En el campo de la odontología moderna, la rehabilitación oral mediante prótesis removibles sigue siendo una opción viable y necesaria para muchos pacientes, especialmente aquellos de edad avanzada. Las prótesis removibles, tanto parciales como completas, han sido objeto de estudio y perfeccionamiento a lo largo del tiempo, y su conocimiento es fundamental para ofrecer soluciones efectivas a los problemas de edentulismo.
Además, estas prótesis constituyen la base sobre la cual se construyen las rehabilitaciones removibles sobre implantes, que brindan mayor retención y estabilidad a pacientes geriátricos con dificultades en el uso de prótesis convencionales.
Este artículo explora la situación actual de las prótesis removibles parciales, completas y sobre implantes, abordando las técnicas clásicas de confección, las innovaciones en materiales y diseño, y la importancia de la higiene y el mantenimiento para asegurar resultados exitosos a largo plazo.
Introducción
El aumento de la longevidad y las condiciones económicas actuales han impulsado el uso de técnicas de rehabilitación oral como la prótesis parcial removible. Esta opción, que tradicionalmente había sido relegada en favor de tratamientos más costosos, ha ganado relevancia como una solución accesible para pacientes ancianos que buscan resolver su edentulismo.
Es crucial que el diseño y la elaboración de estas prótesis se realicen con la misma atención y excelencia que cualquier otra solución más costosa. De hecho, las encuestas revelan que un porcentaje significativo de la población mayor utiliza prótesis parcial removible, lo que subraya la importancia de este tipo de tratamiento.
La protocolización en la elaboración de las prótesis es indispensable para garantizar la calidad, prever problemas futuros, reducir los tiempos de tratamiento y disminuir los costos. Estos aspectos son aún más importantes en pacientes ancianos, para quienes el costo, las complicaciones y los desplazamientos pueden representar un desafío mayor.
Desde la primera consulta, es fundamental definir con el paciente (o su cuidador) dos aspectos clave:
- La necesidad de higiene y mantenimiento de la prótesis y los dientes remanentes.
- Las ventajas e inconvenientes de la prótesis parcial removible, contrastándolas con las expectativas del paciente y sus cuidadores.
El paciente y sus familiares deben comprender que, junto con la rehabilitación, se proporcionará un plan de mantenimiento esencial para el éxito del tratamiento a largo plazo. Este plan debe detallarse desde el primer día, recordando al paciente las citas necesarias.
Prótesis Convencional
En la primera consulta, el paciente debe presentar todos los tratamientos quirúrgicos o restauradores realizados y su historial clínico completo. Se toman registros o modelos de estudio mediante impresiones con hidrocoloides irreversibles y relaciones intermaxilares.
Para casos con estabilidad oclusal o arcadas dentosoportadas (clases III y IV de Kennedy), se utiliza cera en máxima intercuspidación. En ausencia de estabilidad o en las clases I, II y V de Kennedy, se toma un registro intermaxilar de silicona para fabricar un rodete de resina sobre el cual registrar las relaciones intermaxilares con cera. Esto permite el montaje del caso en un articulador semiajustable utilizando un arco facial.
En el laboratorio, se vacían, zocalan y montan los modelos en el articulador. Posteriormente, se analiza y diseña la prótesis utilizando un paralelizador.
En los últimos años, se ha propuesto el diseño de la estructura metálica de las prótesis removibles mediante softwares específicos y la captación de imágenes de los modelos, gracias a las técnicas de diseño informatizadas y sistemas CAD CAM.
Aunque es un campo interesante para futuras investigaciones, no hay evidencia científica de que el uso de CAD CAM en el diseño de prótesis removibles ofrezca ventajas significativas sobre las técnicas convencionales en el estado actual de la técnica.
El diseño es una pieza clave del proceso de elaboración. El dentista debe considerar variables que solo él conoce, como:
- La necesidad de definir ejes de inserción que faciliten la remoción e inserción de la prótesis, teniendo en cuenta las dificultades de movilidad y las limitaciones propias de la edad del paciente.
- La importancia de que la pérdida de dientes, especialmente los pilares, no altere significativamente la biomecánica del diseño ni genere costos excesivos o reparaciones prolongadas.
- El diseño simple de los elementos de la estructura (conectores, retenedores, etc.) para facilitar la higiene y respetar la salud periodontal.
Durante el diseño, también se deben considerar aspectos estéticos para incorporar modificaciones dentales y materiales apropiados.
En la elaboración de prótesis removibles, se pueden utilizar resinas termopolimerizables, aleaciones metálicas (cromo cobalto, titanio) y dientes acrílicos. También existen materiales polímeros flexibles (Partial Flex®, Valplast®, Flexite®) que ofrecen nuevas perspectivas para las bases protésicas, especialmente en casos de alergias a metales.
