Retenedores para Mordida Abierta: Tipos y Consideraciones

El manejo del tiempo posterior a la finalización de un caso de ortodoncia es de suma importancia, tanto como el propio tratamiento en sí. Son muchas y variadas las formas de ejercer la contención del mismo, y existen diferentes corrientes acerca de estos métodos. El diccionario de la Real Academia Española define "retener" como "impedir o dificultar el curso normal de algo".

A lo largo de la historia, muchos autores han debatido sobre esta cuestión, expresando distintas opiniones, argumentos y teorías. Angle propugnaba la inmovilización total de los dientes para no interferir en la formación de nuevo hueso, aunque posteriormente matizó que se debía permitir total libertad de movimiento de los dientes ortodóncicamente corregidos, excepto “hacia la dirección en la que el diente tiende naturalmente a regresar”.

Muchos profesionales han preconizado la necesidad de retener un caso ortodóncicamente tratado durante un cierto tiempo al menos. Otros autores, como Englert, defienden la idea de que no es necesaria la retención para conseguir unos resultados estables. Actualmente, la retención sigue siendo un problema, y el paciente quiere saber desde el primer momento si necesitará algún retenedor, cuánto tiempo deberá llevarlo y demás cuestiones controvertidas.

¿Por qué son necesarios los retenedores?

Los tratamientos de ortodoncia se desarrollan en tres etapas diferentes: el estudio previo, la fase activa y la de retención. La fase activa se corresponde con el tiempo durante el cual el paciente lleva el aparato en boca, ya sean brackets o alineadores transparentes. Una vez que el paciente tiene los dientes perfectamente alineados y se le retira el aparato de la boca, se inicia la fase de retención.

Es importante recordar que los dientes tienen memoria. Para corregir los distintos problemas de oclusión, los tratamientos de ortodoncia realizan micromovimientos de manera paulatina de los dientes y los huesos maxilares hasta que alcanzan la posición adecuada. En caso de no respetar la fase de retención de manera adecuada, las piezas dentales tenderán a volver a la posición que ocupaban al inicio del procedimiento ortodóntico.

Son numerosos los estudios que explican el comportamiento biológico de los dientes tras una ortodoncia, siendo necesarios al menos 232 días para que el ligamento periodontal se asiente tras realizar los movimientos ortodóncicos. Los retenedores son aparatos que se colocan una vez ha terminado la fase activa del procedimiento ortodóntico con el fin de evitar que las piezas dentales se desplacen a su posición inicial. De acuerdo con investigaciones publicadas en revistas científicas, el principal motivo por el que esto sucede es no haber respetado la fase de retención.

En ocasiones no se le da la importancia que merece a la fase de retención, por varios motivos. Uno de ellos es que, actualmente, las ortodoncias que se realizan a distancia no incluyen en su plan de tratamiento los retenedores, por lo que el paciente desconoce que es una fase más de su ortodoncia.

En principio, los retenedores fijos parecen ser más adecuados que los removibles para mantener los resultados oclusales obtenidos, son más estéticos y no requieren la colaboración del paciente. A pesar de sus inconvenientes, están indicados siempre que el paciente tenga una higiene adecuada. Los retenedores removibles tipo Hawley están indicados fundamentalmente para la arcada superior ante compromiso transversal, en aquellos casos en que se ha realizado expansión de la arcada.

Tipos de Retenedores

La literatura informa de la posibilidad de usar aparatos funcionales o aparatología extraoral (mentonera, anclaje extraoral, …) como medio de retención en pacientes con crecimiento remanente post-tratamiento o entre fases del tratamiento ortodóncico -en casos de tratamientos en 2 fases-.

Retenedores Removibles

Dentro de la gama de retenedores removibles encontramos de 2 tipos. En función del estado de la boca al inicio del tratamiento el ortodoncista elegirá uno u otro modelo.

