La tuberosidad del maxilar, también conocida como tuberosidad maxilar, es una estructura ósea importante del maxilar superior. Este hueso, situado en el centro de la cara, se encuentra debajo del hueso frontal y del etmoides. A continuación, exploraremos en detalle su anatomía, estructuras circundantes y consideraciones clínicas relevantes.
Anatomía del maxilar superior mostrando la tuberosidad maxilar.
Ubicación y Estructuras Adyacentes
El maxilar superior presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar. Este orificio está limitado por el hueso lagrimal (unguis) por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y el hueso palatino por detrás. En esta base también se encuentra el conducto palatino posterior, formado por la base del maxilar y la cara externa de la lámina vertical del palatino.
Características Anatómicas
- Base del Maxilar: Forma parte del suelo de la órbita.
- Conducto Infraorbitario: Presenta un canal que se convierte en conducto y se abre a la cara facial. Este conducto es el paso del paquete vásculo-nervioso infraorbitario.
- Fosita Mirtiforme: Donde se inserta el músculo mirtiforme y los haces del orbicular de los labios, limitada hacia afuera por las eminencias caninas (inserción del músculo transverso de la nariz).
- Fosa Canina: Donde se inserta el músculo canino.
- Orificios y Canales Dentarios Posteriores: Presenta tres pequeños orificios que se convierten en canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.
Ubicación de las fosas craneales.
Vascularización e Inervación del Maxilar Superior
La vascularización del maxilar superior proviene principalmente de la arteria maxilar, que se ramifica en:
- Arteria esfenopalatina
- Arteria infraorbitaria
- Arteria alveolar superior posterior, que a su vez se divide en:
- Ramas dentarias
- Arteria palatina descendente
- Arteria bucal
En la inervación del maxilar superior, destacan el nervio palatino mayor y menor, con numerosas ramificaciones que discurren por todo el paladar.
Nervios principales de la cabeza, incluyendo el nervio maxilar.
Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo
Es crucial tener en cuenta varias consideraciones anatómicas al realizar cirugías en la región del maxilar superior para evitar complicaciones.
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona se considera relativamente segura, aunque pueden surgir complicaciones. La arteria alveolar superior posterior está rodeada por una gran cantidad de tejido. En una posición más superior y posterior, se encuentra la arteria facial transversa, que discurre en dirección anterior entre el conducto de la glándula parótida y el borde inferior del hueso cigomático, descansando sobre el músculo masetero.
Región del Paladar Duro
El paladar duro está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubierto de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde la unión amelocementaria (LAC) de los dientes posteriores maxilares mide aproximadamente de 2 a 4 mm y está compuesto de densa lámina propia con tejido glandular y adiposo organizado.
Nervios palatinos mayor y menor.
Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el foramen palatino mayor, por donde emerge la arteria palatina mayor, que cruza el paladar en sentido anterior. Este foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el rafe palatino medio, a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello, al realizar colgajos a espesor parcial en el paladar, es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.
Se recomienda la palpación del surco óseo palatino, que contiene el paquete neurovascular, para determinar la extensión más apical de la incisión y evitar dañar dicha estructura. Reiser (7) describe que, en paladares con una bóveda baja o planos, la arteria se encuentra a unos 7 mm del LAC; a 12 mm en paladares medios; y a 17 mm en paladares muy ojivales o con forma de "U".
El traumatismo del nervio palatino y su arteria puede causar parestesia o anestesia de la zona, además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. En tales situaciones, se recomienda aplicar presión directa inmediata sobre la zona, inyectar un anestésico local con vasoconstrictor y suturar la región próxima al sangrado y al foramen.
Región Anterior del Maxilar
En esta área, es importante considerar la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es raro que se dañe esta arteria durante la elevación de un colgajo.
Implantes en Arbotantes Anatómicos del Maxilar Superior
En el maxilar superior atrófico, la colocación de implantes puede ser desafiante debido a la neumatización de los senos maxilares y la reabsorción centrípeta. Una solución es la colocación de implantes en arbotantes anatómicos, que incluyen el arbotante frontomaxilar (canino), el frontocigomático y el pterigomaxilar.
Arbotante Frontomaxilar o Canino
Este pilar se origina en el alveolo del canino superior, sigue el borde lateral de la apertura piriforme y se une al borde medial del arco supraorbitario. La región está formada por una cortical compacta y un hueso medular denso, lo que permite colocar implantes largos y con una angulación parasinusal.
El proceso quirúrgico consiste en la inserción del implante con una angulación hacia distal, buscando la bicorticalización con el suelo del seno maxilar o de la fosa nasal. Los osteodilatadores son útiles en el labrado del lecho del implante, especialmente en crestas alveolares estrechas.
Arbotante Frontocigomático
Se sitúa en la región del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar. Existen dos alternativas para la colocación de implantes:
- Colocación de implantes en la bóveda palatina.
- Implantes transcigomáticos.
Arbotante Pterigomaxilar
Esta región está formada por la tuberosidad, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. El implante pterigomaxilar debe anclarse en la apófisis pterigoides o incluso atravesarla, evitando la parte posterior del seno y el conducto palatino mayor.
La técnica de colocación de implantes en esta región fue descrita por Tulasne en 1989. Se recomienda realizar la intervención bajo anestesia general por el riesgo de dañar la arteria palatina posterior y producir una hemorragia importante.
Anatomía básica para manejo de procedimientos de cirugía bucal
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