Todas estas consideraciones deben trasladarse al modelo de estudio y a la prescripción detallada que se envía al laboratorio. Posteriormente, se realizan las modificaciones dentales necesarias, como la determinación del ecuador dentario, el tallado de planos guías y de los apoyos.
La correcta realización de este paso es fundamental para el éxito de la prótesis. Luego, se toman las impresiones definitivas con hidrocoloides irreversibles (prótesis dentosoportada) y con pasta zinquenólica (prótesis mucodentosoportada). En este último caso, se utiliza un rodete de resina como cubeta de registro para las zonas mucosas y como soporte de las ceras de mordida para la relación intermaxilar.
Este rodete se funcionaliza con godiva verde de baja fusión para delimitar las zonas móviles de frenillos y las zonas de inserción. Posteriormente, se adapta el rodete con una cubeta individual, permitiendo que el modelo vaciado refleje en una misma impresión los tejidos blandos (tomados con el rodete y la zinquenólica) y los dientes (registrados mediante alginato).
El modelo resultante refleja el diseño y las modificaciones realizadas en boca. Este modelo, una vez duplicado, sirve al laboratorio para confeccionar la estructura metálica que será el armazón de la restauración protésica.
Estudios indican que en prótesis removibles recientes y bien adaptadas no se producen reabsorciones significativas de las bases, al menos en los períodos iniciales. Esto subraya la importancia de mantener las bases perfectamente adaptadas para minimizar la pérdida de hueso alveolar.
Para facilitar esto, existen técnicas de rebase directo que permiten mantener la estabilidad perdida de manera simple cuando sea necesario.
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Mantenimiento de la Prótesis
El mantenimiento de las prótesis removibles es crucial para el éxito de la restauración y la supervivencia de los dientes remanentes. Es necesario establecer pautas claras desde el inicio del tratamiento.
Los pacientes ancianos enfrentan factores adversos (físicos, químicos, biológicos y sociales) que facilitan la aparición de caries en los dientes pilares, movilidad dental, inflamación de las mucosas y reabsorción del hueso alveolar residual.
La disminución de la capacidad masticatoria, la limitación de la autoclisis y la dificultad en la habilidad manual contribuyen a una mayor acumulación de placa dental en las prótesis y los tejidos circundantes. Esto aumenta la morbilidad de los dientes pilares, haciéndolos más susceptibles a la inflamación periodontal y/o caries.
Los portadores de prótesis removibles deben retirarlas después de cada comida, llenando la pila de agua para evitar fracturas en caso de caída. En ancianos con discapacidad, el cuidador puede necesitar retirar y limpiar la prótesis y los dientes.
Especialmente dos veces al día, el paciente o el cuidador deben realizar una limpieza profunda con cepillos especiales o un cepillo de uñas y jabón. Ocasionalmente, se puede complementar con un baño ultrasónico y sumergirla en hipoclorito sódico durante 20 minutos (resina) o 10 minutos (esqueléticos). También existen tabletas limpiadoras en el mercado.
El mantenimiento incluye visitas periódicas (cada 4-6 meses) para revisar el trauma mecánico en los tejidos blandos, la necesidad de rebase (indicado por el desajuste de los retenedores indirectos), prevenir daños en los apoyos y en los dientes pilares.
Para minimizar el riesgo de caries en los pilares, los pacientes deben usar una pasta dental fluorada (mínimo 1.100 ppm de flúor) dos veces al día. Después, se recomienda usar mousse dental con CPP-ACP (Recaldent®) para estimular la remineralización de las superficies dentales, excepto en alérgicos a la proteína de la leche.
Prótesis Completa Mucosoportada (PCM)
En el tratamiento del anciano desdentado total, la prótesis implantorretenida es la opción preferida. Sin embargo, por motivos como patologías generales, alteraciones óseas o limitaciones económicas, la prótesis completa mucosoportada puede ser la solución indicada.
En una prótesis completa, es crucial determinar y registrar correctamente los parámetros biológicos para que el tratamiento sea predecible. Estos parámetros incluyen factores anatómicos y fisiológicos que las prótesis deben ayudar a restablecer para la recuperación de las funciones orales.
La secuencia de elaboración de la prótesis completa comienza con la toma de "alginatos" para obtener los modelos de estudio. Estos modelos sirven para reproducir la mucosa de soporte y los tejidos blandos relacionados con los extremos protésicos, permitiendo la confección de cubetas individuales en modelos de yeso.
