Transportadores de Calor en Endodoncia: Tipos y Uso

El éxito de un tratamiento endodóntico depende, en primer lugar, de la eliminación de la causa de la alteración existente, es decir, de la erradicación de todos los microorganismos y de la eliminación de sus productos metabólicos, así como de todo el tejido del sistema de conductos radiculares. La preparación químico-mecánica es de vital importancia y un requisito indispensable para lograr una desinfección suficiente del sistema de conductos radiculares.

El objetivo de la obturación es asegurar al más largo plazo posible los resultados conseguidos:

• La obturación del conducto radicular debe impedir el paso de nuevas bacterias al sistema de conductos radiculares para evitar la reinfección.
• Bloqueando el aporte de nutrientes se evitará el crecimiento y la multiplicación de los gérmenes residuales en el sistema de conductos.
• Dado que para multiplicarse las bacterias necesitan espacio además de nutrientes, éste les debe ser privado con una obturación que ocupe por completo el sistema de conductos.
• Se debe impedir la salida de las bacterias residuales y sobre todo de sus productos metabólicos del sistema de conductos radiculares.
• En los orificios de salida del sistema de conductos radiculares en la superficie radicular se aplicará un sellado sobre el que se ha de regenerar tejido apical sano.

La complejidad de la morfología de los sistemas de conductos radiculares dificulta a menudo la desinfección completa. De estas estructuras forman parte conductos laterales y sobre todo istmos marcados que unen los conductos radiculares a veces con tramos de varios milímetros y ofrecen espacio suficiente para alojar tejido pulpar (infectado). Además, durante la preparación de los conductos principales, se comprimen grandes cantidades de residuos en estos istmos, lo que puede impedir una buena desinfección mediante soluciones de irrigación.

Al revisar los datos relativos a la morfología de los segmentos más apicales de los conductos radiculares, se pone de manifiesto que en los 3 mm finales del conducto radicular predominan secciones transversales muy ovaladas cuya instrumentación mecánica es muy complicada. Se parte de la base de que durante la preparación de sección redonda se comprimen grandes cantidades de residuos en estos recesos ovalados, lo que dificulta la desinfección.

Anatomía del conducto radicular.

Obviamente, a pesar de estas dificultades mencionadas, debe procurarse eliminar por completo las bacterias del sistema de conductos radiculares, si bien ante tales situaciones queda clara la finalidad de la obturación de los conductos radiculares. Existen estudios que sugieren una mayor tasa de éxito para los procedimientos termoplásticos, aunque los datos actuales no aportan pruebas al máximo nivel de evidencia sobre la influencia del tipo y de la calidad de la obturación sobre el éxito del tratamiento.

Por ello, se recomienda instrumentar, desinfectar y obturar el sistema de conductos radiculares con el máximo nivel de optimización posible.

Técnicas de Obturación de Conductos Radiculares

El odontólogo dispone de diferentes métodos para la obturación de conductos radiculares.

Técnica con Cono Central

La técnica con cono central es un procedimiento practicado con asiduidad en las consultas dentales. Si bien es uno de los métodos más sencillos, en muchos casos, en vista de las peculiaridades anatómicas, no puede satisfacer ni las exigencias técnicas ni las recomendaciones del seguro obligatorio de enfermedad. La finalidad del tratamiento es realizar una preparación con sección redonda del conducto radicular y ocluirlo a continuación con el cono de obturación correspondiente que ajuste a la perfección.

La forma irregular de los conductos radiculares, una forma ovalada marcada y los istmos existentes, sobre todo si se asocian a conductos curvos, impiden en muchos casos una preparación totalmente redonda sin perforar o debilitar excesivamente la raíz. Las radiografías rara vez proporcionan información útil al respecto, dado que la forma ovalada de la mayoría de los conductos radiculares se orienta en sentido vestibulolingual y no se detecta la insuficiencia de la obturación con cono central.

Obturación con cono central.

Compactación Lateral en Frío

En el plan de formación de la especialidad de endodoncia, la compactación lateral en frío de gutapercha sigue siendo el procedimiento de referencia. En muchas universidades la formación en técnicas termoplásticas sólo forma parte de programas de postgrado. El aprendizaje de estas técnicas es más exigente, ya que requiere familiarizarse con el control de las propiedades del material de obturación en función de la temperatura.

