Retratamiento de Conducto Radicular: Una Guía Integral

El retratamiento de una endodoncia es un método terapéutico acreditado para la conservación de los dientes naturales. Se crean las condiciones adecuadas para favorecer la curación de una lesión persistente después de una endodoncia. El retratamiento se efectúa cuando la terapia habitual de tratamiento de conductos fracasa.

El avance de los medios, tecnologías y materiales han permitido conservar muchos dientes que de otra manera se hubieran extraído. En nuestra clínica dental en pleno centro de Valladolid contamos con expertos en este tipo de tratamiento.

Indicaciones del Retratamiento Endodóntico

El retratamiento endodóntico está indicado en los siguientes casos:

• Dientes endodonciados con signos radiográficos de una periodontitis apical persistente o de nueva aparición secundaria al tratamiento endodóntico.
• Dientes endodonciados con síntomas clínicos de una periodontitis apical secundaria al tratamiento endodóntico.
• Dientes endodonciados con signos radiográficos o clínicos de una obturación deficiente de los conductos (como falta de homogeneidad, conductos o segmentos de conductos no tratados, material de obturación de calidad dudosa u obsoleto, como puntas de plata) sin signos clínicos o radiográficos de periodontitis apical.
• Obturaciones radiculares con exposición a la cavidad oral y a la dentina cariada.
• Dientes endodonciados con reabsorciones inflamatorias externas progresivas.

Causas del Fracaso de la Endodoncia

El fracaso de la terapéutica de endodoncia puede ser debido a una contaminación de la zona por una caries dental o una pérdida de la restauración después de la endodoncia. En estos casos existe una filtración, lo que permite que las bacterias y los agentes irritantes penetren en el conducto y puedan causar patología de nuevo. La endodoncia puede fallar en ocasiones por realizar una incompleta limpieza y desinfección. Si no se logra remover todos lo irritantes que existen dentro del conducto y no se desinfecta adecuadamente, éstos continúan dentro del conducto y pueden volver a producir patología y sintomatología.

Pasos a Seguir Durante el Retratamiento

En primer lugar, uno de nuestros expertos le explicará por qué ha surgido este problema. El origen suele situarse en la aparición de una infección, en un defecto durante un tratamiento de endodoncia previo o una filtración coronaria.

Se procederá a realizar el tratamiento, bajo anestesia local, en el que se eliminarán los materiales presentes en el interior de la cámara pulpar y conductos radiculares, se limpiarán y desinfectarán todos los conductos y se volverá a sellar con las nuevas técnicas de sellados y nuevos biomateriales.

Diagnóstico Completo para una Solución Definitiva

Para poder planificar el tratamiento, en nuestra clínica dental dividimos los factores etiológicos en 4 categorías:

1. Microorganismos intrarradiculares persistentes o reintroducidos.
2. Infección extrarradicular.
3. Reacción a un cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos.

Una vez estudiado el caso y averiguado la causa de la enfermedad postratamiento, realizaremos un nuevo tratamiento de conductos para poder solucionarlo de forma definitiva.

Tasa de Éxito del Retratamiento

El porcentaje de éxito en casos favorables de un retratamiento de conductos se sitúa en torno al 87%, es decir de cada 10 retratamientos 8 van a funcionar perfectamente.

En aquellos casos favorables, en los que el diente presente enfermedad postratamiento, trataremos de acceder nuevamente a la región apical eliminando por completo todos los materiales que fueron depositados en el interior del conducto radicular.

En estudios epidemiológicos la tasa de éxito del tratamiento endodóntico en presencia de una periodontitis apical fue de sólo un 35-78% de los casos. Los estudios clínicos controlados muestran resultados claramente mejores con cifras que varían entre el 77% y el 94% de los casos. Las tasas de éxito mayores reflejadas en los estudios clínicos se consiguieron en centros universitarios y en consultas de endodoncistas.

La gran variabilidad de los resultados es un indicio de la posible relación entre el resultado del tratamiento y la formación y el nivel de actualización de los terapeutas, de los medios técnicos disponibles y, sobre todo, de un tiempo de tratamiento adecuado. Si además de la infección bacteriana se produce un bloqueo o un desplazamiento de la trayectoria de los conductos durante la primera endodoncia, la tasa de éxito experimenta una disminución adicional notable.

