El tratamiento con fármacos anticoagulantes es cada vez más frecuente, especialmente en la profilaxis de trombosis venosas profundas, ictus y embolias en pacientes con fibrilación atrial, patologías de válvulas cardíacas o prótesis valvulares.
En pacientes que toman anticoagulantes orales, incluso una simple extracción dental puede causar hemorragias importantes. Por lo tanto, es crucial establecer un protocolo adecuado para minimizar los riesgos.
Objetivo
El objetivo de este artículo es revisar la literatura sobre el tratamiento de pacientes en terapia anticoagulante para describir un protocolo basado en la evidencia.
Anticoagulantes Orales
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. Reducen la cantidad total disponible de factores vitamina K dependientes producidos por el hígado, disminuyendo la actividad biológica de estos factores.
La biodisponibilidad del warfarin sódico racémico es casi completa por vía oral, intramuscular, endovenosa o rectal. El fármaco se liga casi por completo a las proteínas plasmáticas (99%), principalmente la albúmina, y se transforma en metabolitos inactivos que se excretan con la orina o las heces.
Es importante considerar sustancias o condiciones que alteren la captación o el metabolismo del anticoagulante oral o de la vitamina K, así como aquellas que influyan en la integridad de la superficie epitelial. Una alteración del PT en caso de toma de anticoagulantes puede deberse a varios factores, incluyendo la reducción de la adsorción del fármaco o el aumento de la eliminación metabólica del fármaco.
La hemorragia es el principal efecto adverso de los anticoagulantes orales, especialmente en áreas donde puede haber daños irreversibles por compresión de estructuras vitales. Si un paciente presenta signos de hemorragia, se debe suspender la dosis sucesiva de anticoagulante y averiguar el INR.
Cirugía dental a pacientes con tratamiento de anticoagulante y/o afecciones cardiacas
Dicumaroles
Los dicumaroles son anticoagulantes indirectos que inhiben la síntesis hepática de factores K-dependientes. Los más utilizados son el warfarin sódico (Coumadin) y el acecumarol (Sintrom). El antídoto natural es la vitamina K (Konakion).
Hay que tener en cuenta que diferentes fármacos interaccionan con los dicumaroles aumentando o reduciendo su actividad.
Manejo del Paciente en Terapia Anticoagulante
Existen dos protocolos descritos en la literatura: la reducción/sustitución o la suspensión del anticoagulante. Suspender la terapia en pacientes de alto riesgo puede provocar tromboembolias. Sustituir el warfarin con heparina requiere hospitalización para monitorizar al paciente.
Actualmente, se tiende a mantener la terapia normal y controlar el riesgo de hemorragias con coadyuvantes hemostáticos tópicos. Se debe evaluar el tipo de intervención y bajar el INR en tratamientos complejos.
Extracciones Simples
En caso de extracciones simples de 1-3 elementos dentarios, si el valor de INR es superior a 4, es posible hacer la intervención con precauciones:
- Infiltrar anestesia con vasoconstrictor (excepto contraindicaciones médicas).
- Realizar la extracción con fórceps o botador, causando el mínimo trauma a los tejidos.
- Hacer un desbridamiento de los alveolos en casos de periodontitis severa.
- Suturar utilizando material reabsorbible.
- Utilizar tapones hemostáticos tópicos como celulosa oxidada regenerada, esponjas de gelatina reabsorbible, colágeno o fibrina.
Se considera útil el uso de gasas con ácido tranexámico. Durante el postoperatorio, el paciente debe abstenerse de comida caliente y tabaco, aplicando hielo y presión con una gasa con ácido tranexámico.
En caso de tratamientos más complejos que requieran la suspensión de la terapia, se debe sustituir con heparina subcutánea en dosis bajas (5.000 UI) cada 12 horas y programar la intervención al tercer día. Tras la intervención, se debe volver a las dosis normales de terapia anticoagulante.
Fármacos Antiagregantes
Las plaquetas provocan un tapón hemostático inicial en las lesiones vasculares. Para antagonizar estas funciones patológicas, se utilizan fármacos específicos:
- Ácido Acetilsalicílico: Bloquea la producción de tromboxano A2, un inductor importante de la agregación plaquetaria.
- Ticlopidina: Inhibe la función plaquetaria, interfiriendo con la unión del fibrinógeno a la membrana de la plaqueta.
Manejo del Paciente con Antiagregantes Plaquetarios
Normalmente, no se debe modificar la pauta terapéutica. En pacientes con dosis de ácido acetilsalicílico superiores a los 100 mg al día, se sugiere el uso de tapones hemostáticos tópicos y una sutura muy cerrada.
Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO)
Los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO) como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán requieren un manejo específico antes de procedimientos dentales. La interrupción de estos fármacos aumenta el riesgo tromboembólico, mientras que continuar la anticoagulación incrementa el riesgo de sangrado.
La decisión de suspender o no el NACO depende de la función renal del paciente y del riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgico. A continuación, se presenta una tabla con las recomendaciones generales:
| Fármaco | CrCl (ml/min) | Riesgo de Sangrado | Última Dosis Antes del Procedimiento |
|---|---|---|---|
| Dabigatrán (150 mg dos veces al día) | > 50 | Alto | 3 días (evitar 4 dosis) |
| Bajo | 2 días (no tomar 2 dosis) | ||
| 30-50 | Alto | 5 días (evitar 8 dosis) | |
| Bajo | 2 días (evitar 4 dosis) | ||
| Rivaroxabán (20 mg una vez al día) | > 50 | Alto | 3 días (no dar 2 dosis) |
| 30-50 (15 mg una vez al día) | Bajo | 2 días (no tomar 1 dosis) | |
| Apixaban (5 mg dos veces al día) | > 50 | Alto | 3 días (no dar 4 dosis) |
| 30-50 (2.5 mg dos veces al día) | Bajo | 2 días (no tomar 2 dosis) |
En procedimientos con riesgo normal o bajo de sangrado (extracciones simples, operaciones que duran menos de 45 minutos), generalmente no es necesario suspender la anticoagulación ni modificar la dosis. Sin embargo, se deben seguir recomendaciones post-operatorias y utilizar agentes hemostáticos locales como ácido tranexámico, celulosa oxidada intraalveolar, esponjas de colágeno reabsorbibles, adhesivos de fibrina o tisulares y suturas.
Recomendaciones Prácticas
- No es necesario suspender la anticoagulación para endodoncias o empastes. Si hay sangrado, enjuagues con ácido tranexámico (AmchafibrinR 500 mg) cada 4 horas hasta que ceda.
- Extracción de una única pieza dental: Control de INR en las 72 horas previas para asegurar que esté dentro del rango terapéutico (2-3, o 2,5-3,5 en pacientes de alto riesgo). Enjuagues con ácido tranexámico si hay hemorragia. Evitar alimentos duros y calientes.
- Extracciones múltiples o cirugía para colocación de implantes: Puede ser necesario suspender el anticoagulante oral y pasar a profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
En todos los casos, es crucial una valoración individualizada del paciente, considerando el riesgo trombótico y hemorrágico, y seguir las pautas establecidas por el hematólogo y el cardiólogo.
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