Endodoncia en Pacientes Geriátricos: Un Enfoque Detallado

La endodoncia en el paciente geriátrico es un procedimiento cada vez más habitual en la clínica odontológica. Dada las características médicas y dentales de muchos de estos pacientes mayores, debemos planificar correctamente los procesos instrumentales y prever las posibles dificultades que puedan surgir motivadas por conductos estrechos, cámaras pulpares calcificadas, etc.

En este artículo, queremos exponer el estado actual de la endodoncia y su aplicación en la gerodontología. Nuestra idea es dar a conocer el estado actual de la endodoncia, y aportar alguna característica que consideramos útil para aplicarla a nuestra consulta diaria en el tratamiento de pacientes geriátricos.

Consideraciones Iniciales

Debemos comenzar haciendo una historia clínica adecuada. Nos encontramos en muchas ocasiones, a pacientes con patologías crónicas y polimedicados. Otra cuestión importante es que el tiempo de sillón para la realización de una endodoncia puede sobrepasar los 90 minutos.

Por ello no es infrecuente encontrarnos con problemas de cansancio en estos pacientes e, incluso, problemas respiratorios. Desde hace un tiempo venimos utilizando el pulsioxímetro para monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno durante el tratamiento. En pacientes con problemas respiratorios de base, al estar acostados durante tiempo, le ponemos además oxígeno. Son medidas simples, que apreciamos muy positivas con la experiencia de años y que el paciente agradece, desde un punto de vista objetivo y psicológico.

Por otro lado, apreciamos en las consultas una mayor demanda de tratamientos endodóncicos en la tercera edad. Cada vez son más los pacientes que quieren conservar sus dientes y aceptan tratamientos de este tipo. La endodoncia hoy, en los pacientes mayores, hace posible la solución de casos complicados. Pensamos que debemos profundizar en su desarrollo en las clínicas dentales y es una alternativa viable en muchos casos, que antes se optaba por la extracción.

Apertura e Instrumentación: Estrategias Clave

Como en todo tratamiento de conductos, debemos realizar siempre una radiografía preoperatoria con paralelizador y si tenemos dudas, un CBCT que nos dará más información al ser una radiografía tridimensional. Es muy importante, ya que podemos apreciar las curvaturas de la raíz y el diámetro de los conductos, que puede disminuir a estas edades. El CBCT nos ayuda en la localización de conductos y en su disposición en la cámara pulpar.

Posteriormente, se realizan las pruebas diagnósticas, como la respuesta a estímulos de frío y calor, que nos permitirán valorar la vitalidad pulpar, pero en ocasiones podrían darnos información errónea si existe calcificación a nivel de la cámara, muy frecuentes en este grupo de edad. Con toda la información anterior, debemos realizar un diagnóstico de presunción, un diagnóstico diferencial con otras patologías, llegando a un diagnóstico de certeza.

Si el tratamiento de elección es la endodoncia, tendremos en cuenta las particularidades y hallazgos observados en la radiografía. La apertura y la instrumentación pueden estar condicionadas por una cámara pulpar mínima o prácticamente inexistente, presencia de interferencias coronales severas en la entrada de los conductos y éstos con un diámetro reducido.

Por tanto, tendremos un gran estrés por torsión que se puede unir a una alta fatiga cíclica. Debemos de realizar una estrategia instrumental que minimice los riesgos de fractura de los instrumentos. El aumento del estrés por torsión, es este grupo de edad viene dado porque aumenta la superficie de contacto del instrumento con las paredes por su diámetro reducido y por aumento de las interferencias coronales.

En la apertura, podemos ayudarnos de puntas ultrasónicas. Las ventajas que tienen es un tallo largo con angulación de 90o que facilitan la visión y una capacidad de corte limitada que minimizan el riesgo de perforación.

Los objetivos universales para llevar a cabo una buena endodoncia, y a los que debemos aspirar también en nuestros pacientes mayores son:

1. Permeabilidad del conducto y preinstrumentación.
2. Longitud de trabajo (LT).
3. Determinación del diámetro menor de la constricción apical.

1. Permeabilidad del Conducto y Preinstrumentación

La permeabilidad del conducto se hace necesaria como primer objetivo en todos los casos, una vez lo tengamos localizado. Debemos de utilizar una lima K del #08 o del #10 con ligeros movimientos horarios/antihorarios sin excesiva presión hasta una longitud de trabajo (LT) provisional, determinada a través de la radiografía preoperatoria y corroborada por el localizador de ápices.

