Muchas personas están familiarizadas con el interés en la osteoporosis y siguen de cerca los avances en su diagnóstico y tratamiento a lo largo de los años. Los ginecólogos buscan mejorar la cantidad y la calidad del hueso recomendando cambios en el estilo de vida y administrando fármacos. Los bifosfonatos son una familia constituida por varios miembros, siendo los más importantes el Alendronato, el Risedronato y el Zoledronato. Por el contrario, sólo hay un producto comercial con Denosumab para tratar la pérdida ósea, cuyo nombre es PROLIA.
Prolia (Denosumab) es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano que se une al ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANKL), impidiendo la activación de su receptor RANK en los osteoclastos. Al inhibir esta interacción, se reduce la resorción ósea, aumentando la masa y la fuerza óseas. Está indicado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, para reducir la pérdida de masa ósea como consecuencia de un tratamiento de cáncer de mama, y para prevenir la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en varones con cáncer de próstata.
Duración del Tratamiento y Suspensión
La duración óptima del tratamiento de la osteoporosis es incierta. Los efectos de los bifosfonatos son duraderos, ya que el principio activo se integra en el hueso. Prolia, en cambio, no se integra en la matriz ósea y actúa frenando una vía metabólica de destrucción ósea, resultando en un hueso "más denso". Además, sigue generando hueso con el paso del tiempo sin aumentar el riesgo de fractura ni otros efectos secundarios.
Cuando se interrumpe la toma de Prolia de forma abrupta, se puede perder en 1-2 años todo el hueso que se ha ganado durante los años de tratamiento. Por lo tanto, tras tomar Prolia durante 5 años, no es necesario interrumpir el tratamiento sin una valoración médica adecuada sobre un tratamiento alternativo.
¿Cómo saber si eres una paciente con BAJO RIESGO DE FRACTURA? Si tus densitometrías han mejorado (tienes una T > -2 o - 2.5), no has padecido fracturas vertebrales y en los scores de riesgo las puntuaciones salen bajas, el riesgo de fractura es bajo. En estos casos, tras dejar Prolia te puedes plantear seguir tomando durante un tiempo bifosfonatos.
Tras tomar 5 años de Prolia puedes seguir siendo una paciente de alto riesgo de fractura si las densitometrías siguen mostrando densidades de masa ósea bajas (T< -2 o -2.5), has sufrido fracturas vertebrales recientemente o puntúas alto en los scores de riesgo. En estos casos, se recomienda mantener el tratamiento durante 5 años más hasta alcanzar los 10 años y no interrumpir el tratamiento sin tomar 1 año de bifosfonatos.
Osteonecrosis de los Maxilares (ONM)
Desde la comercialización de fármacos que actúan sobre el remodelado óseo se han registrado numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares (ONM), pero hasta hace poco solo se habían descrito casos de ONM asociados a la administración de bifosfonatos. Con la introducción de nuevos agentes antirresortivos han aparecido varios casos de ONM asociados a denosumab.
La osteonecrosis mandibular (ONM) es una reacción adversa conocida para denosumab. La etiología de la ONM es desconocida, si bien se han identificado determinados factores de riesgo que favorecen su desarrollo: tratamiento previo con bisfosfonatos, edad avanzada, higiene bucal deficiente, procedimientos dentales invasivos, existencia de determinadas comorbilidades.
Un caso clínico ilustrativo es el de una paciente de 84 años con osteoporosis que presentó osteonecrosis mandibular tras la colocación de 6 implantes 5 meses después de la administración de denosumab. El tratamiento conservador con antibióticos, la suspensión de denosumab y el inicio del tratamiento con teriparatida redujeron la infección del hueso necrótico y se observó nueva remodelación ósea.
La patogénesis de la ONM asociada a agentes antirresortivos no está completamente definida. Se ha establecido la hipótesis de que una inhibición exagerada de la osteoclastogénesis y una disminución rápida del recambio óseo añadido a un daño tisular macrofágico, podrían desencadenar el desarrollo de osteonecrosis. La cirugía dentoalveolar, las extracciones dentales, una mala higiene bucal y las prótesis dentales son factores de riesgo independientes para la ONM.
Un adecuado cuidado dental preventivo antes de comenzar el tratamiento con denosumab puede reducir la incidencia de osteonecrosis mandibular en pacientes tratados con este medicamento.
| Fármaco | Número de Pacientes | Casos de ONM |
|---|---|---|
| Ácido Zoledrónico | 37 | Menos que con Denosumab |
| Denosumab | 52 | Más que con Ácido Zoledrónico |
Manejo y Precauciones Dentales
Es crucial informar a los pacientes sobre la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ejemplo, movilidad dental, dolor o inflamación).
Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM.
Recomendaciones para pacientes en tratamiento con denosumab:
- Someterse a un examen dental completo antes de iniciar la terapia.
- Mantener una higiene bucal rigurosa.
- Evitar procedimientos dentales invasivos durante el tratamiento, si es posible.
- Informar cualquier síntoma inusual en la boca al equipo médico.
Hipocalcemia
La hipocalcemia también es un riesgo conocido para denosumab, ya que al inhibir la resorción ósea de los osteoclastos disminuye la liberación del calcio de los huesos al torrente circulatorio. El riesgo de que esta reacción adversa se produzca aumenta con el grado de insuficiencia renal del paciente. Se han producido casos de hipocalcemia sintomática grave, apareciendo la mayoría durante las primeras semanas de tratamiento.
Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis. Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.
Efecto Rebote al Suspender Denosumab
Tratamiento farmacológico para la osteoporosis y cómo saber si es eficaz
Recientemente se han empezado a publicar casos en los que se observa un efecto rebote al suspender denosumab, produciéndose una pérdida brusca e importante de la densidad mineral ósea previamente ganada, quedando la misma por debajo de los valores iniciales y, lo que es aún más grave, produciéndose fracturas, tanto vertebrales como de cadera. De todos los fármacos disponibles parece ser que solamente el ácido zoledrónico reduce este riesgo, aunque solo parcialmente.
Por lo tanto, parece aconsejable que los pacientes que inician un tratamiento con denosumab mantengan este fármaco indefinidamente, para evitar el efecto rebote que produce su suspensión, algo imposible de cumplir, dado que denosumab, como todos los fármacos, presenta efectos secundarios, algunos serios como la osteonecrosis de maxilares. Por ello, es habitual su suspensión por los odontólogos cuando los pacientes precisan tratamiento dental.
Conclusión
Los profesionales de la salud oral deben ser conscientes de los potenciales efectos adversos en pacientes tratados con denosumab que se someterán a procedimientos orales invasivos. Un programa preventivo dental adecuado puede reducir la incidencia de ONM. Los pacientes con ONM por denosumab pueden beneficiarse del tratamiento adyuvante con teriparatida a bajas dosis, contrarrestando los efectos antirresortivos del denosumab y favoreciendo el remodelado óseo.
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