• Placa de Hawley: Probablemente sea el aparato más común de los retenedores removibles, y puede ser utilizado tanto para la arcada superior como para la inferior. La placa clásica de Hawley se compone de retenedor de Adams para los molares de 0,025 o 0,030 pulgadas, un arco vestibular de 0,028 o 0,035 pulgadas, que contacta con la superficie vestibular de los caninos y de los cuatro incisivos, y el cuerpo de acrílico que se adapta a los tejidos blandos y a la superficie lingual de los dientes, además de servir como método de unión. Las placas tipo Hawley, gracias a la capacidad de permitir cierta movilidad cuando por su diseño presentan las caras oclusales libres, permiten un mejor engranaje con su arcada antagonista, aumentando el número de puntos de contactos oclusales. Para permitir esto, es necesario escoger con sumo cuidado el emplazamiento de los retenedores, ya que los alambres que atraviesan la cara oclusal pueden alterar las relaciones dentales establecidas durante el tratamiento, más que conservarlas.
  
• Retenedor circunferencial o de arco contínuo (Retenedor de Begg): Un diseño alternativo es el retenedor circunferencial o de arco contínuo, también conocido como retenedor de Begg, el cual sólo incorpora un arco labial, sin utilización de retenedores interoclusales, facilitando así que se produzca un mayor número de contactos interoclusales durante la retención por movimientos verticales de las piezas de los sectores posteriores, ya que el arco labial estándar y los retenedores de Adams de la placa de Hawley se extienden interoclusalmente, entre ambas arcadas, lo que limita estos movimientos verticales de los dientes posteriores. Otra modificación de la placa de Hawley es la incorporación de acrílico en el arco vestibular para mejorar el control de rotación de los dientes anteriores o incluso sustituir la sección anterior del arco por un segmento de alambre translúcido, mejorando la estética.
• Retenedor Termoplástico (Essix): En 1971, Ponitz describió una alternativa al tradicional retenedor removible: el retenedor termoplástico. Entre sus ventajas, caben destacar la fácil fabricación, el bajo coste, la estética y aceptación de los pacientes. Debido a su flexibilidad, este tipo de retenedores no deben usarse en aquellos casos en los que se han expandido las arcadas dentarias durante el tratamiento de ortodoncia, puesto que no permiten un completo asentamiento de la oclusión. En 1993, Sheridan introdujo el retenedor Essix®. Otra variante es el retenedor Osamu, el cual consta de dos capas, la capa interior fabricada de copolímero de etileno-acetato de vinilo-bioplast®- con 1,5 mm de grosor, se adapta a las áreas interproximales y cubre la cara lingual y vestibular de los dientes, excepto los dos o tres milímetros incisales. La capa externa, de plástico duro de policarbonato de 0,75 mm de grosor -imprelon s®-, cubre las caras oclusales, vestibulares y palatinas de los dientes, permitiendo una buena oclusión con la arcada antagonista. Los retenedores termoplásticos tienen la gran ventaja de que pueden utilizarse para alinear incisivos irregulares, si se ha producido un ligero apiñamiento tras el tratamiento, aunque normalmente es necesario realizar un previo stripping interproximal y set-up en el laboratorio. En estos casos, el retenedor debe emplearse las 24 horas, excepto para las comidas, durante unos 5-7 días. Otra variante en retenedores termoplásticos desarrollada por el Dr. Damon es la Guarda Damon, consistente en 2 retenedores removibles, unidos en una posición de avance mandibular, originando distracción y avance condilar.
  
• Férula o Essix: Es un aparato transparente, sin paladar y casi imperceptible a la vista. Se suele utilizar por la noche y es el más utilizado.

Retenedores Fijos

Los retenedores fijos consisten en unas finas barras de alambre que se colocan de colmillo a colmillo, tanto en la arcada superior como en la inferior. Estas barras se adhieren a la cara lingual -interna- de los dientes con composite y no causan ninguna molestia.

Desde su introducción en 1977, estos retenedores han ido modificando su diseño inicial, así como el material en que se han fabricado, usándose blue-elgiloy, acero inoxidable, oro en distintos grosores, con o sin bucles en caninos. Inicialmente eran redondos o rectangulares. Posteriormente se comenzó a usar el alambre multifilar o trenzado, compuesto por varias hebras o hilos de alambre. La ventaja del retenedor trenzado es que su superficie irregular permite una mayor retención mecánica para el composite, sin la necesidad de realizar bucles retentivos en sus extremos.