Si este acceso no se produce de manera satisfactoria, cosa que es mucho más frecuente en los pacientes mayores por el diámetro del conducto, calcificaciones o estrecheces del conducto, debemos insistir en la retirada de las interferencias coronales y volver a permeabilizar con ayuda del gel de EDTA que lubrificará nuestros instrumentos.

Una vez permeabilizado el conducto, debemos realizar su preinstrumentación para conseguir un correcto glidepath, bien de forma manual o rotatoria. El diámetro en punta de estos instrumentos previos debe de ser parecida al diámetro en punta del primer instrumento que utilizamos en la instrumentación propiamente dicha, ya que el objetivo principal será proteger la punta, que es la zona que más se fractura.

Generalmente si la hacemos manual, usaremos limas del #10, #15 y #20 y si es rotatorio sistemas específicos como los Pathfiles®. En los pacientes mayores, se hace necesario, permeabilizar el conducto con instrumentos de diámetro.

2. Longitud de Trabajo (LT)

La longitud de trabajo (LT) es la longitud entre un punto de referencia coronal y la constricción apical. Las formas de establecerla son, inicialmente una radiografía siempre realizada con paralelizador donde tenemos como referencia el ápice radiográfico (estando en un porcentaje muy amplio a 0,5-1 mm de distancia de la constricción apical), y posteriormente la medición electrónica de la constricción apical con un localizador de ápices.

La concordancia de ambos, nos aseguran una buena calibración de la LT. La medición radiográfica debe de realizarse cuando hallamos eliminado las interferencias coronales y la medición electrónica, la realizamos en múltiples ocasiones, entre cada instrumento, como medida que nos asegura una buena conformación de los conductos.

3. Determinación del Diámetro Menor de la Constricción Apical

El diámetro de la constricción apical sirve para decidir el diámetro de la punta que debe de tener el último instrumento rotatorio que utilicemos en ese conducto, siempre será superior a esa medida. Es el concepto de gauging, que puede ser visual (cuando el instrumento rotatorio trae residuos limpios de dentina en los mm últimos apicales y no en el resto de la longitud del instrumento) o manual (instrumentos flexibles que se encajan en los últimos mm y recuperan su posición cuando le damos un cuarto de vuelta).

Esta medición debe de realizarse sin ninguna interferencia del instrumento a nivel del tercio coronal o medio. En los pacientes mayores, podemos encontrarnos distintas situaciones, y esta medición nos marca distintas estrategias de tratamiento.

Nos podemos encontrar desde la imposibilidad o dificultad de llegar a la LT, y por tanto a la constricción apical, o todo lo contrario; en estos pacientes, debido a los múltiples tratamientos hechos, microtraumatismos en el tiempo por alteraciones oclusales, podemos encontrarnos una reabsorción apical, con una destrucción de la constricción. Si el diámetro menor de esa constricción supera los 0,60 mm de diámetro somos partidarios de la realización de un taponamiento apical con MTA y no con gutapercha termoplástica.

Sistemas de Instrumentación: Evolución y Consideraciones

En cuanto a los sistemas de instrumentación, los dentistas pedimos a la industria, sistemas fáciles de usar y aprender, con bajo riesgo de complicaciones, como las rectificaciones en el conducto con transporte apical y sobre todo la fractura. La conformación del conducto debe de ser de alta calidad, buscando una conicidad progresiva en toda su longitud sin excesivo debilitamiento de las paredes y preparando el conducto para una buena obturación, ya que facilita de este modo las fuerzas de condensación.

En 1991, aparece el primer instrumento rotatorio de NiTi, que ha revolucionado el mundo de la instrumentación en los últimos 20 años. La evolución de estos instrumentos ha sido continúa.

Las ventajas de la instrumentación rotatoria son:

• Simplifica la instrumentación, al tener una alta conicidad.
• Disminuye el número de instrumentos.
• Disminuye el tiempo de trabajo.
• Son instrumentos más flexibles que los de acero, aún con diámetros mayores.
• Son sistemas que eliminan de manera temprana las interferencias coronales.

