Secuencia de Limas en Endodoncia: Guía Paso a Paso

La endodoncia es el tratamiento que se realiza para tratar y salvar un diente que se ha visto afectado por una infección o una lesión en la pulpa dental. Su objetivo es eliminar el dolor, restaurar la función masticatoria del diente dañado, generalmente, por una caries extensa y evitar su extracción.

En tiempos pasados, la extracción de las piezas dentales era una práctica común cuando éstas sufrían algún tipo de infección o daño en la pulpa dental. Hoy en día, es posible salvar todo tipo de piezas a través de una técnica conocida como endodoncia. Esta técnica consiste en extraer la pulpa dañada y sellar la pieza a fin de que desarrolle su función habitual.

A través del procedimiento de endodoncia, se extrae por completo la pulpa de una pieza dental y se rellenan los conductos de forma tridimensional. El tratamiento de la endodoncia suele realizarse en dos sesiones, la primera de ellas para curar los conductos radiculares y la segunda para efectuar la obturación final del diente.

La endodoncia necesita de protocolos, haciendo que algo que es distinto en cada diente, como es su sistema de conductos, se haga más simple y predecible.

A continuación, te contamos cuáles son los pasos clave de esta técnica de odontología conservadora, de principio a fin.

1. Diagnóstico y Evaluación Inicial

Para determinar que un diente debe ser tratado con una endodoncia o también llamado tratamiento de los conductos radiculares, es indispensable hacer un diagnóstico preciso.

El primer paso es el diagnóstico y la evaluación inicial. Para ello, el endodoncista realiza una serie de pruebas radiográficas, valorando si la pulpa dentaria está infectada y determinando si la endodoncia es el tratamiento adecuado. valemos de exámenes auxiliares.

La primera prueba necesaria es un estudio radiográfico, para ver el estado del diente en toda su extensión.

Si la afección del nervio no es del todo clara en la radiografía, entonces se procede a valorar la vitalidad del diente.

2. Anestesia y Aislamiento

Una vez que se ha decidido realizar la endodoncia, se procede a llevar a cabo el tratamiento. Para ello, se administra anestesia local con el objetivo de adormecer la zona afectada. De este modo, el paciente no siente nada durante toda la intervención. Usualmente, se utiliza anestesia local para realizar el procedimiento de endodoncia.

Después de anestesiar y aislar la zona a tratar, se practica una pequeña abertura en la corona del diente, accediendo a la pulpa dentaria. Esto se hace utilizando instrumentos rotatorios de alta velocidad.

Se procede al aislamiento absoluto del diente a tratar. Este aislamiento se lleva a cabo con un dique de goma de látex, que es sostenido al diente con un clamp (grapa) metálico. Una endodoncia sin aislamiento absoluto, acabará en fracaso y pérdida del diente, ya que el contacto con la cavidad oral durante el tratamiento, impedirá la desinfección absoluta del interior del mismo. Se puede aplicar con aislamiento relativo. diferente para cada paciente.

3. Acceso y Eliminación de la Pulpa

En este paso, el endodoncista elimina cuidadosamente la pulpa dental infectada o inflamada.

Eliminación del tejido cariado y acceso al nervio dental.

4. Determinación de la Longitud de Trabajo

En este paso, mediante el uso de un dispositivo digital denominado localizador apical, el dentista especialista en endodoncia determina el tamaño del diente. apical. ejemplo.

Antiguamente este procedimiento era muy complejo, ya que el endodoncista solo contaba con la visualización radiográfica del ápice radicular y en algunos casos, era necesario hacer muchas radiografías para dar con la medida adecuada.

Hoy en día este dispositivo electrónico, permite alcanzar dicho objetivo, sin la necesidad de tener que llevar a cabo ninguna radiografía.

5. Preparación y Instrumentación de los Conductos Radiculares

Actualmente esta preparación se lleva a cabo mediante instrumentos mecanizados, que permitirán que la limpieza y conformación de los conductos sea mucho más eficiente. Los instrumentos que se utilizan se denominan limas y tal como su nombre lo indica, son instrumentos que permiten el limado progresivo del conducto.

