La unión cemento esmalte (UCE) es un punto de referencia crucial en odontología, especialmente en periodoncia. Su correcta identificación y comprensión son fundamentales para el diagnóstico y tratamiento de diversas condiciones, como la recesión gingival.
¿Qué es la Recesión Gingival?
La recesión gingival se define como la localización del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte (UCE). Es una condición clínica caracterizada por el desplazamiento apical del margen gingival respecto a la unión amelocementaria, lo que expone la superficie radicular del diente.
Aunque en muchos casos es asintomática, la recesión gingival puede ocasionar hipersensibilidad dental, aumento del riesgo de caries radicular, alteraciones estéticas y problemas funcionales relacionados con la higiene oral. La recesión gingival es un hallazgo clínico frecuente que, aunque muchas veces asintomático, tiene implicaciones funcionales y estéticas significativas.
El manejo terapéutico incluye medidas preventivas, modificaciones conductuales y, en casos necesarios, cirugía mucogingival con injertos o biomateriales regenerativos.
El tratamiento de la recesión gingival es una intervención cada vez más frecuente que solicitan pacientes con un elevado nivel de higiene oral.
El objetivo final de cualquier procedimiento de recubrimiento radicular es la localización del margen gingival coronal a la LAC (recubrimiento radicular completo), con una profundidad de sondaje mínima y una integración visible del tejido blando con los dientes adyacentes.
Una revisión sistemática reciente ha mostrado que un colgajo posicionado coronalmente es un abordaje seguro y previsible del recubrimiento radicular, consiguiéndose, a menudo, cubrir completamente la superficie radicular expuesta.
El injerto de tejido conectivo o las proteínas de matriz de esmalte, en combinación con un colgajo posicionado coronalmente, mejoran la probabilidad de conseguir un recubrimiento completo de la raíz, así como la reducción de recesiones gingivales únicas de la clase Miller I o II.
El éxito en los resultados de un procedimiento de recubrimiento radicular se basa en un margen gingival estable, coronal a la LAC tras la cicatrización.
La LAC es el principal punto de referencia utilizado para establecer un diagnóstico correcto y planificar el tratamiento adecuado de una recesión gingival.
Sin embargo, la recesión gingival se asocia, con frecuencia, a la abrasión dental en la zona cervical, dando lugar a la desaparición total o parcial de la LAC y, a veces, a una profunda discrepancia esmalte/raíz.
Si no puede identificarse la LAC, es complicado evaluar la verdadera profundidad de recesión gingival, por lo que el diagnóstico no es preciso.
Durante la intervención pueden producirse otros problemas; de hecho, una LAC no identificable no permite la localización precisa del margen gingival en un colgajo durante la sutura.
Además, una profunda discrepancia esmalte/raíz debida a la abrasión severa de los dientes muestra bordes agudos, a menudo asociados a una hipersensibilidad dental.
La presencia de estos defectos puede complicar la adaptación adecuada del colgajo en el diente, dando lugar a un colapso del tejido blando y a la falta de estabilización del injerto sobre la raíz expuesta.
La ausencia de una LAC identificable no permite una evaluación exacta de los resultados clínicos después del procedimiento de recubrimiento de la raíz, por lo que resulta imposible establecer si realmente se ha conseguido un recubrimiento completo.
En este caso, incluso si se produce un recubrimiento radicular completo, el resultado estético final puede ser deficiente, ya que el perfil del margen gingival tiende a ser plano, paralelo a los bordes de abrasión.
Finalmente, la pérdida de una LAC identificable complica la conversación con el paciente en cuanto a la elección del tratamiento y a su pronóstico.
Como el margen gingival original cubría la LAC, el nivel del margen tras el procedimiento no puede localizarse coronalmente al esmalte perdido, sino apicalmente al nivel de la LAC previa; el periodoncista debe explicarle al paciente la localización prevista del margen gingival tras el tratamiento.
Se ha sugerido que, en caso de ausencia de LAC, es mejor restaurarla antes del procedimiento de recubrimiento radicular.