Pero todas estas ventajas tienen un riesgo evidente que es la fractura incontrolada riesgo que está muy presente en los pacientes geriátricos, en los que encontramos conductos de diámetro pequeño, con unas interferencias muy severas en la entrada de los conductos. En estás circunstancias, las principales causas de fractura del instrumento son:

• Estrés torsional, que viene marcado por la superficie de contacto entre el instrumento y las paredes del conducto. Generalmente, al tener diámetros de conductos pequeños, será un estrés a tener muy en cuenta en estos pacientes. Para minimizar este estrés, haremos la preinstrumentación, usaremos instrumentos cortantes y movimiento alternante. Estos factores debemos de tenerlos muy en cuenta en los pacientes geriátricos, y los desarrollaremos más adelante.
• Fatiga cíclica, determinada por el ángulo y radio de curvatura de los conductos. Lo que debemos realizar es eliminar de manera temprana las interferencias corales para disminuir el ángulo total del conducto y aumentar el radio. En casos donde observemos que van a desarrollar este tipo de estrés podemos disminuir la velocidad de rotación.

Endodoncia y Salud Sistémica

La bibliografía existente sobre el tema de la endodoncia y la salud general es fragmentaria y muy poco sistemática. Sin embargo, en vista del creciente número de pacientes de edad avanzada con múltiples problemas médicos, el tema está adquiriendo cada vez mayor importancia. Los problemas endodónticos pueden tener repercusiones sistémicas que deben tenerse en cuenta durante el tratamiento endodóntico.

A la inversa, las enfermedades sistémicas también pueden interactuar con tratamientos de conductos radiculares, por lo que respecta básicamente a la tasa de éxito, la terapia y la necesidad de una protección antibiótica profiláctica.

Endodoncia y Diabetes Mellitus

Aproximadamente del 9 al 10% de los adultos padecen diabetes, una compleja enfermedad metabólica con segregación reducida de insulina o resistencia a la insulina en el hígado y los músculos. La diabetes mellitus conduce a trastornos en el sistema inmunitario, microangiopatía, disminución de la función granulocítica, alteración del metabolismo tisular y retardo de la cicatrización.

Los pacientes con diabetes del tipo II presentan una prevalencia considerablemente superior de dientes endodonciados y también de lesiones periapicales. Los pacientes con diabetes del tipo I presentan hallazgos similares. La diabetes mellitus se reveló como factor con una mayor incidencia de extracciones postendodónticas.

Los diabéticos presentan un mayor número de síntomas perioperatorios («flare-ups») frente a los no diabéticos, sobre todo en presencia de una periodontitis apical. Las probabilidades de éxito de los tratamientos endodónticos en dientes con periodontitis apical están muy limitadas en los pacientes de diabetes.

Endodoncia y Osteoporosis

Los bifosfonatos se utilizan para el tratamiento de reabsorciones óseas inducidas por malignomas y de la osteoporosis. Impiden la reabsorción ósea (y por ende también la regeneración ósea) y pueden administrarse tanto por vía oral como intravenosa. Su utilización resulta en una mayor frecuencia de necrosis óseas difícilmente tratables tras intervenciones dentales invasivas tales como extracciones o tratamientos de cirugía oral.

Especialmente la administración intravenosa y el tratamiento de larga duración con bifosfonatos orales constituyen factores de riesgo. Las tasas de complicación se incrementan en aproximadamente un 9% por cada año de tratamiento con bifosfonatos. Los pacientes con administración intravenosa presentan, tras intervenciones quirúrgicas dentoalveolares, un riesgo de 5 a 21 veces mayor de padecer una BRONJ (osteonecrosis maxilar asociada al uso de bifosfonatos).

El tratamiento endodóntico no quirúrgico es preferible a las intervenciones endodóntico-quirúrgicas o a las extracciones, siendo este principio aplicable también al tratamiento de dientes no restaurables en caso de administración intravenosa de bifosfonato. Durante el tratamiento endodóntico deberían evitarse las irritaciones marginales (ganchos del dique de goma) así como apicales (sobreinstrumentación, sobreobturación) de la mucosa y del hueso.

Endodoncia y Radioterapia

La irradiación en la zona de la cabeza y el cuello puede conducir a alteraciones de las propiedades del tejido dental duro, así como a alteraciones tisulares de la pulpa en forma de fibrosis o atrofia y en última instancia a la necrosis pulpar. Se producen lesiones inducidas por la radiación de los vasos en regiones capilares, que pueden llegar al cierre capilar total.

