Los procedimientos de regeneración periodontal aún no se consideran tratamientos totalmente predecibles. El éxito de esta alternativa terapéutica puede estar relacionado con las características anatómicas de la zona a tratar, ya que estas pueden limitar el acceso a un adecuado desbridamiento e instrumentación radicular o influir en el yacimiento de células disponibles y de aporte sanguíneo a partir del ligamento periodontal y del defecto óseo, factores esenciales para la regeneración completa de los tejidos periodontales.
La influencia de las características anatómicas sobre los procedimientos de regeneración fue señalada inicialmente por el estudio de Prichard en 1957, donde el número de paredes de los defectos infraóseos mostró una correlación positiva con la ganancia clínica del tratamiento de regeneración; esto fue confirmado más adelante por diversos estudios. Por otra parte también se han relacionado otras características anatómicas con la curación de los defectos infraóseos, como las profundidades de los defectos intraoseos, la anchura y el ángulo de los defectos, y la extensión coronal de los componentes contenidos en las 3 paredes.
Factores que Influyen en los Resultados Clínicos
Los estudios clínicos también han demostrado la influencia de algunos factores sobre los resultados clínicos obtenidos mediante tratamiento regenerativo de las furcas mandibulares. Factores como profundidades de sondaje iniciales pequeñas, mala higiene oral, gingivitis, infección por Aggregatibacter actinomycetemcomitans, y ausencia de células de tejido conectivo en las membranas recuperadas han demostrado arrojar resultados menos favorables tras el tratamiento regenerativo.
También algunas características anatómicas, como la distancia de la furca radicular, la cresta ósea y el defecto base, la profundidad horizontal del defecto, y la divergencia de las raíces y la profundidad del defecto vertical, influyen sobre los resultados del tratamiento regenerativo en las furcas mandibulares tratadas mediante regeneración tisular guiada.
Las afectaciones de la furca proximal representan un reto para el tratamiento periodontal. El tratamiento mediante regeneración tisular guiada con membranas consigue mejorías poco predecibles, obteniendo beneficios clínicos similares a los del desbridamiento mediante colgajo abierto. A pesar de todo lo anterior, la influencia de las características anatómicas sobre la respuesta clínica de las furcas proximales no ha sido todavía abordada en la literatura.
Importancia del Conocimiento Anatómico
Un conocimiento preciso de la influencia de los factores anatómicos sobre los tratamientos regenerativos facilitaría mucho, a los cirujanos dentales, la elección de la terapia correcta, ya que técnicas diferentes muestran tasas de éxito clínico muy diferentes. Además, el cirujano podría predecir así el beneficio clínico de los procedimientos regeneradores, lo que resultaría especialmente importante para el tratamiento de las lesiones periodontales que suelen responde mal como ocurre con las afecciones proximales de la furca, y por lo tanto podría elegir uno de los diferentes métodos de tratamiento.
Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) se usan en los procedimientos de regeneración periodontal por su papel fundamental en el desarrollo del cemento y su potencial regenerativo. Clínicamente, la aplicación de proteínas EMD en los defectos de furca mandibulares ha demostrado resultados similares a los de la regeneración tisular guiada en cuanto a ganancia de nivel de inserción clínica, y reducción de la profundidad de sondaje.
Recientemente, un ensayo controlado aleatorio que estudiaba el tratamiento con EMD para las furcas proximales mostró que el tratamiento regenerativo conducía a una tasa superior de cierre a los 6 meses en comparación con el grupo placebo, aunque algunas furcas no mejoraron su estado. Esta variedad de resultados clínicos podría explicarse por las diferencias en las características anatómicas de los defectos.
Estrategias predecibles para conseguir la regeneración periodontal
Estudio sobre la Influencia de la Anatomía en el Tratamiento con Proteínas EMD
Por ello, el propósito de este estudio fue evaluar la influencia de la anatomía de los defectos y de la furca sobre la respuesta clínica al tratamiento de las furcas proximales Clase II con proteínas EMD. Este estudio fue diseñado como un estudio de series caso prospectivo para determinar la influencia de la anatomía de la furca proximal y de los defectos sobre los resultados clínicos del tratamiento mediante desbridamiento con colgajo abierto junto con acondicionamiento con acido etilendiaminotetracetico (EDTA) al 24% (PrefGel, Straumann) y aplicación de proteínas EMD.
Los pacientes potenciales se seleccionaron de entre los pacientes remitidos a la Clínica de Graduados de la Facultad de Odontología de Piracicaba. Todos los pacientes fueron sometidos a una exploración periodontal completa incluyendo sondaje periodontal a boca completa, examen radiográfico, y anamnesis. Los criterios de inclusión en el estudio fueron la presencia de periodontitis crónica (de acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de 1999); presencia de un molar maxilar con furca proximal que presenta una profundidad de bolsa de al menos 5 mm y sangrado al sondaje, después de haber aplicado tratamiento no quirúrgico; buen estado de salud general; y edad de 35 años o más.
Todos los sujetos recibieron tratamiento periodontal de boca completa 6 meses antes del procedimiento quirúrgico. El tratamiento fue realizado por un mismo profesional, mediante aparatos ultrasónicos (Cavitron, Dentsply) y puntas específicas para desbridamiento de furcas (UL25KFPset, Hu-Friedy). Al mismo tiempo, los sujetos fueron sometidos a sesiones de motivación durante las cuales se les dieron instrucciones de higiene oral para asegurarse de que mantuvieran un nivel adecuado de higiene oral durante los 6 meses previos al procedimiento quirúrgico.
