En una clínica dental, existen numerosos riesgos que pueden ser origen de enfermedades profesionales, como agentes químicos, fisiológicos, biológicos, el ruido, la ergonomía y, cómo no, el estrés. La mayoría de estos riesgos laborales ya son bien conocidos, o deberían serlo, por parte de los odontólogos y de sus equipos. La crisis sanitaria que llevamos viviendo ha dado una vuelta de tuerca al concepto de riesgo profesional, haciéndonos conscientes de que el riesgo laboral no es un concepto estático ni tiene una sola faceta física, sino que también afecta a la vertiente psicosocial.
En la actualidad, las clínicas dentales tienen la obligación de tener un mapa de riesgos laborales y un responsable de prevención con formación en el tema, pero la realidad es que esto se externaliza y se paga a una empresa con cualificación en el sector de riesgos laborales para que lo haga, por lo que el odontólogo se desentiende.
Trastornos Musculoesqueléticos en Odontoestomatólogos
La Odontoestomatología es una profesión especialmente proclive al padecimiento de molestias musculoesqueléticas. Existen múltiples términos en la literatura médica, «Cumulative trauma disorders», «Overuse síndromes », «Repetitive strain injuries», «Troubles musculosquelettiques» o «Work related disorders», para denominar aquellas alteraciones fisiopatológicas del sistema musculoesquelético no debidas a un accidente o evento agudo, sino que son el resultado de un deterioro progresivo relacionado con la acumulación de microtraumatismos relacionados con posturas forzadas mantenidas y movimientos repetitivos frecuentes.
Estas molestias son de aparición lenta y de carácter inofensivo en apariencia y, en consecuencia, se suele ignorar el síntoma hasta que se hace crónico y aparece el daño permanente. En su evolución se consideran tres etapas progresivas: en una primera etapa que puede durar meses o años, aparece dolor y cansancio durante las horas de trabajo, desapareciendo fuera de éste. Su control es posible con medidas ergonómicas. A continuación, los síntomas no desaparecen por la noche, alterando el sueño y disminuyendo la capacidad de trabajo. Por último, se hace difícil realizar tareas, incluso las más triviales.
Las consecuencias de estas molestias son obvias: significan la primera causa de jubilaciones prematuras en el Reino Unido, siendo las responsables de 116 casos de abandono precoz de la profesión entre los años 1891 y 1993, cantidad que representa un 29,5% del total. No menos importantes son los resultados reflejados en otros estudios en los que se estima que dichos trastornos originaron en Estados Unidos, en 1984, unas pérdidas de 41 millones de dólares y a 1,3 millones de pacientes fue necesario anularles la cita.
Factores Biomecánicos, Ergonómicos y Laborales
Existe un gran número de factores biomecánicos, ergonómicos y laborales que se han relacionado con molestias en el aparato locomotor. Rucker y Sunnel encontraron una asociación positiva entre sufrir dolor y determinadas posturas viciadas: torsión del tronco, ladear los hombros, elevar los codos (tanto el dominante como el no dominante o ambos), luz del campo operatorio para el tratamiento del maxilar superior colocada excesivamente lejos de la línea de visión del profesional, trabajar con las manos cerca de la cara y trabajar periodos prolongados en posiciones entre las 7:00 y las 8:30 y entre las 3:30 y las 5:00.
Por el contrario, también destacan situaciones protectoras: utilizar algún sistema de aumento de la visión, realizar cirugía a cuatro manos, mantener los codos en postura de descanso durante el trabajo, colocar la luz operatoria cerca de la línea de visión del dentista para los tratamientos sobre el maxilar superior y disponer de equipamiento que permita colocar las piernas del profesional debajo de la silla del paciente.
Lake implica en la génesis de las molestias a los siguientes mecanismos:
- Área de trabajo relativamente elevada. Obliga al dentista a adoptar posturas de más de 45 grados con los brazos. Las posiciones estáticas mantenidas de más de 30 grados, provocan una reducción del flujo de sangre en el tendón del supraespinoso y también se ha demostrado que originan tensiones musculares altas en los trapecios.
- Falta de soporte de los antebrazos durante la empuñadura repetitiva de los instrumentos. La necesaria precisión obliga a mantener posturas forzadas de las muñecas que pueden provocar lesiones como las tendinitis o el síndrome del túnel carpiano.