Muchos estudios muestran un sellado satisfactorio en la compactación lateral en frío de gutapercha. Sin embargo, la mayoría de los estudios se realizaron en conductos radiculares rectos sencillos. Por otra parte no siempre es tan fácil aplicar determinadas técnicas en condiciones anatómicas complejas (curvas marcadas, conductos en S, bifurcaciones profundas, istmos, nichos) como en los diseños de la mayoría de los estudios sobre sellado. Por ello, en dependencia de la anatomía, estos resultados no son aplicables a un gran número de dientes.

Aunque los instrumentos para la obturación llegan con una cierta facilidad hasta la zona apical en el caso de conductos rectos, la dificultad aumenta a medida que se intensifica la curvatura radicular, empeorando proporcionalmente los resultados previsibles de la obturación del conducto radicular. En la compactación lateral en frío, sólo se conseguirá la compactación del material de obturación en las zonas en las que se puede trabajar con el espaciador. Si el espaciador no llega hasta la zona apical del conducto radicular no se produce compactación lateral y precisamente en esta zona apical tan importante sólo queda un cono central no adaptado.

Hace ya tiempo que se pudo mostrar que, en la compactación lateral en frío, el sellado disminuye significativamente si el primer espaciador no llega al menos hasta 1-2 mm de la longitud de trabajo. Para asegurar que se cumple esta condición hay que llevar a cabo en general una preparación mucho más laboriosa del conducto radicular. Sin embargo, en conductos radiculares muy curvos, a menudo ni siquiera con este procedimiento se consigue que el espaciador alcance una profundidad de penetración suficiente y se generan fuerzas laterales intensas sobre la pared del conducto radicular.

Gutapercha: Fases y Puntos de Fusión

La gutapercha es un material esencial en la obturación de conductos radiculares. Presenta dos fases principales:

• Fase alfa: Es la forma natural y más plástica del material, maleable y flexible, permitiendo una adaptación precisa a las paredes del conducto.
• Fase beta: Es la forma más comúnmente utilizada en odontología a temperatura ambiente, sólida y relativamente rígida, facilitando su manejo e introducción en los conductos.

El punto de fusión de la gutapercha varía según su forma y tipo, pero generalmente comienza a ablandarse entre 60°C y 65°C, y se derrite entre 70°C y 100°C.

Materiales de obturación: gutapercha.

Técnicas de Condensación en Frío

La condensación lateral es una técnica muy popular que ha demostrado dar buenos resultados. Además, no requiere aparatología especial y es muy económica.

Inconvenientes de la Técnica de Condensación Lateral:

• Mayor potencial de fractura debido al uso del espaciador, ya que si se ejerce un exceso de presión puede producir un crack dentinario. En la condensación lateral en frío, las fuerzas suelen ser algo mayores.
• Al enfriarse la gutapercha contrae, así que el problema de la gutapercha caliente es que cuando se le confiere calor se dilata y luego se contrae.

Es un método de adaptar los conos maestros al stop apical cuando tiene gran diámetro. Dentro de las constricciones en frío se puede emplear esta técnica.

Caso: conducto muy amplio con un calibre muy ancho. Metemos la punta del cono maestro en disolvente (cloroformo) para derretir la punta del cono maestro, y la vamos a introducir en el conducto con mucho cuidado, pero el conducto estará ocupado con liquido, que será solución anestésica, hipoclorito sódico, agua destilada, suero fisiológico, para que cuando introduzcamos nuestro cono no se nos pegue a las paredes y podamos tomar la impresión del final del conducto (coge forma del stop apical). A continuación, salimos fuera del conducto, secamos el conducto y lo obturamos, con el cono personalizado (obturar como ya sabemos).

Técnica de Condensación Lateral en Caliente

Con las técnicas de gutapercha caliente (condensación lateral mediante calor, termocompactacion, condensación vertical, técnica de la ola continua y técnica de inyección), hay que tener en cuenta que además del desplazamiento de la gutapercha a las distintas irregularidades, también se produce una mayor extrusión de los materiales de obturación a tejidos perirradiculares que cuando realizamos la técnica de condensación lateral en frío.

La técnica de condensación lateral en caliente es igual en la primera fase a la técnica de condensación lateral en frío. Después de introducir el cono maestro y varias puntas accesorias, se introduce un instrumento que transfiere calor (transportador de calor) hasta una profundidad de 2-4 mm de la constricción apical, rotando 45 grados durante 5- 8 segundos mientras se enfría para evitar que se adhiera la gutapercha. Después de retirarse, se introduce un espaciador enfrío para compensar la contracción de la gutapercha durante el enfriamiento, y se introducen más puntas accesorias.