En la arcada inferior, deben reproducirse los trígonos retromolares, la inserción del músculo geniogloso, la de los músculos milohioideos, todo el fondo de vestíbulo y la cresta alveolar residual. En la arcada superior, se deben reproducir las tuberosidades retromolares, el área posterior palatina, todo el fondo de vestíbulo, la cresta alveolar residual y el paladar duro.
Es importante recordar que en un desdentado total no hay Dimensión Vertical de Oclusión (D.V.O.). La D.V.O. suele ser 2-4 mm inferior a la Dimensión Vertical de Reposo (D.V.R.), que es la longitud vertical de la cara cuando hay equilibrio entre los músculos de cierre y de apertura mandibular.
Membranas de PTFE en Odontología
El acrónimo PTFE proviene de politetrafluorentileno, un polímero sintético versátil utilizado en odontología e industria médica. El PTFE ofrece excelentes propiedades, incluyendo alta impermeabilidad y resistencia al agua.
En el mercado existen varios tipos de membranas, como las reabsorbibles de colágeno y las de teflón expandible, que requieren un cierre primario para prevenir el crecimiento de tejidos blandos e infecciones. Las membranas no reabsorbibles de PTFE, con numerosos estudios clínicos que avalan su eficacia, también son ampliamente utilizadas.
Las membranas de PTFE denso están reforzadas con titanio para dientes anteriores o uniradiculares. Cuentan con hoyos para facilitar su fijación con tornillos si es necesario. Deben excluir los fibroblastos gingivales para evitar la formación de tejido conectivo fibroso y deben extenderse 2-3 mm más allá de los márgenes del defecto.
La membrana debe proteger el coágulo de cualquier movimiento del tejido adyacente y servir de marco para el material de reposición en caso de regeneración. Su uso en la colocación de injertos en los alveolos de extracción es una técnica frecuente en implantología dental.
Estas membranas reducen la necesidad de levantar grandes colgajos y realizar incisiones verticales para conseguir un cierre por primera intención.
Prótesis de Toronto e Híbridas
Las prótesis de Toronto, también conocidas como híbridas, se utilizan en maxilares con gran altura interalveolar y atróficos donde no se pueden colocar implantes en la parte posterior. Se basan en la colocación de 4-6 implantes limitados a la zona premaxilar o la región intermentoniana.
Protésicamente, son mesoestructuras robustas con comportamiento de prótesis fija pero removible, con extremos libres bilaterales. Su longitud depende de varios factores, generalmente 10-12 mm en el maxilar superior y 12-15 mm en el maxilar inferior.
La estructura debe ser completamente pasiva, fabricada con técnicas que proporcionen ese ajuste, como el sistema CAD-CAM o electroerosión. Aunque los implantes estén colocados axialmente para la carga, la estética no siempre es compatible, requiriendo un estudio primario para estructurar el trabajo.
La elección del material es fundamental. Los materiales moldeables ayudan a personalizar la estética. El material de cobertura estética no debe modificar la estructura molecular ni deformar la mesoestructura metálica. Los recubrimientos con resina acrílica han sido populares, pero también tienen inconvenientes como el desgaste y las roturas.
Al utilizar un composite, se sigue el protocolo de prótesis fija, adaptando el modelaje de la cera a la forma de los dientes y recubriendo el metal con composite de 2-3 mm de grosor. La abrasión del composite es similar a la del diente natural y se puede reparar en clínica sin remover la prótesis.
Oclusión
Toda prótesis necesita una oclusión para su funcionamiento. La prótesis de Toronto se considera implanto-soportada con voladizo posterior. La configuración oclusal se corresponde a la de un puente convencional dentosoportado, con una relación cúspide-fosa. Dependiendo del caso, se realiza una guía de dientes anteriores-caninos o protección de grupo, con un resalte de las superficies oclusales relativamente plano.
Resistencia al Shock
Desde el punto de vista mecánico, la acción amortiguadora de choque sería la misma si la capa blanda se colocara entre el implante metálico y el hueso en lugar de la superficie superior. En el diente natural, el periodonto proporciona esta función amortiguadora. Hoy, con las nuevas técnicas en estructuras y los materiales híbridos de composites, los resultados son esperanzadores.
Una vez conseguida la pasividad, es fundamental no modificar la estructura, lo cual ocurre a menudo al realizar el recubrimiento estético en cerámica. La prótesis, al ser atornillada y removible, debe ser higiénica, conservando una separación entre la mucosa y la zona basal de 2-4 mm, con la estructura de metal muy pulida para facilitar el control de la placa.
Gracias a la gran demanda de estética y los nuevos métodos de higiene, se puede llegar hoy en día a 1 mm en la parte vestibular.