Para controlar las recesiones gingivales asociadas a la abrasión dental en la zona de la LAC, se han usado diferentes materiales dentales y abordajes quirúrgicos.
El Cemento Radicular: Componente Clave
El cemento es un tejido conectivo mineralizado que cubre la superficie radicular de los dientes. Este componente fundamental del periodonto de inserción representa un eslabón crucial en la cadena biomecánica que permite la articulación funcional entre el diente y el hueso maxilar o mandibular.
Desde el punto de vista químico, contiene aproximadamente 45-50% de materia inorgánica (principalmente cristales de hidroxiapatita), 30-35% de matriz orgánica (predominantemente colágeno tipo I con pequeñas cantidades de proteoglicanos y glicoproteínas) y 20-25% de agua.
La matriz orgánica incluye proteínas específicas como la sialoproteína ósea, osteopontina, osteocalcina y factor de crecimiento insulínico (IGF), que participan en la regulación del metabolismo cementario.
Estructuralmente, el cemento presenta una disposición en capas o laminillas paralelas a la superficie radicular, con líneas incrementales que reflejan su deposición progresiva. A diferencia del hueso, el cemento radicular carece de inervación, vascularización y sistema haversiano, recibiendo nutrición por difusión desde el ligamento periodontal.
En relación con las células, los cementoblastos son responsables de la producción de la matriz cementaria, ubicándose en la superficie del cemento en formación. Algunos cementoblastos quedan incluidos dentro de la matriz mineralizada, transformándose en cementocitos que ocupan cavidades denominadas cementoplastos, conectadas entre sí por prolongaciones citoplasmáticas a través de canalículos.
Tipos de Cemento Radicular
- Cemento acelular de fibras extrínsecas (CAFE): Ubicado en el tercio cervical y medio radicular, constituye el primer cemento formado durante el desarrollo dental. Su matriz presenta abundantes fibras de Sharpey (fibras extrínsecas del ligamento periodontal) que penetran perpendicularmente a la superficie radicular, proporcionando anclaje sólido para la inserción periodontal. Carece de células incluidas y su espesor oscila entre 30-50 μm.
- Cemento celular de fibras mixtas (CCFM): Localizado principalmente en el tercio apical y zonas de furcación radicular, contiene tanto fibras extrínsecas (Sharpey) como intrínsecas (producidas por cementoblastos). Presenta cementocitos atrapados en lagunas dentro de su matriz y su formación continúa a lo largo de la vida.
- Cemento acelular afibrilar (CAA): Representa una delgada capa (1-15 μm) predominantemente mineralizada sin fibras colágenas ni células, que puede encontrarse cubriendo pequeñas áreas del esmalte cervical o como parches sobre la superficie radicular.
- Cemento celular de fibras intrínsecas (CCFI): Formado exclusivamente por fibras producidas por cementoblastos (sin fibras de Sharpey), aparece principalmente como tejido reparativo tras reabsorciones radiculares o traumatismos.
Formación del Cemento
La vaina epitelial de Hertwig, extensión apical del órgano del esmalte, induce la diferenciación de odontoblastos radiculares que forman la dentina radicular. Posteriormente, esta vaina se fragmenta, permitiendo que células mesenquimáticas del folículo dental contacten con la superficie dentinaria recién formada.
Los cementoblastos inician la secreción de una matriz orgánica no mineralizada (cementoide) sobre la dentina radicular. Esta matriz experimenta posteriormente un proceso de mineralización por deposición de cristales de hidroxiapatita, similar al observado en otros tejidos mineralizados.
A diferencia de otros tejidos dentales como el esmalte, la formación del cemento continúa durante toda la vida del diente, aunque a ritmos variables según condiciones funcionales y patológicas.
Aplicaciones Clínicas del Cemento en Odontología
En periodoncia, la preservación y regeneración del cemento constituye un objetivo primordial en terapias regenerativas. Los procedimientos de raspado y alisado radicular deben equilibrar la eliminación de toxinas bacterianas con la preservación del cemento viable, particularmente en el tercio cervical donde predominan las fibras de Sharpey fundamentales para la reinserción.