Básicamente existen dos tipos de cementado para estos retenedores: con adhesión sólo a caninos o adheridos a cada uno de los dientes del segmento anterior. En función del tipo de cementado empleado, se utilizará una sección de alambre específica. En aquellos casos en los que los retenedores sólo se fijen a los caninos, el alambre debe de tener una sección de 0,032 pulgadas, siendo éste un diámetro relativamente rígido. Normalmente, el retenedor cementado solo en los caninos es efectivo en el mantenimiento de la anchura intercanina, pero deficiente en la prevención de rotaciones individuales de los incisivos.

En la arcada superior, resulta más complejo de utilizar, sobre todo en los casos de una sobremordida correcta, pues existen interferencias con los incisivos inferiores. Normalmente el retenedor se suele extender sólo hasta los incisivos laterales.

En cuanto a la salud gingival a corto y a largo plazo con uso de retenedores fijos inferiores, se ha demostrado que no existen diferencias significativas en el índice de placa, índice gingival y nivel de hueso, pero sí en el índice de cálculo, profundidad de bolsa y recesiones, que aumentan a largo plazo.

La literatura afirma que no existen grandes diferencias en el acúmulo de placa entre los retenedores multifilares y los retenedores redondos, aunque sí es un poco mayor en las superficies distales y mesiales de los dientes anteroinferiores con el retenedor multifilar. Además ambos retenedores no producen descalcificaciones en las superficies linguales de los dientes. La principal diferencia hallada entre ambos es el índice de irregularidad de Little, que es considerablemente mayor con el uso de retenedores redondos.

Una alternativa a los retenedores de alambre son los retenedores de fibra de vidrio, los cuales se recubren de composite. La ventaja es que su tamaño se reduce, pero la desventaja es que se convierte en un retenedor demasiado rígido, que no permite los movimientos dentarios fisiológicos y contribuye a un mayor número de descementados.

Una variedad interesante en los retenedores fijos es usar un alambre de níquel-titanio en vez de los retenedores clásicos. Liou propone usar un retenedor inferior de níquel-titanio, de .018” de diámetro, de canino a canino, cementado en los 6 dientes anteroinferiores como retenedor permanente. Incluso lo usa para solucionar pequeñas recidivas del apiñamiento anterior sin necesidad de volver a colocar brackets. Para ello se pasa una ligadura de alambre de .010” ó .012” pulgadas por debajo de cada punto de contacto de canino a canino, se coloca el seccional de níquel-titanio y se vuelve a pasar el extremo lingual de cada ligadura por debajo de los puntos de contacto, hacia labial. Ahora se atan fuertemente entre sí los 4 extremos de las ligaduras (2 extremos por cada cara interproximal de un diente), quedando el nudo en la cara vestibular del diente recidivado.