Debido al riesgo de osteorradionecrosis, el tratamiento de conductos radiculares constituye el tipo de terapia más respetuoso y seguro en comparación con la extracción. La opción más segura es un tratamiento de los conductos radiculares antes de la radioterapia, siendo conveniente un establecimiento generoso de la indicación de la extracción de dientes fuertemente destruidos o pronósticamente cuestionables.

Durante los tratamientos endodónticos tras la irradiación deberían evitarse estrictamente la sobreinstrumentación y la contaminación del hueso. En todos los casos es aconsejable llevar a cabo un tratamiento antibiótico durante los tratamientos endodónticos.

Endodoncia y Quimioterapia

Como consecuencia de una terapia citostática se debilita la respuesta inmunitaria de los pacientes afectados. Los dientes con necrosis pulpar o periodontitis apical deberían tratarse o extraerse antes de la terapia como focos de inflamación potenciales. No se conocen otras interacciones.

Endodoncia y VIH

Cabe distinguir tres estadios de la infección por VIH: la infección primaria, la fase de latencia clínica y el SIDA manifiesto. La defensa inmunológica comprometida de este grupo de pacientes comporta un mayor riesgo de exacerbación aguda de inflamaciones perirradiculares, por lo cual conviene tratar éstas siempre inmediatamente después de diagnosticarlas.

En la misma medida se incrementa el riesgo de problemas agudos y trastornos de la cicatrización tras una extracción, de modo que el tratamiento de conductos radiculares suele constituir la intervención más respetuosa. Tomando en consideración el grado de destrucción y las posibilidades de restauración del diente, así como el estado general del paciente, debe decidirse si un intento de conservación es aconsejable y tiene perspectivas de éxito.

La existencia de una infección por VIH no constituye contraindicación alguna para un tratamiento de conductos radiculares. A partir del recuento de granulocitos en la sangre puede decidirse si es necesario y conveniente un tratamiento antibiótico preoperatorio.

Durante el tratamiento de personas infectadas por VIH adquiere una importancia capital la protección del personal. Los virus VIH se encuentran no solo en la saliva y la sangre de los pacientes, sino también en el tejido pulpar y en el tejido de granulación periapical. No se debe denegar el tratamiento a pacientes infectados por VIH haciendo alusión a la enfermedad. El tratamiento propiamente dicho no presenta particularidades.

Endodoncia y Alergias

Entre los alérgenos más extendidos que se utilizan también en la endodoncia se cuenta el látex, contenido en los guantes de goma y en el dique de goma. Además de reacciones alérgicas sistémicas del tipo I (alergia a proteínas del látex mediada por IgE), puede aparecer una dermatitis de contacto alérgica localizada (tipo IV, hipersensibilidad) y una dermatitis de contacto no alérgica (irritaciones cutáneas). En caso de determinarse anamnésicamente la existencia de una alergia al látex, debería recurrirse a guantes y diques de goma sin látex.

Si bien la gutapercha presenta similitudes estructurales con el látex, no existen -salvo en dos informes de casos- indicios de alergias cruzadas a la gutapercha. Por lo tanto es posible la obturación de conductos radiculares con gutapercha aunque exista una alergia al látex.

Restauración de Dientes Endodonciados

Actualmente, los conceptos clínicos relacionados con la restauración de dientes tratados con una endodoncia siguen sin estar del todo claros y con frecuencia se basan en conjeturas debido a la falta de datos empíricos sólidos. La diversidad de las opiniones publicadas es confusa y puede llevar a elegir un tratamiento menos que óptimo. Existe además un debate abierto acerca de la necesidad o no de utilizar postes. El objetivo del presente estudio es el de organizar este tema en principios basados en la evidencia y proporcionar a los odontólogos generales unas directrices claras sobre un tratamiento restaurador para los premolares y los molares.

El motivo principal por el que se pierde un diente tratado con endodoncia es su mala reconstrucción. Desgraciadamente, los conceptos clínicos relacionados con la restauración de dientes a los que se les ha realizado una endodoncia siguen sin estar del todo claros y con frecuencia se basan en conjeturas debido a la falta de datos empíricos.

Estado Actual de los Dientes Tratados con Endodoncia

Se supone que los dientes tratados con endodoncia son estructuralmente diferentes a los dientes vitales no restaurados. Se ha sugerido que los dientes tratados con endodoncia con el tiempo se deshidratan y se producen cambios en el colágeno reticulado de la dentina. Por este motivo también se ha sugerido que este tipo de dientes son más frágiles y pueden fracturarse con mayor facilidad que los dientes vitales.