Con este limado se busca eliminar todo el tejido nervioso y bacteriano contenido dentro de los conductos radiculares. Antiguamente este limado se llevaba a cabo de forma totalmente manual. Aunque en la actualidad lo común es combinar las limas manuales con la limas automatizadas, el procedimiento es mucho más efectivo y rápido.

Al mismo tiempo que se van limando los conductos, estos son irrigados con desinfectantes, de forma intercalada con el limado. La irrigación, permitirá arrastrar todos los restos obtenidos mediante el efecto del limado, hacia el exterior del diente. Además ayudará a la desinfección bacteriana de las paredes del conducto radicular.

A nivel instrumental, tenemos que tener en cuenta los pasos que debemos seguir de forma sistemática, no olvidándonos de ninguno de los pasos obligatorios en nuestro Sistema Endogal. Los pasos, que debemos protocolizar, son :

• Diagnóstico
• Permeabilización
• Eliminación de las interferencias coronales
• Preinstrumentación
• Instrumentación
• Irrigación
• Obturación del sistema de conductos
• Obturación coronal

Preinstrumentación

La preinstrumentación nació, como concepto, hace unos 15 años, porque se fracturaban muchos instrumentos de NiTi, al usarse directamente después de la permeabilización. Se vio que la parte débil, en estos casos era la punta de los instrumentos rotatorios.

Si realizábamos, previa a la instrumentación rotatoria, una instrumentación manual con conicidad del 2%, hasta un diámetro en punta similar al diámetro en punta del primer instrumento rotatorio, reducíamos la fractura de instrumento rotatorios NiTi en un 50%.

Por tanto, si hacemos una instrumentación manual con limas K del 10, 15 o incluso 20. En nuestro sistema, esta función la hace el Instrumento A. Es un Instrumento de NiTi con tratamiento térmico, de 0,15 mm en la punta y conicidad constante a lo largo de la parte activa del 3%. La sección es un paralelogramo y el número de espiras es muy alto, de 21.

Esto hace que sea un instrumento superflexible, con gran capacidad de progresión, poca capacidad de corte, que lo que pretende es alcanzar la LT de forma efectiva y segura, dando una conformación inicial al conducto, protegiendo el siguiente instrumento de nuestro sistema, el Instrumento B (20.04).

En aquellos conductos con dificultad instrumental (regla de los 3 treses: o más de 30mm de longitud, más de 30º de curvatura o más de 3 ciclos en alcanzar la LT), sobre todo, podemos dividir la preinstrumentación del conducto en 3 ciclos, 1 por tercio. El tipo de movimiento en el tercio coronal será de cepillado con presión al retirar el instrumento hacia la pared o paredes que dan nombre del conducto, y el tercio medio y apical con un movimiento in out.

El trabajar por ciclos da una gran seguridad y calidad a nuestra intrumentación.

6. Obturación y Sellado del Conducto Radicular

Tras eliminar la pulpa infectada, se procede a la obturación y sellado del conducto radicular. Esto implica el uso de un material especial, biocompatible con el organismo, que no genera rechazo ni reacciones alérgicas.

El último paso del procedimiento de endodoncia o tratamiento de los conductos radiculares, es la obturación tridimensional de dichos conductos. El diente se rellena con un material termoplástico denominado gutapercha, acompañado por cemento sellador.

Por último, después de algunos días de haber realizado la obturación provisional es momento de realizar la obturación definitiva.

7. Restauración Final

Una vez finalizada la endodoncia, el diente debe ser restaurado lo antes posible.

Por lo general y debido a la gran pérdida de estructura dental, que ha hecho necesario el tratamiento del nervio, se recomienda un tipo de restauración que ofrezca protección del diente, es decir una incrustación de porcelana o una corona protésica. El tipo de restauración definitiva estará determinado por la cantidad de estructura dental perdida. Siempre que se pueda llevar a cabo una incrustación en lugar de una corona, esta debe ser elegida.