- El manejo de instrumentos vibratorios. Los dentistas usan con frecuencia instrumentos vibratorios con frecuencias comprendidas entre 1.000-40.000 Hz. Este hecho se asocia con determinadas lesiones como atrapamientos nerviosos, artrosis precoz e incluso, es posible, que con el síndrome de Raynaud.
- Posturas estáticas cervicales forzadas. Para lograr una buena visión de la boca con frecuencia se realizan flexiones y torsiones cervicales mantenidas que acaban traduciéndose en dolor.
- Malas posturas al sentarse. La flexión de la columna lumbar, al sentarse hacia delante, provoca marcados incrementos de la presión entre los espacios interdiscales.
Se considera que el trabajo «a cuatro manos» es la forma más racional y ergonómica en la profesión dental. Sin embargo, paradójicamente hay autores que encuentran unos mayores niveles de dolor en los profesionales que trabajan de esta manera. La explicación que ofrecen es que estos dentistas, al estar permanentemente asistidos, trabajan durante más tiempo de forma continua, es decir, sin pausas. Además, como el espacio es más limitado, los movimientos están constreñidos provocando que la postura sea más estática.
También es importante una referencia a los descansos entre pacientes. Letho y col encontraron que los dentistas que realizaban pausas entre paciente y paciente menores de tres minutos, tenían más molestias lumbares. Runcrantz y col concluyeron que las pausas intrínsecas en el trabajo disminuyen la probabilidad de sufrir dolor musculoesquelético. Carr atribuye los problemas más graves, entre otras causas, a no hacer pausas. Las directrices de la Applied Occupational and Environmental Hygiene recomiendan descansos de por lo menos seis minutos cada hora a los trabajadores que realizan movimientos repetitivos.
Los tres tipos de descansos recomendables para los dentistas son:
- Paros frecuentes acompañados de ejercicios de sacudidas. Permiten relajar los brazos, dejándolos caer y sacudiéndolos durante períodos de 15 segundos. Así se mejora el flujo sanguíneo y se recuperan los nutrientes necesarios para la contracción mantenida de los músculos.
- Descansos entre pacientes. Se trata de descansos de 2-3 minutos en los que se deben realizar movimientos opuestos a los mantenidos durante los procedimientos. Los músculos alternos asumen un papel preponderante y permiten la relajación de los músculos usados habitualmente.
- Descansos de recuperación. Son de mayor duración. Consisten en períodos de 10-15 minutos cada 2-3 horas. Estos descansos deben programarse a lo largo del día para permitir la recuperación completa de los músculos implicados y durante ellos se realizarán los movimientos comentados en los casos anteriores.
Muchos profesionales señalan que es muy difícil planificar y realizar estos descansos con la frecuencia y duración recomendadas. Sin embargo, es importante considerar que muchas veces no es necesario cesar completamente el trabajo, sino desempeñar actividades alternas que no requieran posturas mantenidas de los músculos o movimientos repetidos.
Otra variable a tener en cuenta es la carga de trabajo. Letho y col no encuentran relación entre los síntomas musculoesqueléticos y las horas de trabajo a la semana o el número de pacientes atendidos al día. Obtienen resultados similares Al Wassan y col y Rundcrantz y col. Finsen y col aportan un matiz interesante: al igual que los autores anteriores, no evidenciaron influencia de las horas semanales (globales) de trabajo en las molestias, pero sí hallaron diferencias cuando únicamente se consideran las horas semanales de trabajo frente al paciente.
Factores Individuales
Lógicamente, pueden ser múltiples. Entre ellos destacan las características personales (edad, sexo), el estilo de vida (alimentación, sedentarismo, actividades de ocio) y por supuesto, las patologías asociadas (fundamentalmente enfermedades crónicas como la diabetes o la artritis reumatoide).
La mayor parte de los autores hallan diferencias en el dolor atribuidas al sexo pero lo que no está tan claro es el motivo. En cualquier caso, parece ser que no es algo específico de la profesión de odontoestomalotología. Letho y col encontraron una incidencia de dolor de hombro en mujeres dentistas mayor que en los varones y lo relacionan con un peor tono muscular aunque piensan que también podría influir la osteoporosis. Igualmente Rundcrantz y col atribuyeron la mayor frecuencia en el sexo femenino a diferencias en el trabajo doméstico.
El papel de la edad aún es más controvertido. Para algunos autores el dolor de espalda y cervical permanecen estables con la edad. Otros, consideran que las molestias musculoesqueléticas son máximas en torno a la sexta década, es decir, aumentan progresivamente con la edad. Un tercer grupo considera que las molestias son mayores en los profesionales más jóvenes. Creen que este hecho podría deberse al efecto del trabajador saludable (los enfermos se jubilaron precozmente) o bien a diferentes formas de trabajo en función de la edad.