Condensación Vertical con Solventes

No usa calor, usa solventes como cloroformo. Esta técnica YA NO SE REALIZA. Esto sin necesidad de sellador se introduce en el conducto obturando el mismo. Estas técnicas no usaban cemento sellador porque ya era fluido y se adaptaba a las paredes.

Razones para su desuso:

• Efecto tóxico que puede tener el material sobre el periápice.

Técnica de Mc Spadden

Descrita por Mc Spadden en 1980. También se conoce como técnica de los termocompactadores. Se usa en el contraángulo, que girará a baja velocidad dentro del conducto friccionando contra la gutapercha y derritiéndola por el calor producido. Estos compactadores son similares a una lima Hedstroem, aunque son las espiras invertidas.

Se coloca sellador y un cono maestro y después se introduce un compactador rotando a baja velocidad en sentido horario hasta 3-4mm del límite apical de trabajo.

Indicaciones:

Estas técnicas son más fáciles de realizar en conductos rectos y anchos.

Ventajas:

• Se aprovecha toda la gutapercha, no hay excesos de conos accesorios.

Desventajas:

• Posible extrusión de material: Es una técnica con difícil control apical.
• El compactador o termocompactador se puede fracturar dentro del conducto y es difícil de extraer.
• Si lo usamos más tiempo del debido producimos una elevada temperatura dentro del conducto que puede ser perjudicial para el periodonto (el periodonto puede aguantar hasta 10º más, a partir de ese límite se producen reabsorciones radiculares y daño irreversible a nivel del ligamento periodontal.

Técnica de Compactación Vertical (Schilder)

Técnica de compactación propiamente dicha. Esta técnica la empezó a desarrollar Schilder en 1967. Schilder es a quien debemos la técnica de gutapercha caliente. La técnica consistía en derretir la gutapercha con un transportador de calor dentro del conducto. Calentaba un espaciador manual.

System B (Buchanan)

Desarrollada por Buchanan en 1987 y publicada en 1996. El System B: Punta transportadora de calor unida a una pieza de mano y con o sin cable a una unidad eléctrica. La conicidad se obtiene por ese transportador. Viene definido por el calibre en la punta (30, 40, 50, 60, 70) y por la conicidad por lo que aumenta desde la punta y será de un 4%, 6, 8, 10, 12… en función del tamaño. Eso hace que te gamos variabilidad de transportadores y en cada un conducto usamos uno mas grueso o mas fino. Cuando quede ajustado retraeremos un milímetro el transportador, bajaremos el tope de goma y mediremos lo que tenemos de transportador. Se tiene que cumplir que la punta transportadora este a 3,5-4,5 mm longitud de trabajo.

Con una punta de papel colocaremos el cemento sellador en el tercio coronal medio del conducto. El cono maestro ira con cemento sellador en el tercio apical. Con la punta del system B, cortaremos lo que sobre de la punta maestra por encima del conducto. Se introduce la punta o instrumento o transportador de calor hasta la longitud de trabajo de la punta (3,5-4,5mm). El botón para aplicar el calor no se debe apretar mas de cuatro segundos. El ultimo milímetro lo habremos hecho con el botón desactivado. Lo dejamos 7 u 8 segundos el transportador calor con una leve presión, ya que este instrumento tiene doble función: atacador de la gutapercha en frio para compensar la contracción del material en frio y la otra función es aplicación de calor (200 grados centígrados).

El transportador es el instrumento enganchado a la pieza de mano, acodado, similar a un espaciador manual, que tiene conicidad y un diámetro en la punta, que es romo. Las conicidades son variables y van a hacer que tengamos diferentes tamaños. Activamos una segunda llamarada de separación desactivamos un segundo y salimos fuera del conducto. Atacaremos la gutapercha del tercio apical en frio.

Plugger = Transportador de calor/Punta system B.

