restauraciones dentales sin causa aparente, y limitación o dolor a la palpación de los músculos mandibulares.

Entre las herramientas instrumentales para diagnosticar bruxismo, el estándar es la polisomnografía (PSG) con registro audiovisual. La PSG consiste en monitorear al paciente durante el sueño en un laboratorio especializado, midiendo la actividad bioeléctrica muscular (electromiografía de músculos maseteros/temporales), movimientos mandibulares, flujo respiratorio, esfuerzo cardíaco y actividad cerebral, entre otros parámetros.

Tratamientos para el Bruxismo

Hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, el problema puede desaparecer por sí solo, por lo que no es necesario ningún elemento añadido. El tratamiento del bruxismo depende de la causa subyacente y la gravedad de los síntomas. Un buen tratamiento debe ser multidisciplinar.

Se realiza de forma escalonada, comenzando con medidas conservadores (como la educación del paciente para cambiar hábitos y parafunciones, fisioterapia y ajuste oclusal), seguida de psicoterapia, férula de descarga y terapia farmacológica hasta llegar a medidas más agresivas, como infiltraciones con anestésico local, TB-A o tratamiento quirúrgico.

Férulas Oclusales

Clásicamente la piedra angular en el manejo odontológico del bruxismo son las férulas oclusales (placas de descarga nocturnas). Estas son dispositivos removibles de resina acrílica rígida que el paciente usa típicamente durante el sueño. Su objetivo principal es proteger las piezas dentales del desgaste y distribuir de forma más homogénea las fuerzas oclusales para reducir el estrés en dientes individuales. Para desarrollar las férulas de descarga se toman unos moldes o escaneados digitales de la boca para poder estudiar el caso, para a continuación preparar el dispositivo adecuado a cada dentadura.

Fisioterapia para el Bruxismo

Un especialista en fisioterapia de la articulación temporomandibular puede ayudar a descontracturar y relajar los músculos masticatorios, disminuyendo así el cansancio muscular y el dolor de cabeza. La fisioterapia de la articulación temporomandibular incluye técnicas manuales para estirar y relajar los músculos masticatorios, masajes en puntos gatillo del masetero/temporal, movilizaciones suaves de la mandíbula y ejercicios de propiocepción mandibular.

Además de los tratamientos anteriormente mencionados, hay que tener en cuenta que, si el bruxismo ha provocado ya un grave desgaste de los dientes, el odontólogo puede tener que remodelar las superficies de masticación de los dientes.

Toxina Botulínica Tipo A (TB-A)

La toxina botulínica tipo A (TB-A) se utiliza, cada vez más frecuentemente, en el tratamiento del dolor miofascial mediante su inyección en puntos gatillo. El tratamiento con TB-A en pacientes con SDM tiene como objetivo el bloqueo presináptico de la Ach en la placa neuromotora para conseguir la relajación de la musculatura masticatoria. Asimismo, la TB-A tiene otros efectos que han sido estudiados durante los últimos años, como la inhibición de la liberación de factores inflamatorios como el glutamato y la sustancia P.

La TB-A mejoró el umbral de sensibilidad al dolor del músculo temporal y masetero después de 21 días en comparación con el grupo placebo, manteniendo dicha diferencia hasta el día 180. No hubo diferencias significativas entre los 3 grupos de TB-A. Tampoco se observaron diferencias en la percepción del dolor al comparar los grupos que recibieron TB-A frente al que recibió la férula de descarga.

Otras Técnicas de Fisioterapia

• Terapia manual: Se centra en el uso de las manos del fisioterapeuta para aplicar técnicas de masaje y manipulación, con el objetivo de relajar la musculatura y dar armonía al movimiento mandibular.
• Punción seca: Se utiliza una aguja fina para tratar los puntos gatillo.
• Radiofrecuencia: Esta técnica se basa en un abordaje indoloro que envía una corriente electromagnética capaz de aumentar la temperatura del tejido tratado.

Ejercicios para el Bruxismo

• Ejercicio de apertura controlada: Colocar la punta de la lengua en el paladar y abrir lentamente la boca sin perder el contacto de la lengua con el paladar.
• Ejercicio de resistencia con la mano: Colocar la mano debajo del mentón y ejercer una ligera resistencia mientras se abre la boca lentamente.

Además, se recomienda el entrenamiento de la respiración diafragmática, técnicas de conciencia muscular y articular, y consejos y educación para reducir la activación excesiva de los músculos.

Medicación

Aunque no se suele recurrir a la medicación para tratar este problema, algunos profesionales podrían recomendar el uso de relajantes musculares y/o medicamentos contra la ansiedad y el estrés. Entre los fármacos sistémicos, los relajantes musculares y ansiolíticos de acción nocturna son los más empleados.

Tabla 1: Tratamiento Escalonado del SDM

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