En endodoncia, el cemento apical desempeña un papel crucial en el sellado biológico del foramen y la reparación post-tratamiento. La determinación precisa de la longitud de trabajo debe considerar la unión cemento-dentinaria (límite CDC) como referencia ideal para la instrumentación y obturación.
En ortodoncia, la respuesta adaptativa del cemento ante fuerzas controladas permite el movimiento dental terapéutico. Este movimiento involucra procesos coordinados de reabsorción y neoformación cementaria en zonas de presión y tensión respectivamente.
En implantología, la ausencia de cemento y ligamento periodontal en la interfase implante-hueso (osteointegración) determina diferencias fundamentales en la biomecánica y respuesta tisular comparada con dientes naturales.
En traumatología dental, la integridad del cemento influye decisivamente en el pronóstico de dientes reimplantados tras avulsión. La preservación de cementoblastos viables en la superficie radicular determina la posibilidad de reparación periodontal normal versus el desarrollo de anquilosis y reabsorción por reemplazo.
Patologías Asociadas al Cemento Radicular
- Hipercementosis: Caracterizada por deposición excesiva de cemento, principalmente en la región apical y menos frecuentemente en toda la superficie radicular. Radiográficamente se observa como ensanchamiento apical o radicular generalizado con mantenimiento del espacio periodontal. Aunque generalmente asintomática, puede complicar procedimientos endodónticos o exodoncias.
- Reabsorción radicular externa: Implica la pérdida progresiva de cemento y posteriormente dentina por actividad osteoclástica. Reabsorción por reemplazo (anquilótica): donde el cemento es progresivamente sustituido por hueso, eliminando el ligamento periodontal.
- Cementículos: Masas globulares de cemento, libres o adheridas a la superficie radicular, frecuentemente localizadas en el ligamento periodontal cerca del ápice.
- Cementoblastoma: Neoplasia odontogénica benigna rara, caracterizada por proliferación de tejido similar al cemento fusionado a la raíz dental. Radiográficamente aparece como masa radiopaca rodeada por halo radiolúcido, fusionada a la raíz y causando frecuentemente reabsorción radicular.
- Exposición cementaria: La recesión gingival expone cemento que normalmente está cubierto por encía. Este cemento expuesto es más susceptible a desgaste mecánico, caries radicular y sensibilidad dental.
Regeneración Periodontal y el Cemento
En regeneración periodontal, el descubrimiento de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) ha revolucionado las aproximaciones terapéuticas. Estas proteínas, principalmente amelogeninas, recapitulan procesos del desarrollo embriológico, estimulando la diferenciación de cementoblastos y la formación de nuevo cemento acelular con inserción funcional de fibras.
Las terapias celulares basadas en células madre mesenquimales del ligamento periodontal (PDLSC) o células progenitoras del folículo dental muestran potencial para diferenciarse en cementoblastos funcionales.
Factores de crecimiento específicos como proteínas morfogenéticas óseas (BMP-2, BMP-7), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) han demostrado capacidad para estimular la cementogénesis.
Técnicas de biomodificación radicular mediante agentes como tetraciclinas, ácido cítrico o EDTA buscan descontaminar la superficie radicular y exponer la matriz colágena del cemento, facilitando la adhesión celular y la inserción de nuevas fibras.
274 Efecto del Emdogain en Cirugía Plástica Periodontal para la Cobertura Radicular
Recesión Gingival: Etiología, Patogénesis y Tratamiento
La recesión gingival describe la localización del margen gingival libre apical a la unión cemento esmalte; está asociada a estética indeseable, abrasión superficial radicular, sensibilidad y caries radicular.
Reportes recientes indican que hay una prevalencia substancial en el aumento de las recesiones en diferentes poblaciones, incrementándose significativamente después de la quinta década.
Uno de los objetivos de la terapia periodontal es corregir quirúrgicamente las recesiones, por esta razón, la eficacia y predecibilidad de algunas técnicas son consideraciones importantes para el paciente y el clínico.