Consideraciones Adicionales

En función de cada paciente, pueden ser necesarias varias visitas para llevar a cabo el tratamiento. En algunos casos, habrá que administrar algún medicamento temporalmente en el conducto radicular.

Durante este tratamiento, el dentista puede considerar necesario el uso de antibióticos antes o después de la endodoncia.

Es recomendable evitar la ingesta de alimentos hasta que el efecto del anestésico haya pasado en su totalidad, a fin de prevenir cualquier tipo de lesión en los tejidos blandos.

Es posible que los tejidos contiguos a la pieza dental tratada puedan haber quedado inflamados, experimentando dolor durante varios días posteriores luego de realizar la endodoncia. En caso de dolor intenso e inflamación, es indispensable seguir al pie de la letra las indicaciones dictadas por el odontólogo.

El cuidado de la pieza dental tratada con una endodoncia deberá ser estricto hasta que el dentista lo indique. La asistencia a los controles posteriores al procedimiento de endodoncia es muy importante a fin de evitar cualquier complicación futura. Se deberá continuar con la tarea habitual de higiene bucal, teniendo especial cuidado con el diente tratado.

Instrumentación Mecánica con Limas GT

La tendencia actual a la hora de la biomecánica en Endodoncia es emplear sistemas rotatorios y limas de mayores conicidades para facilitar la limpieza y conformación de los conductos. En este artículo se pretende explicar la técnica de instrumentación mecánica que se emplea con las limas de níquel titanio GT, exponiendo básicamente su diseño y características, su forma de uso y las ventajas e inconvenientes respecto a otros sistemas.

Aunque los instrumentos manuales siguen siendo los más utilizados, los inconvenientes que presentan, sobre todo la falta de flexibilidad, la poca conicidad y la lentitud de trabajo, hacen que con el tiempo se estén abandonando paulatinamente, sustituyéndose por limas de niquel-titanio activadas mediante técnica rotatoria.

Las limas GT (Greater Taper) reciben su nombre por poseer una conicidad mayor que los instrumentos ISO. Existen dos tipos de GT: manuales y rotatorias, todas fabricadas en níquel titanio. Las manuales tienen sección triangular y cortan en giro antihorario y las rotatorias sección en «triple-U», lo que les permite un corte no tan agresivo pero favoreciendo el arrastre de partículas, a la vez que se mantienen más centradas en el conducto. El corte se realiza en sentido horario. Ambas limas tienen la punta inactiva y están disponibles en las longitudes de 17, 21, 25 y 30 mm.

Se encuentran disponibles dos set de limas: el set estándar y el set de limas accesorias.

Set de limas estándar

Está formado por tres limas de conicidades .06, .08 y .10, identificadas con dos anillos de color, blanco, amarillo y rojo, respectivamente. Las tres tienen un diámetro apical de 0,20 mm. El diámetro máximo de las estrías es de 1 mm; por lo tanto a mayor conicidad menor número de estrías.

Set de limas accesorias

Está formado por tres limas, todas ellas de conicidad .12 e identificadas con muescas o aros doradas, a estilo de las fresas de Gates Glidden. El diámetro de la punta es diferente en cada una de ellas, siendo de 0,35 (un aro), 0,50 (dos aros) y 0,70 mm (tres aros). El diámetro máximo de las estrías es de 1,5 mm.

Indicación de los dos set de limas

La razón de la existencia de estos dos set es la anatomía dentaria. El 95% de las raíces tiene un diámetro apical menor de 0,20 mm. Para todas estos casos, se empleará el set de limas estándar. Solamente para un pequeño porcentaje de conductos se requerirán las limas accesorias.

En el 95% de los conductos se podrá instrumentar solamente con las tres limas básicas del set estándar. La secuencia de trabajo es la siguiente:

Fase inicial

El objetivo de esta fase es:

• eliminar la mayor cantidad de tejido pulpar del conducto para evitar el «bloqueo» que podría ocurrir al acercarnos progresivamente a ápice
• determinar la longitud de trabajo
• permeabilizar el foramen apical (patency apical)

Esto se consigue con las limas K de los números #08, #10 y #15, que deben usarse con lubricante. La longitud del conducto se determinará con la primera lima que se introduce, y la permeabilidad se hará con las tres.

