La perforación del paladar, aunque no tan común como otras complicaciones, es una grave consecuencia del consumo de ciertas drogas, especialmente la cocaína. Este artículo aborda en detalle las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para esta condición.
Perforación del Tabique Nasal: Un Problema Relacionado
La perforación del tabique nasal es la aparición de un orificio anormal que comunica ambas fosas nasales, provocando síntomas molestos como obstrucción nasal, mucosidad, costras nasales y sangrados nasales frecuentes. Las causas que pueden provocar un tabique nasal perforado suelen estar relacionadas con cirugías nasales previas.
Sin embargo, también es común encontrarnos casos de tabique nasal perforado por drogas o por un traumatismo. Existe una estrecha relación entre la perforación del tabique nasal y la perforación del paladar, especialmente en usuarios de cocaína.
Causas de la Perforación del Paladar
El uso de la cocaína es considerada una toxicomanía cuya incidencia va en aumento en el mundo. Se estiman 30 millones de Norteamericanos que utilizan la droga de manera rutinaria. Se ha reportado que la ruta de administración usual es la inhalada, la cual produce efectos locales de vasoconstricción e irritación de la mucosa nasal por las sustancias que se utilizan para su elaboración.
La principal vía de consumo de coca se produce por medio de vía oral, principalmente nasal. Estas consecuencias las puede experimentar progresivamente la persona desde que inicia el consumo de cocaína. La cocaína es un “vasoconstrictor”. Esta obstrucción provoca una deshidratación de la zona, falta de oxigeno y sangre en el tabique nasal.
Adicionalmente, algunas causas menos frecuentes de la perforación del tabique nasal son las enfermedades sistémicas que ocasionan inflamación de la nariz y los senos paranasales, que terminan por afectar la circulación sanguínea del septum nasal para, finalmente, ocasionar una perdida de tejido en el mismo. También está muy relacionada al abuso de sustancias toxicas como la cocaína.
El contacto de la cocaína con las mucosas causa una vasoconstricción y la subsecuente necrosis de la mucosa y los tejidos de sostén (cartílago y hueso). El contacto frecuente y repetitivo causa la destrucción y perforación del tabique medio nasal, las coanas, las paredes de los senos paranasales y la bóveda palatina.
Cocaína y Necrosis de Tejidos
Como decíamos, la perforación del tabique nasal generalmente es consecuencia de cirugías nasales previas. No como consecuencia de una mala práctica, sino porque es uno de los riesgos al manipular el tabique nasal.
La cocaína es un potente vasoconstrictor. Disminuye el flujo sanguíneo y puede producir necrosis [muerte de tejido] por falta de riego. Por eso, en nuestro medio siempre que se ve una perforación y no se ve otra causa [un traumatismo, un tumor...], hay que pensar como posible motivo en el consumo de cocaína.
En una revisión de la literatura publicada por Seyer et al en 2002, estos autores informan de 7 casos con perforación de la bóveda palatina, los cuales presentaron la perforación inicial del tabique nasal, senos paranasales y la progresión de la necrosis al paladar duro. En estos pacientes usualmente ocurre una destrucción rápida de la región centrofacial, lo que hace sospechar de otras entidades que causan la destrucción de esta zona anatómica.
Otras Causas a Considerar
En las lesiones ulcerativas que afectan la línea media de la cara se deben de considerar dentro de los diagnósticos diferenciales varias lesiones, en las que se encuentran las de etiología traumática, infecciosas y neoplásicas, tales como la granulomatosis de Wegener, linfoma de células T/NK de tipo nasal y la mucormicosis, entre otras; el rinoescleroma y algunos otros linfomas, deberán también tomarse en cuenta, aunque son raros.
La granulomatosis de Wegener es una lesión granulomatosa necrosante, poco frecuente, que inicia con ulceración granulomatosa del tracto respiratorio, la cual en algunos pacientes va acompañada de gromerulonefritis, mientras que otros pacientes solo presentan las lesiones en vías aéreas sin afección renal; la enfermedad inicia con salida de material purulento de las fosas nasales, dolor crónico de los senos maxilares, fiebre, congestión y ulceración nasal.