Una variedad de procedimientos quirúrgicos se han descrito como métodos efectivos para cubrir las superficies radiculares expuestas: injertos gingivales, pediculados, de tejido conectivo, plasma rico en plaquetas, regeneración tisular guiada y combinación de técnicas.
Su etiología está determinada por una serie de factores predisponentes y desencadenantes. Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y asociados a trauma oclusal.
Los anatómicos incluyen escasa encía adherida, malposición dentaria y apiñamiento, prominencia radicular, dehiscencias óseas e inserción alta de frenillos que causan la tracción del margen gingival.
Los asociados a trauma oclusal abarcan anatomía del tejido óseo alveolar circundante a la raíz del diente e intensidad y duración del trauma.
Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados.
Consideraciones Histológicas de la Recesión Gingival
Siendo la inflamación una constante y sabiendo que el infiltrado inflamatorio se disemina en el tejido conjuntivo no solamente en sentido apical sino en todos los sentidos, las proyecciones epiteliales que se forman en el surco se pueden encontrar y fundir con aquellas del epitelio oral en las áreas donde la encía marginal es muy delgada.
A medida que el tejido conjuntivo se destruye entre los dos epitelios puede ser ocupado en parte por el proliferante y emigrante epitelio del surco. Eventualmente cuando la encía es delgada puede ocurrir una anastomosis entre el epitelio del surco y el epitelio gingival oral como consecuencia de la proximidad entre ambos, por ende un área que originalmente estaba formada por tejido conjuntivo ahora se encuentra ocupada por tejido epitelial tornándose susceptible a degeneración.
Clasificación de las Recesiones Gingivales
Para agrupar las recesiones gingivales existen dos clasificaciones reportadas en la literatura, la de Sullivan y Atkins y la de Miller.
Por otra parte, Miller (12) en 1985 determinó la siguiente categorización de las recesiones gingivales:
- Clase I, recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la unión mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria.
- Clase II, consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival; no hay pérdida de tejido interproximal.
- Clase III, existe una retracción de tejido marginal gingival que se extiende apical a la unión mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal.
- Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival con pérdida ósea grave y de tejido blando a nivel interdental.
De acuerdo con el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica a realizar y el pronóstico de éxito.
Contraindicaciones para Cubrir Recesiones Gingivales
Es un reto discutir acerca de las contraindicaciones para cubrir recesiones gingivales ya que la línea divisoria entre indicaciones y contraindicaciones no está claramente definida.
Antes de tratar cualquier condición periodontal, incluyendo recesiones, se deben identificar los factores de riesgo responsables de ella.
Los factores de riesgo están subdivididos en aquellos que pueden ser modificados o corregidos y en aquellos que no. Los factores que no pueden ser modificados o corregidos pueden ser considerados como una contraindicación para técnicas de cubrimiento de recesiones.
Técnicas para Cubrir Recesiones Gingivales
Diferentes autores han llevado a cabo ensayos clínicos con el fin de evaluar el éxito de los procedimientos quirúrgicos para cubrir recesiones.
Miller (13) reportó un injerto gingival libre predecible para cubrir recesiones gingivales. Langer y Langer (17) decribieron una técnica empleando un injerto de tejido conectivo subepitelial. Raetzke (18) describió la técnica en bolsillo. Nelson (19), el subpediculado. Harris (20) el doblemente pediculado. Allen (21) el procedimiento en túnel y Bernimoulin y cols. (22) la técnica del colgajo posicionado coronalmente que actualmente se utiliza para cubrir injertos subepiteliales de tejido conectivo conocida también como técnica bilaminar.
Estos procedimientos tienen diferentes niveles de éxito cuando se utilizan para ganar cubrimiento de la recesión y encía queratinizada.
Espacio Biológico y la Inserción Diente-Encía
Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que está constituida por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía. Cuando se habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos estos parámetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta la morfología del tejido gingival supracrestal.
La variabilidad de dimensiones de los componentes epitelial y conectivo que existe entre individuos, e incluso dentro del mismo individuo, es otro factor que debe ser considerado.
Una vez que se ha invadido la unión dentogingival, el tipo de manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal, además de otros factores que se enumerarán.
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