Otros tipos de retenedores

• El Posicionador: El posicionador pueden ser útiles para detallar o afinar los objetivos oclusales siguiendo los principios gnatológicos y así hacer coincidir la máxima intercuspidación con la relación céntrica una vez retirada la aparatología multibracket. Así pues, están indicados para mejorar las relaciones oclusales interarcadas y asentar la oclusión en relación céntrica, ante la retirada temprana de la aparatología -por falta de cooperación por parte del paciente: ante uso de elásticos, mala higiene,… - y para facilitar el desarrollo de la competencia labial y el tono muscular facial. Roth recomendaba no usar estos aparatos si el decalaje céntrico era mayor de 3’5 mm. El posicionador se fabricará sobre los modelos articulados, envolviendo ambas arcadas, a los que se les realizará un pequeño set-up superior e inferior, con el fin de corregir la relación oclusal durante el periodo de retención, actuando éste de forma activa. Al fabricar un posicionador, hay que separar las arcadas de 2 a 4 mm. Ello significa que, aunque no es imprescindible en todos los casos, sí es conveniente utilizar un articulador que registre el eje de bisagra real del paciente, sobre todo en pacientes con sintomatología articular y/o con patrón vertical. Una vez entregado al paciente el posicionador, se le instruirá a que lo use 24 horas diarias -excepto comidas- durante 2 ó 3 días, a partir de los cuales se mandarán ejercicios de apretamiento de 20 segundos, y en un periodo de unas 6 semanas, se deben conseguir los movimientos dentarios deseados. Entre las desventajas de su uso se encuentran que no mantienen bien las correcciones de rotación, tienden a aumentar la sobremordida y suelen tener poca aceptación a tiempo completo por parte del paciente.
• Férula de Descarga: Aunque este dispositivo presenta dos funciones principales (diagnóstica y terapéutica), también puede ser usado como método de retención, aunque existe poca evidencia científica en este apartado. Se ha demostrado que la retención con férula reduce los síntomas de otalgia, el dolor facial y la migraña frente a la retención con placa circunferencial.
• Imanes: Mencionados por primera vez en 1953 por Behrman y Egan, no fueron usados para mover dientes hasta 1978. Inicialmente, Blechman y Smiley auspiciaron su uso incluso para movimientos de inclinación, radiculares y de torque. Más tarde, en 1985, se realizó el primer estudio in vivo usando imanes intermaxilares, concluyendo que no causaban disconfort durante el movimiento dentario y que era posible un único vector de fuerzas. También se han utilizado para retener un caso de ortodoncia, generalmente para retener un cierre de espacios.

Corrección de la Mordida Abierta

La mordida abierta es una maloclusión en la que los dientes superiores e inferiores no entran en contacto al cerrar la boca. Esta condición tiene diversas causas, desde hábitos orales inadecuados en la infancia, hasta problemas en el desarrollo de los huesos. La corrección de esta condición puede mejorar tanto la estética como la masticación, impactando positivamente en tu salud oral y calidad de vida.

Causas de la Mordida Abierta

Las causas pueden ser diversas, por lo que es importante conocerlas para entender cómo prevenir y tratar esta maloclusión:

• Hábitos bucales inadecuados durante la infancia: succionar el dedo o el uso prolongado del chupete pueden afectar al desarrollo de los maxilares y los dientes, derivando en este tipo de mordida.
• Genética: la estructura de los huesos faciales y el desarrollo de los dientes pueden afectar a desarrollar esta condición.
• Respiración bucal: la respiración constante por la boca en lugar de la nariz puede afectar al desarrollo facial y contribuir a tener una mordida abierta.
• Alteraciones en la funcionalidad de la lengua: si esta se coloca de forma inadecuada, se puede producir una mordida abierta.

Consecuencias de la Mordida Abierta

Independientemente de si se trata de una mordida abierta en niños o adultos, la corrección de esta maloclusión requiere la consulta con un dentista para determinar sus causas y tratamiento. Algunas de las principales consecuencias de la mordida abierta pueden ser:

• Problemas de pronunciación: puede afectar a la forma en que pronunciamos ciertos sonidos y palabras, generando dificultades en la comunicación.
• Desgaste dental y muscular: esta maloclusión puede generar un desgaste desigual entre los dientes, lo que puede derivar en problemas adicionales a largo plazo.
• Problemas de masticación: la mordida abierta puede dificultar la masticación eficiente de los alimentos, lo que puede impactar a la digestión y nutrición.
• Problemas en la higiene bucal y salud oral general: este tipo de maloclusiones tiende a complicar una adecuada higiene dental, incrementando el riesgo de caries y enfermedades de las encías.
• Estética dental: esta juega un papel crucial en la confianza y la autoestima. Una mordida abierta no tratada puede afectar a la imagen personal y la seguridad de uno mismo.

Tratamientos para Corregir la Mordida Abierta

Existen diferentes tratamientos para solucionar la mordida abierta, dependiendo de factores como la edad del paciente o la gravedad de la condición.