Parámetros Clínicos Evaluados
Inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico se valoraron los siguientes parámetros clínicos. Se calcularon la puntuación de placa y de sangrado en toda la boca después de valorar la presencia de placa en 6 puntos por diente y el sangrado al sondaje desde el fondo de la bolsa tras sondar con una sonda manual y calcular el porcentaje de los puntos totales que revelaron la presencia de placa o sangrado.
Se evaluaron la profundidad de sondaje, la posición del margen gingival y el nivel relativo de inserción clínica vertical (RVCAL) empleando una sonda periodontal PCP-15 (Hu-Friedy), y el nivel relativo de inserción clínica horizontal (RHCAL) mediante una sonda periodontal modificada especifica para evaluar el componente horizontal del defecto. Después de aplicar anestesia local, se sondó el hueso para evitar la necesidad de una cirugía de reentrada. El nivel de hueso vertical se evaluó mediante una sonda periodontal PCP-15, y el nivel de hueso horizontal con una sonda periodontal modificada.
Todos estos parámetros fueron evaluados en un punto específico de la entrada de la furca proximal, que se determinó realizando un surco sobre una férula acrílica individual y registrándolo en los 0,5 mm más cercanos. Las valoraciones se realizaron al inicio y a los 6 meses después de los procedimientos quirúrgicos.
Anatomía del Defecto y de la Furca
Las características anatómicas del defecto y la anatomía de la furca se evaluaron durante el procedimiento quirúrgico, tras la elevación de un colgajo y el desbridamiento del defecto óseo. Las mediciones obtenidas fueron las siguientes:
- Profundidad del defecto vertical: distancia desde la cresta ósea hasta el fondo del defecto vertical.
- Número de paredes del componente vertical: definidas como 0, 1, 2, o 3 dependiendo del número de paredes del defecto.
- Profundidad del defecto: distancia desde la unión amelocementaria (UAC) hasta la parte inferior del defecto óseo.
- Distancia interdental: la distancia de los dientes a nivel de la UAC.
- Divergencia radicular: la distancia entre las raíces 2 mm por debajo del fornix de la furca.
- Distancia de la furca: distancia de las raíces al nivel óseo.
- Medición horizontal: distancia desde la entrada de la furca hasta la parte inferior del componente horizontal, 2 mm hacia el fornix de la furca.
- Tronco radicular: distancia desde la UAC hasta el fornix de la furca.
- Altura de la furca: distancia desde el fornix de la furca hasta la parte inferior del defecto.
Todas las mediciones se realizaron mediante el operador de procedimientos quirúrgicos (E.D.P.R.) empleando una sonda periodontal.
Procedimientos Quirúrgicos
Antes de la cirugía, se aplicó asepsia intraoral con un colutorio de clorhexidina al 0,12%, y asepsia extraoral con solución yodada. Después de aplicar anestesia local, se levantaron colgajos mucoperiósticos en las superficies vestibular y palatina. Se eliminaron el tejido de granulación, así como los cálculos visibles, mediante curetas manuales (Gracey, Hu-Friedy) y aparato de ultrasonidos con puntas específicas para el raspado de la furca. Después se confirmó el diagnóstico de defecto de furca Clase II empleando una sonda Naber. En ese momento, se midieron las características anatómicas.
La furca se trató de la siguiente manera: Las superficies radiculares se acondicionaron con gel de EDTA al 24% (PrefGel) durante dos minutos, seguido de un lavado a fondo con solución salina estéril tal y como recomienda el fabricante. Se eliminó el exceso de líquidos, dejando clara el área de la superficie, y a continuación se aplicó el EMD (Emdogain, Straumann). El gel de proteínas se aplicó desde el extremo más lejano de la furca afectada hasta que la superficie proximal del diente quedó recubierta por EMD. Después se recolocaron los colgajos quirúrgicos a su posición inicial y se suturaron con suturas Mattress modificadas empleando poliglactina al 5,0% (Vicryl, Johnson & Johnson).
Evaluaciones de Control y Análisis Estadístico
Las evaluaciones de control se realizaron cada 15 días durante el primer mes y una vez al mes hasta el sexto mes. Durante estas visitas, cuando era necesario se realizaba una sesión de profilaxis supragingival.
Se analizaron mediante la prueba de t de Student pareada los cambios en los parámetros clínicos (posición del margen gingival, profundidad de sondaje, RVCAL, RHCAL, VBL y HBL). Para determinar la influencia de las características anatómicas sobre la respuesta clínica después del tratamiento con EMD, se emplearon pruebas de correlación.
Para probar la correlación entre los cambios clínicos y el número de paredes del defecto (no paramétrica: variable ordinal), se empleó la prueba del coeficiente de correlación de Spearman. Para las otras variables (paramétricas: es decir, medición horizontal, altura de la furca, etc.), se empleó una prueba de correlación de rango de Pearson. Para cada correlación se obtuvieron un valor r (que representaba el grado de correlación) y un valor P (para determinar su significación). Los análisis se realizaron empleando el software estadístico Bioestat 4.0, y un nivel de significación del 5%.
Resultados del Estudio
Los 18 pacientes incluidos en el estudio presentaban una edad media de 50,1 ± 5,8 años con una mayoría clara de mujeres (82,5%) y raza blanca (61,0%) en ambos grupos. Antes del estudio se consiguió una higiene oral aceptable, como puede comprobarse por las puntuaciones de placa y sangrado de toda la boca (17,82 ± 2,10 y 16,79 ± 3,45, respectivamente), registradas al inicio del estudio. Los parámetros clínicos mostraron una profundidad media al sondaje en la furca y un RHCAL en la furca de 6,47 ± 1,36 y 10,00 ± 1,77, respectivamente.
La tabla 1 demuestra los valores de las características anatómicas de los defectos óseos y de la anatomía de la...