Varios autores analizaron, con resultados dispares, el papel del ejercicio físico como actividad preventiva de las molestias musculoesqueléticas en los dentistas. Szymanska halló una relación estadísticamente muy significativa, en su muestra de dentistas, entre la actividad física y una opinión muy positiva en efectividad terapéutica y profiláctica. Sin embargo, paradójicamente, no encontró relación entre la práctica regular de ejercicio físico y el número de molestias. Tampoco Diakow y Cassidy ni Rundcrantz y col encontraron diferencias dependientes de la práctica deportiva regular.
Riesgos Psicosociales: Estrés Crónico y Síndrome de Burnout
Para el Dr. Pedro J. Alomar, jefe de estudios de la Facultad de la Escuela Universitaria ADEMA-UIB, «las bajas laborales en el ámbito odontológico son de índole variada. Podemos encontrar bajas por lesiones en la espalda y/o cuello, por posiciones forzadas o incómodas durante el trabajo (hay que tener en cuenta el campo tan pequeño en el que se desenvuelva la actividad profesional de un dentista), así como lesiones en las manos y dedos (capsulitis) o codos (epicondilitis). Estas patologías osteoarticulares normalmente afectan a gente con un recorrido laboral extenso, es decir, gente de más edad. A más años de ejercicio, mayor riesgo de lesión.
Pero, sin duda, «uno de los riesgos laborales con altísima prevalencia es el llamado estrés crónico, es decir, estrés mantenido durante mucho tiempo, y no de forma puntual, que puede suceder en varios momentos de la vida, y que prácticamente afecta al 100% de los dentistas en algún momento de la carrera profesional», asegura el Dr. Carrión Bolaños.
Derivado de ese estrés crónico aparece el Síndrome de Burnout o Síndrome de desgaste profesional. Según el Dr. Alomar, este es «uno de los riesgos más peligrosos que acechan a los dentistas a día de hoy. El temido Síndrome Burnout se aplica a aquel profesional que está literalmente ‘quemado’ de y en su trabajo. Por muchos y diversos motivos, los profesionales se ven envueltos en una presión asistencial debido a las exigencias de los centros donde llevan a cabo su ejercicio profesional, los cuales les hacen ir a un ritmo de trabajo no deseado generando un estrés que afecta a su situación laboral, personal y familiar.
En momentos de pandemia, como el que estamos viviendo, aparecen nuevos riesgos laborales que amenazan la salud física y mental de los odontólogos. Para el Dr. Carrión «la gran variación en los últimos años, respecto a los riesgos laborales en las clínicas dentales, ha sido el cambio en el modelo del mercado de trabajo. En los últimos años, el número de clínicas dentales se ha duplicado y han aparecido multitud de franquicias dentales, donde los odontólogos tienen, a veces, unas condiciones laborales precarias. Actualmente, el perfil de dentista tipo es mujer joven de entre 30 y 40 años que está sometido a un estrés laboral y con las expectativas laborables que se frustrarán si continúan en la misma situación laboral. «Son caldo de cultivo para sufrir un síndrome de desgaste profesional», explica el Dr.
Sin embargo, el Dr. Manuel Primo ofrece una perspectiva diferente del perfil del profesional con Síndrome de Burnout: «donde más afecta este síndrome es en aquellos profesionales que tienen su propia clínica y tienen que afrontar, además, problemas de empleados, infraestructuras, salarios, clientes, pago de impuestos, etc. Todas estas responsabilidades van generando más y más estrés.
Puesto que el Síndrome de Burnout aparece con el estrés crónico, la solución está en la prevención del estrés. No obstante, el estrés no es malo en sí mismo, ya que agiliza el trabajo y nos mantiene alerta. El problema aparece cuando la persona estresada no llega a descansar, el estrés no desciende y se mantiene durante largos periodos de tiempo. «Es ahí donde aparece el Síndrome de Burnout ya que la persona no es capaz de relajarse y de tener una vida ajena al trabajo -explica el Dr. Manuel Primo-. Por lo tanto, para prevenir este síndrome hay que rebajar el estrés e intentar neutralizarlo. «Al ser un riesgo psicosocial, no es sencillo prevenirlo ni detectarlo y, cuando finalmente se manifiesta, es muy difícil solucionarlo.