Factores que Influyen en el Éxito del Retratamiento

Las condiciones esenciales para llevar a cabo un retratamiento endodóntico incluyen una exploración, un diagnóstico y un plan de tratamiento precisos. El tratamiento se desarrolla en tres fases diferenciadas:

1. Remoción atraumática de restauraciones y de materiales de obturación.
2. Solución de los problemas que hubieran aparecido durante el primer tratamiento (errores de instrumentación como formación de escalones, perforaciones o fragmentos y variantes anatómicas como obliteraciones parciales o ramificaciones profundas).
3. Limpieza, desinfección y sellado del sistema de conductos.

Trascendencia de la Anamnesis Odontológica

Además de las preguntas sobre enfermedades médicas generales y tratamientos farmacológicos que pudieran alterar la respuesta inmunitaria del paciente también son importantes las preguntas relativas a los tratamientos endodónticos anteriores. Cuanto más precoz ha sido el tratamiento endodóntico de un diente, mayor es el tamaño de los túbulos dentinarios y más facilidades existen para la colonización bacteriana a través de istmos anchos y de un foramen apical amplio. Asimismo, un foramen apical ancho puede favorecer el desplazamiento periapical de material de obturación antiguo. Se puede estimar también el período de tiempo a lo largo del que se ha producido la colonización bacteriana.

Los signos sugestivos de una determinada patogénesis son importantes para descartar las posibles causas de la enfermedad postendodóntica. No es raro que en dientes sin caries, que fueron endodonciados y que mostraban una periodontitis apical, persista la causa original de la enfermedad. En este tipo de dientes es importante buscar variantes anatómicas como fisuras radiculares o una invaginación.

Las lesiones secundarias a traumatismos requieren una revisión exhaustiva de la región directamente afectada y de los antagonistas en el marco de la que se examinará la sensibilidad y se buscarán microfisuras, fracturas y reabsorciones.

La duración y el tipo de tratamiento ortodóncico previo o de tratamiento funcional en la disfunción temporomandibular (DTM) influyen en el estado periapical radiográfico de los dientes. Las imágenes radiolúcidas periapicales pueden deberse a procesos de remodelación ósea o a una colonización bacteriana del complejo pulpodentinario, por lo que requieren un estudio diagnóstico diferencial.

Es imprescindible documentar los posibles síntomas patológicos. Si bien los datos relativos a un cuadro de dolor no son comparables desde el punto de vista cualitativo ni se pueden clasificar de forma inequívoca, pueden aportar algún tipo de información que facilite el diagnóstico diferencial.

Exploración Física y Pruebas Complementarias

Las pruebas que se realizan antes de llevar a cabo una primera endodoncia no varían de forma esencial de las efectuadas antes de un retratamiento. Una forma de proceder sistemática y precisa en la exploración clínica y radiológica y en su documentación es decisiva para un diagnóstico y un diagnóstico diferencial de precisión.

La exploración física y las pruebas complementarias incluyen los siguientes apartados:

• Evaluación de la mucosa (tumefacción, cicatrices, fístulas, tinciones/tatuajes, depósitos, sangrado).
• Palpación, percusión y movilidad dentaria.
• Valores de sondaje y afectación de furca (seis a ocho puntos de medición).
• Carga funcional estática y dinámica, infracciones, facetas de desgaste.
• Radiografía.
• Prueba de sensibilidad.

Selección de Casos y Planificación del Tratamiento

Antes de tomar una decisión sobre la conveniencia de instaurar un retratamiento endodóntico hay que asegurarse de que el diente se pueda conservar. En caso de lesiones de caries profunda que requieren probablemente un alargamiento coronario quirúrgico por medio de una osteotomía y una preparación subgingival, se ha de evaluar con una actitud especialmente crítica los intentos repetidos de conservar el diente.

Además de los desafíos técnicos existentes a la hora de solventar los problemas que presentan los conductos, en el proceso de toma de decisiones previo al inicio del tratamiento también hay que tener en cuenta la carga funcional prevista del diente. Especialmente en el caso de los dientes unirradiculares es necesario disponer de una porción de corona natural de al menos 2mm para la restauración.

En el momento de planificar un tratamiento en una consulta de odontología general se debe partir siempre de la base de que el tratamiento se llevará a cabo en varias fases. En muchos casos no se podrá fijar un calendario de tratamiento preciso hasta haber establecido un diagnóstico invasivo más exhaustivo.