Pasos:

1. Debemos elegir también el transportador que vamos a usar. Lo introducimos hasta que quede encajado dentro del conducto, luego lo retiramos 1mm hacia coronal ajustando el tope de goma, y se tiene que cumplir que la distancia del transportador (Plugger) a la longitud de trabajo es 3 - 4 mm de distancia.
2. Cuando ya sabemos que Plugger tenemos que usar, tenemos que usar el atacador que sirve para compensar la contracción de la gutapercha al enfriarse.
3. Al poner el cemento no debemos poner tanta cantidad porque la gutapercha va a cubrir las irregularidades. Pondremos sellador en el tercio medio y coronal de las paredes del conducto.
4. Se corta el exceso de cono maestro con el Plugger a 200º C y a continuación se introduce el Plugger a la distancia de 3,4 - 3,4 de la longitud de trabajo. Así adaptamos la gutapercha a las paredes, es decir realizamos un atacado manual a nivel de la entrada del conducto.
5. El siguiente paso es permanecer con el Plugger dentro del conducto unos 8 - 10 seg en frio presionando sobre la gutapercha para compensar la contracción al enfriarse. A continuación, se activa otra vez el Plugger durante un segundo, se pone otra vez frio y se extrae del conducto. Al extraer el Plugger la gutapercha del tercio medio y superior se va con él, solo quedaría gutapercha en el tercio apical.
6. Podemos coger otro como maestro (segunda oleada), cortarle los mm que ya tenemos obturados (3-4mm) y hacemos una segunda ola de calor. Nos iremos quedando más coronal.

Desventajas:

• Si el conducto es excesivamente curvo, estrecho o largo, esta técnica puede ser muy difícil de realizar. El Plugger es más difícil de introducir a la longitud adecuada.

Ventajas:

• Mejor control apical (capacidad de que el material no se extruya por foramen apical) que las demás técnicas de gutapercha caliente.

Técnicas de Inyección

Tenemos muchos sistemas de inyección. Lo que quieren es inyectar la gutapercha dentro del conducto.

Indicaciones:

• Conductos anchos: donde hay que meter muchas puntas accesorias para hacerlo más rápido y fácil. Aplicaremos una gutapercha más consistente.
• Conductos en “C”: son conductos en forma de lámina dispuesta en forma de C.
• Obturación tercio coronal y medio: podemos poner un perno, hacer una segunda ola o hacer una inyección, tras una técnica lateral mediante system B.
• Facilidad para extruir el material del ápice.

Técnica:

1. Mediante la aguja o cánula, que ya tiene la gutapercha caliente, tocamos con la punta 5 seg sobre la superficie del tercio apical obturado para derretir la superficie.
2. Inyección de gutapercha, a la vez que sacamos la aguja, en incrementos menores de 5 mm, con el fin de no dejar burbujas.
3. Si el conducto fuera más alto se repetiría hasta rellenarlo.

Se conoce también como “obturación mediante vástago” o “gutapercha con núcleo”. No queremos derretir lo que hay en el conducto. Tenemos una gutapercha en estado sólido que se conoce como obturador. Tiene un mango, un tope de goma, un vástago rodeado de gutapercha que está sólida. Antes de introducirlo en el conducto, debemos meterlo en unos hornos que calientan la gutapercha para poder meterla en el conducto. No se puede probar agujas dentro del conducto porque el obturador en estado sólido es muy grande y no se puede comprobar. Se usa un verificador del mismo calibre que la lima maestra para ver si entra.

• El verificador escogido debe alcanzar la longitud de trabajo comprobando la constricción apical y cuando lo retiremos tendrá una ligera resistencia (tug back) para ser retirado del conducto. Si es mucha resistencia habría que usar un obturador menos. El verificador siempre tiene una conicidad mayor al vástago de plástico del obturador.

Pasos de la obturación:

1. Colocación del cemento sellador en el segmento coronal, en el tercio medio, pero no ponerlo en el tercio apical.
2. Introducción del obturador dentro del conducto. Se adapta a las paredes.
3. Se adapta a las paredes.

Indicaciones:

En cualquier conducto. En conductos largos, estrechos, curvos puede ser más fácil que otras técnicas.

Ventajas:

• Buen sellado (buena adaptación a las paredes).

Desventajas:

• La preparación de pernos requiere fresa más específica.

Espaciado Digital

Cuando el conducto es muy largo o muy estrecho y el Plugger no llegue a esa profundidad.

Técnica:

1. La primera parte consiste en obturar el conducto con un cono maestro y varios conos accesorios mediante el espaciado digital.

Termocompactador

Tenemos que controlar la revoluciones del termocompactador a 8.000 - 10.000 rpm en sentido horario.

Técnica:

Es imprescindible tomar las medidas de todos los espaciadores en el conducto antes de la obturación para garantizar la profundidad de espaciado necesaria y que los instrumentos que se vayan a utilizar. Estos se insertan directamente en el conducto, a menudo acompañados de cemento sellador para garantizar una obturación efectiva.

tags: #transportador #de #calor #endodoncia