En líneas similares, el Dr. Juan Antonio Carrión explica que la clave para prevenir el Síndrome de Burnout «básicamente consiste en no vivir solo para trabajar. Hay que evitar el estrés crónico y saber desconectar de los problemas de la clínica y los pacientes. Tienes que tener otras actividades culturales o lúdicas, practicar deporte y, sobre todo, tener relaciones familiares y sociales para intentar desconectar de la profesión. Es muy importante ser realista con tus expectativas profesionales.
Saber detectar a tiempo problemas como el Síndrome de Burnout es hoy más esencial que nunca para los profesionales de la Odontología. El problema está, explica el Dr. Carrión, en que, «la formación recae en las mutuas que se encargan de dar cursos, pero los profesionales no están mentalizados, con excepción de aquellos que han dado formación de riesgos laborales en las pocas universidades que imparten esta asignatura». «Hace falta una educación laboral de los odontólogos para que sepan cómo detectar y afrontar los problemas: cómo sentarse bien, cómo afrontar el estrés, qué es el Burnout y cómo diagnosticarlo lo antes posible. En definitiva, el odontólogo necesita formación y concienciarse de lo importante que es saber afrontar estos nuevos problemas laborales», concluye el Dr.
Desde siempre, los riesgos inherentes al contagio por posibles agentes patógenos han sido el caballo de batalla en cuanto a los riesgos a los que hace frente un odontólogo. Algo que ha quedado totalmente demostrado con la situación actual de pandemia, con las medidas de protección «extra» que se han exigido dentro de las clínicas dentales. El Dr. Pedro J. Alomar destaca que «desde hace muchos años, los equipos de protección individual (EPIS), tan presentes y nombrados a día de hoy, han formado parte del quehacer diario del dentista».
El Dr. Juan Antonio Carrión apunta al riesgo que supone la COVID-19 y otras infecciones respiratorias en las clínicas, donde no existe ventilación adecuada. «Creo que hay clínicas dentales que no reúnen la correcta seguridad contra el COVID porque los gabinetes dentales son espacios cerrados, pequeños y sin ventilación natural. Existen sistemas de ventilación rápida, que es la única forma de eliminar las micropartículas de los espacios, pero no es lo habitual en las clínicas dentales.
Ergonomía Laboral Odontológica
Prevención de Riesgos Ergonómicos en la Práctica Dental
En la práctica odontológica, la tensión, las malas posturas y el estrés pueden contribuir a que aparezcan problemas a nivel del sistema músculo esquelético del personal. Estos desordenes pueden diferir en grado de severidad desde síntomas periódicos leves hasta condiciones debilitantes crónicas. Los factores de riesgo asociados con el trabajo dental que más afectan a las muñecas son comúnmente movimientos repetitivos, posturas forzadas y tensiones en los nervios digitales al agarrar durante un tiempo prolongado instrumentos vibratorios, todo esto unido a la insuficiencia de las pausas de trabajo. La posición más segura para la muñeca es una posición recta o neutral.
Es uno de los problemas más comunes que afectan a la mano y la muñeca. Se produce cuando el nervio mediano, que se extiende desde el antebrazo hasta la mano, está presionado o apretado. El nervio mediano proporciona sensación y movimiento al lado de la mano en el que se encuentra el dedo pulgar. El túnel carpiano es una estrecha y rígida vía de paso del ligamento y los huesos en la base de la mano. El engrosamiento de los tendones irritados u otras inflamaciones estrechan el túnel y hace que el nervio mediano quede comprimido. El resultado puede ser el dolor, debilidad o entumecimiento en la mano y la muñeca, que irradia hasta el brazo.
La cantidad exacta y el tipo de movimientos repetitivos realizados durante trabajos dentales aún no ha sido cuantificada por estudios anteriores. La tendinitis es una inflamación de los tendones, que son las estructuras que sujetan el músculo al hueso. El canal de Guyon es un espacio en la muñeca entre el hueso pisiforme y el hueso ganchudo a través del cual la arteria cubital y el recorrido del nervio cubital en la mano. La compresión del nervio cubital se produce en este espacio en la base de la palma. Es comúnmente causado por la flexión repetitiva de la muñeca o la presión excesiva en la palma de la mano.