Después del aislamiento absoluto del campo con dique de goma se prepara la cavidad de acceso endodóntico. Si ello no fuera posible por el grado de destrucción de la corona se debería estabilizar el diente afectado en la medida de lo posible con una reconstrucción adhesiva.

Una vez evaluada la situación después de la apertura cameral se puede decidir si es factible conservar la restauración (corona) existente o si se ha de eliminar totalmente. Con la visualización de los orificios de entrada de los conductos y de los istmos se puede determinar el número de conductos tratados y no tratados, lo que permite elaborar un plan financiero más ajustado.

Al mismo tiempo se puede determinar el método y el material de obturación utilizado en la primera endodoncia. El despliegue de medios para la retirada del material de obturación antiguo puede variar mucho y debe ser incluido en la planificación del material y de los tiempos de tratamiento. En este sentido destacan los pernos de cerámica, las puntas de plata corroídas y parcialmente fracturadas o los portadores plásticos recubiertos de gutapercha que exigen mucha experiencia, tiempo y medios auxiliares técnicos óptimos.

Con el uso de la electrometría se consiguen diferenciar claramente orificios de entrada de conductos en localizaciones atípicas y perforaciones, lo que permite elegir el cemento reparador adecuado en función del lugar en el que se encuentre la perforación. Una preparación en profundidad en seco de los orificios de entrada de los conductos radiculares con fresas redondas de tallo largo de tamaño 005-012 (Drux, Gummersbach) facilita la identificación de fracturas verticales y de infracciones. Los residuos generados durante la preparación se depositan en las fisuras y las marcan.

Complicaciones Durante el Retratamiento

Una situación de partida complicada con problemas pendientes de solucionar incrementa el riesgo de complicaciones intraoperatorias: perforaciones, fractura de instrumentos, extrusión de material de obturación antiguo y/o preparación de escalones. Por este motivo se recomienda solicitar la colaboración de un endodoncista con experiencia en el uso de un microscopio dental y de técnicas de preparación sonoabrasivas mínimamente invasivas.

Secuencia Terapéutica

Antes de iniciar el nuevo tratamiento del sistema de conductos radiculares es necesario eliminar los materiales de reconstrucción de muñones y retirar los pernos aplicados con sistemas de adhesión dentinaria macromecánica o microrretentiva.

En el caso de pernos roscados prefabricados se retira el material de reconstrucción del muñón sin tocar el perno de retención, se afloja el cemento a lo largo de la superficie de unión con una técnica mínimamente invasiva y a continuación se hace oscilar el perno con ultrasonidos mediante movimientos circulares. Una vez aflojada la unión cementada se puede desenroscar y retirar el perno roscado del conducto en sentido antihorario sin ejercer fuerza.

Las reconstrucciones con perno-muñón confeccionadas a medida se rebajan con una fresa de metal duro hasta alcanzar un tamaño equivalente al diámetro del conducto radicular. Después de exponer la junta de cemento se puede proceder a una preparación mínimamente invasiva a lo largo del perno radicular con ayuda de ultrasonidos y teniendo en cuenta las estructuras anatómicas. Para este cometido ha demostrado ser eficaz el uso de limas de acero de tamaño ISO 20 y 25 con el sistema Endochuck (EMS, Nyon, Suiza). Como alternativa se pueden utilizar limas Irri K (VDW, Múnich) del mismo tamaño.

Los pernos cerámicos sólo se pueden extraer sacrificando más tejido duro. Previamente se retira la reconstrucción del muñón con preparación en húmedo. Se rebaja el diámetro de los pernos cerámicos bajo refrigeración con agua, lo que permite seleccionar una fresa trefina del diámetro adecuado (MicroMega, Oberursel) para la remoción. La alternativa al uso de estas fresas sería la preparación sonoabrasiva mínimamente invasiva con limas ultrasónicas. Si en la radiografía inicial ya se observa que el perno cerámico está cementado en el conducto radicular con la técnica adhesiva en un tramo superior a 7mm, se debería optar por una endodoncia retrógrada.

Los pernos de fibra de vidrio o fibra de cuarzo se pueden extraer fácilmente con una fresa redonda de tallo largo bajo un flujo de aire continuo15 (en preparaciones secas). En caso de anclajes extremadamente profundos en el conducto radicular se pueden eliminar los residuos median...

Resulta fundamental acudir a revisiones. Nuestros expertos trazarán una estrategia que facilite que los retratamientos den los resultados esperados.

tags: #se #puede #hacer #una #endodoncia #sobre