• Mordida abierta en adultos: Corregir una mordida abierta en adultos sin cirugía es posible, siempre y cuando tu dentista determine que tu caso no la necesita. Algunos posibles tratamientos son:
  • Ortodoncia convencional: a través del uso de brackets para corregir la posición de los dientes.
  • Ortodoncia invisible con alineadores: para algunos casos de mordida abierta se pueden utilizar alineadores transparentes como alternativa estética a los brackets convencionales.
  • Retenedores: las férulas o aparatos nocturnos pueden recomendarse en casos de mordida abierta leve.
• Mordida abierta en niños: Es crucial que los más pequeños realicen visitas regulares al dentista, ya que de esta forma se realizará un seguimiento del desarrollo dental y facial, con el que se puede prevenir y tratar la mordida abierta. Algunos posibles tratamientos son:
  • Ortodoncia interceptiva: la ortodoncia interceptiva se emplea para corregir desviaciones dentales desde una edad temprana.
  • Corrección de hábitos: la identificación y modificación de hábitos orales que contribuyen a la mordida abierta, como chuparse el dedo o usar el biberón de forma prolongada, ayudarán a la prevención de esta maloclusión.

Consideraciones Adicionales

A pesar de que se han intentado consensuar las distintas opiniones para unificar criterios de actuación, la cuestión sigue sin estar resuelta de un modo definitivo. Actualmente, no existe ningún protocolo sobre qué periodo de retención es el óptimo para cada caso. En el caso de usar retenedores removibles, un protocolo bastante generalizado es colocar retenedores tipo Hawley a tiempo completo durante 3 ó 6 meses, seguido de año o año y medio a tiempo parcial -sólo durante las noches-.

Ante los múltiples sistemas mecánicos para retener un tratamiento ortodóncico que ofrece la literatura, cada ortodoncista debe valorar cada caso independientemente y planificar la retención más adecuada desde el comienzo del tratamiento.

Cuidado de los Retenedores

Tanto los retenedores fijos, como los removibles, requieren ciertos cuidados, muy parecidos a los de cualquier aparato de ortodoncia. En el caso de los retenedores fijos es recomendable evitar alimentos duros que podrían provocar su rotura. También se recomienda no tocar el aparato con los dedos, etc.

En cuanto a los retenedores removibles es fundamental llevarlos el tiempo indicado por el ortodoncista, no comer con el aparato puesto y lavarlo al menos una vez al día con agua fría.

Los retenedores fijos no se pueden extraer para limpiar, por lo que tendrás que incorporar su higiene a tu rutina de cepillado. Deberás pasar el cepillo alrededor de la barra para evitar la acumulación de depósitos en la zona. Por su parte, los retenedores removibles hay que limpiarlos con un cepillo especial para prótesis, agua tibia y jabón neutro cada vez que los retiras de la boca. Recuerda secarlos bien antes de guardarlos en la caja con el fin de evitar la aparición de moho y malos olores.

Cuando te los quites, intenta alternar el lado por el que lo haces. Usa los retenedores removibles el número de horas al día recomendado por tu ortodoncista. Cuando no los lleves puestos, guárdalos en la caja que te hayan facilitado para ello.

Mantenimiento y Revisiones

El mantenimiento de los retenedores fijos se realiza en la clínica, durante las revisiones periódicas. En estas citas, el dentista se encargará de limpiar la zona y retirar el posible sarro que se haya acumulado.

Además de revisar las pequeñas recidivas que pueda haber, también debemos hacer una radiografía panorámica al finalizar el tratamiento para ver que las raíces de los dientes están en buen estado y cómo evolucionan los cordales (las muelas del juicio).

Revisaremos una o dos veces al año al paciente para controlar los cordales. Antes de que causen molestias o generen que los dientes se muevan le remitiríamos a su dentista para que realice la extracción de las muelas del juicio si lo cree conveniente. Ya que no siempre es necesario.

¿Cuánto cuesta este tipo de ortodoncia?

En España, el precio de la ortodoncia para corregir la mordida abierta puede variar dependiendo de la severidad del caso o el tipo de tratamiento, entre otros factores. En líneas generales el rango de precios para la ortodoncia puede ir desde 2.000 a 5.000 euros.

En nuestra clínica de Madrid, el precio del retenedor fijo es de 75 € por arcada. En el caso del retenedor removible Essix, el precio para ambas arcadas es de 100€.

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