Agarrar objetos o instrumental se convierte en un problema cuando se lleva a cabo en periodos largos de tiempo y con movimientos repetitivos. Este trastorno se caracteriza por dolor e hinchazón en la muñeca y el área pulgar al agarrar, pellizcar, torcer, etc. La tendosinovitis estenosante, comúnmente conocida como "dedo en gatillo" o "pulgar en gatillo", afecta los tendones y poleas de la mano que flexionan los dedos. Los tendones trabajan como cuerdas largas que conectan los músculos del antebrazo con los huesos de los dedos y el pulgar.
El codo en general debe mantenerse a un ángulo recto o noventa grados. Las lesiones en el codo ocurren típicamente ya sea en el interior del codo, que se refiere como epicondilitis medial (codo de golfista), o en el exterior del codo, conocido como epicondilitis lateral (codo de tenista). El Síndrome del túnel cubital es a menudo causado por el uso prolongado del codo flexionado, apoyando el codo en un reposabrazos, el uso excesivo puede comprimir el nervio cubital. El redondeo de los hombros puede comprimir los nervios, arterias y venas que irrigan el brazo y la mano, lo que lleva a los síntomas de las extremidades superiores. La mala alineación torácica también limita el consumo de oxígeno. Encorvarse hacia adelante comprime la cavidad torácica.
El término bursitis significa que la parte del hombro llama la bursa se inflama. TOS es una condición que resulta de la compresión de los nervios, arterias y venas a medida que pasan a través del cuello al brazo (salida torácica). Posibles causas como los músculos escalenos apretados y músculos pectorales, costilla cervical extra, y prolongada duraciones de trabajar con los codos elevados. El manguito de los rotadores (RC) es un grupo de 4 músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Este trastorno se caracteriza por el dolor y la rigidez en el hombro asociado con los movimientos del brazo hacia atrás y hacia arriba, y la debilidad del manguito de los rotadores músculos. Los principales factores de riesgo asociados con el trabajo dental son los sostenidos con posturas incómodas.
La mayoría de las personas con dolor de espalda baja lo sufren gradualmente con el tiempo. En una postura sentada la presión en los discos lumbares se incrementa en 50% en comparación con el pie. Adicionalmente, sentado en una postura sin apoyo puede causar el doble de la cantidad de estrés en comparación con el pie. Durante la flexión (flexión hacia delante) y torsión (rotación) movimientos de la columna vertebral, la presión sobre los discos lumbares aumenta en 200%. La ciática se caracteriza por dolor en la espalda baja o en la cadera que se irradia a los glúteos y piernas, causando debilidad en las piernas, entumecimiento u hormigueo.
El dolor y el malestar son las quejas más comunes reportados en el la región del cuello/ hombro entre los profesionales de la odontología. Los estudios también han demostrado que las mujeres reportaron síntomas en el cuello 1,4 veces más a menudo que hombres. Es común para los dolores en el brazo y la mano que derivan en problemas en el cuello. La ligera curva hacia el interior del cuello equilibra la cabeza sobre la columna vertebral, la cabeza hacia adelante perturba este equilibrio, las articulaciones y los músculos del cuello y la espalda superior. Esta postura también causa la compresión de los nervios y los vasos sanguíneos que salen del cuello, lo que lleva a los síntomas del brazo y la mano. Este trastorno se caracteriza por dolor intermitente o de manera crónica en el cuello y dolor o rigidez en el hombro, dolores en la cabeza, mano y brazo, entumecimiento, hormigueo, y sentimiento de torpeza en los movimientos.
Recomendaciones para la Prevención
- Posturas forzadas de la cabeza: cabeza girada, inclinada hacia atrás o a un lado, o muy inclinada hacia delante.
- Mantener la cabeza en la misma posición durante muchos minutos.
- Movimientos repetitivos de la cabeza y los brazos.
- Levantar, depositar, sostener, empujar o tirar de cargas.
- Posturas forzadas del tronco: giros e inclinaciones atrás, hacia los lados o adelante.
Se puede variar según las características de la tarea, como la de sentado o que impliquen movimiento. Alternar entre estar sentado/a a estar de pie.
Para manejar carga estando de pie, evite torcer el tronco. Procurar no exceder los 25Kg. Agacharse para agarrar la carga.
- Mantener la barbilla cerca del cuerpo.
- En la práctica odontológica, la tensión, las malas posturas y el estrés pueden contribuir a que aparezcan problemas a nivel del sistema músculo esquelético del personal.
- Estos desordenes pueden diferir en grado de severidad desde síntomas periódicos leves hasta condiciones debilitantes crónicas.
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