Fase de crown down

El objetivo de esta fase es llegar al forámen apical pero siempre después de haber limpiado y conformado los dos tercios coronales del conducto. Esta parte de la biomecánica se realiza con las tres limas básicas GT. Se comenzará por la de conicidad .10 introduciéndola varias veces hasta el lugar en que se note una resistencia. A continuación se trabajará con la de conicidad .08 hasta el punto de resistencia, que estará a una mayor longitud. Finalmente, se usará la GT de menor conicidad, .06 que puede llegar ya a la longitud de trabajo.

Si esto no ocurriera, se debe recapitular alternativamente con las dos limas anteriores. Sólo ocasionalmente, en conductos muy finos y curvos, puede ser necesario el uso de una lima Profile de conicidad .04.

Puede ocurrir el supuesto contrario, que se trate de un conducto más ancho que incluso nos permita llegar al foramen apical con la lima de conicidad .10. En estos casos la biomecánica es realmente sencilla.

Como ayuda inicial puede servir la siguiente tabla, que indica cuál debe ser la lima GT que llegue a la longitud de trabajo dependiendo de la anatomía del conducto radicular.

Por supuesto toda esta fase debe hacerse con abundante irrigación de hipoclorito.

Fase de recapitulación

Los dos objetivos más importantes de esta fase son:

• comprobar el patency apical (con la lima K del número 15)
• comprobar que se mantiene el diámetro apical.

Recordemos que estas tres limas tienen un diámetro en la punta de 0,20 mm, por lo tanto el diámetro apical del conducto debe tener esas dimensiones. La comprobación se realiza con una lima K #20, que debe detenerse o «encajarse», sin sobrepasar el límite del foramen. Es la confirmación del stop apical.

Durante esta fase se puede usar un quelante, tipo EDTA, que será neutralizado al final con hipoclorito.

El 5% de raíces que tienen un mayor diámetro apical se instrumentarán de la forma descrita pero utilizando las limas de conicidad .12 que poseen una punta más gruesa.

Ventajas de la instrumentación con limas GT

Son muchas las ventajas que proporciona la instrumentación con limas GT:

• Produce una conformación del conducto más correcta, respetando su configuración inicial, sin ensanchar el foramen apical más allá del diámetro que inicialmente tiene el mismo.
• Favorece una mejor capacidad de limpieza del hipoclorito, ya que la mayor conicidad facilita su penetración.
• Permite un mayor control del extremo apical del conducto con los instrumentos, al eliminar todo obstáculo del conducto en su parte más coronal.
• No se necesita un ensanchamiento adicional arbitrario con fresas Gates Glidden.
• Permite fácilmente la obturación del conducto radicular con cualquier técnica, aunque está indicado fundamentalmente para obturación con gutapercha caliente.
• Consigue un stop apical largo («resistencia lineal»), es decir, a lo largo de los últimos milímetros del conducto; el stop que crean las limas K es en un solo punto («resistencia puntual»). Una resistencia apical más larga es una gran ventaja a la hora de la obturación, pues consigue un mejor ajuste del cono de gutapercha.
• La capacidad de corte de las estrías permite la realización de retratamientos de conductos al eliminar con facilidad la gutapercha existente.

Ya sabes, si notas dolor dental persistente, hipersensibilidad o cualquier otro síntoma, es fundamental consultar a un profesional para que valore tu salud bucodental. En este sentido, en Infinity Dental disponemos de un equipo de especialistas en endodoncia que se encargará de mantener tus dientes en perfecto estado, haciéndote disfrutar de una sonrisa y sana funcional durante muchos años. Si quieres conocer más detalles sobre nuestro centro o sobre cualquier tratamiento, no dudes en contactar con nosotros o acudir a nuestra clínica dental de San Sebastián de los Reyes.

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