Más aún, tras haber aplicado una endodoncia, los dientes solían presentar una estructura coronal remanente inadecuada. Se cree que la pérdida de estructura dental debido a la caries, traumatismos o ambos hace que un diente tratado con endodoncia sea más propenso a las fracturas.

Postes de Fibra: Una Alternativa Conservadora

Cuando una gran parte de la corona clínica se ha perdido debido a una lesión, suele ser imposible obtener el suficiente anclaje para sostener la restauración sobre la dentina remanente. En estas situaciones se propone una restauración con anclaje radicular.

Inicialmente, los postes prefabricados eran de acero inoxidable revestidos de oro, pero posteriormente mejoraron al fabricarse con una aleación de titanio como material de base. La utilización de postes metálicos comportó un índice de fractura radicular del 2-4 %, lo que se atribuyó a la concentración de las fuerzas.

Por esta razón se desarrollaron postes de fibra que presentaban un módulo de elasticidad (E) muy cercano al de la dentina (poste de fibra = 20 GPa, dentina = 18 GPa) cuando se comparan los postes colados, los postes prefabricados metálicos (E = 200 GPa) y los postes de cerámica (E = 150 GPa). Consecuentemente esto permite la absorción y la distribución uniforme de las fuerzas de la estructura radicular remanente, en lugar de concentrarlas.

Efecto Ferrule: Un Factor Crucial

Adicionalmente, el efecto ferrule ejerce una enorme influencia sobre la resistencia a la fractura, especialmente en los dientes exentos de corona. El ferrule es una banda que rodea el perímetro externo del diente residual, similar a las bandas metálicas colocadas alrededor de un tonel.

Este efecto ferrule, o abrazadera, reduce la incidencia de fractura en los dientes desvitalizados, dado que refuerza la superficie externa del diente y dispersa las fuerzas que se concentran en el perímetro menor del diente. La preparación dentaria en la que existe al menos 1 mm. de dentina por encima del margen ofrece el doble de resistencia a la fractura que aquellas preparaciones en las que el muñon termina en una superficie plana inmediatamente encima del margen.

Cuando la intensa destrucción del diente hace imposible la existencia de ferrule puede realizarse un alargamiento de corona o una extrusión ortodóntica. A través de varios estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura puede aumentar significativamente con el uso de ferrule; la importancia de la longitud o el diseño de un poste son aspectos secundarios para la resistencia a la fractura si puede proporcionarse un ferrule suficiente.

Bolhuis y cols. postulan que la existencia de este efecto es más importante que el hecho de elegir entre poste y muñón, o una reconstrucción de muñón únicamente con obturaciones adhesivas.

Restauración de Molares vs. Premolares Endodonciados

Para el odontólogo general es importante aprovechar la anatomía de los molares. A no ser que la destrucción de la estructura dental sea muy extensa, la cámara pulpar y los conductos radiculares proporcionan una retención adecuada para la reconstrucción del muñón. Gracias a estas características anatómicas los molares tratados con endodoncia no precisan de postes. No obstante, en caso de pérdida total del tejido duro natural, puede requerirse un poste.

Los premolares poseen menos tejido duro y cámaras pulpares más pequeñas que los molares para retener la reconstrucción del muñón tras un tratamiento endodóntico. Los premolares, además, tiene más probabilidad que los molares de estar sujetos a fuerzas laterales durante la masticación.

En estudios clínicos retrospectivos se constató que los premolares eran los dientes que se fracturaban con mayor frecuencia. Por este motivo, pueden precisar postes con más frecuencia que los molares.

Reconstrucción del Muñón: Materiales y Técnicas

Actualmente, el composite es el material de reconstrucción más utilizado y posee algunas características que lo convierten en ideal. Puede adherirse con facilidad a los postes actuales y a la estructura dental remanente para aumentar la retención. Posee una potencia tensil elevada, una baja solubilidad y el diente puede prepararse para una restauración inmediata indirecta tras la polimerización.

En cuanto a la restauración final, existen datos convincentes que abogan por aplicar un recubrimiento cuspídeo en los dientes posteriores que hayan sido tratados con endodoncia. llegaron a la conclusión de que la presencia de un recubrimiento cuspídeo era la única variable restauradora significativa para predecir el éxito de una restauración a largo plazo.

Tabla Resumen: Consideraciones en Endodoncia Geriátrica

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