El linfoma de células T/NK de tipo nasal, es otro diagnóstico que se debe considerar en este tipo de lesiones; este linfoma es más común en la población asiática y en zonas de Latinoamérica como Perú, Guatemala y México, en donde se le ha asociado al Virus Epstein-Barr. Afecta principalmente a adultos, inicia con destrucción rápida tercio medio de la cara en la zona nasal, dolor y epistaxis, en la cavidad oral se presenta como una úlcera rápidamente destructiva en la línea media del paladar creando una fístula buco-sinusal, hay dolor, halitosis, ataque al estado general.
La mucormicosis es otro de los diagnósticos a considerar, este es causado por un hongo oportunista, saprofito, cuando afecta la cavidad oral es la forma rinocerebral. Esta enfermedad se observa principalmente en pacientes diabéticos insulina-dependientes cuando se encuentran descompensados con cetoácidosis e inmunosupresión. Los signos clínicos son obstrucción nasal, epistaxis, dolor facial o cefalea, aumento de volumen facial o celulitis, problemas visuales y proptosis. Puede haber parálisis facial. Al progresar la enfermedad causa letargia, ceguera, epilepsia y la muerte. El seno maxilar se involucra con frecuencia e inicia con un aumento de volumen intraoral del proceso alveolar, del paladar o de ambos. La ulceración es rápidamente destructiva, necrótica.
Síntomas y Diagnóstico
Además de los síntomas relacionados directamente con la perforación nasal, algunos pacientes se ven afectados estéticamente. Las consecuencias estéticas de tener el tabique nasal perforado o de no tener tabique nasal se caracterizan por una deformidad de la nariz llamada nariz en silla de montar.
A la exploración física se observa facies aplanada, dorso nasal deprimido y ancho. A la exploración intraoral se observa úlcera crónica en paladar duro, de 15 x 17 mm., asintomática, sin datos de inflamación, la cual según la paciente apareció espontáneamente, reportando un crecimiento lento y causa problemas al deglutir (por el paso de comida a las fosas nasales) y al hablar (presenta una voz nasal).
Procedimientos Diagnósticos
Para el diagnóstico de la perforación del tabique nasal, es necesario realizar una endoscopia nasal. Se trata de un simple procedimiento, realizado en consultorio, que permitirá: orientar el sitio de la perforación, valorar el estado de los bordes y el soporte osteocartilaginoso de la misma, retirar costras y hacer mediciones de los diámetros que serán útiles en para planear el manejo quirúrgico. Además, se realiza una tomografía computarizada que permite: valorar el estado del cartílago y hueso remanente del tabique nasal.
Se le realizan exámenes de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, urianálisis), sin encontrar resultados alterados. Se le solicitaron tomografías computarizadas de la zona facial, en donde se observa en cortes coronales la ausencia del tabique medio nasal y la destrucción de la pared medial del antro maxilar izquierdo. Se le toma biopsia incisional, observándose áreas de necrosis, abundante infiltrado inflamatorio crónico y metaplasia escamosa de varias glándulas salivales menores.
Con los datos anteriores y sospechando una destrucción tisular por uso de cocaína y al no haber reportado toxicomanías, se le pide examen antidoping que revela presencia de cocaína y marihuana; se volvió a insistir en estos antecedentes, aceptando la paciente el uso de alcohol desde los 20 años de edad, uso de marihuana desde hace 10 años y de cocaína por 1 año, con un consumo de hasta 1 gr. al día.
Tratamiento de la Perforación del Paladar
El tratamiento para el tabique nasal perforado esta basado en la sintomatología del paciente y la afectación de la calidad de vida. Existen perforaciones que no producen síntomas, las cuales no es necesario realizar tratamiento alguno.
El manejo de las perforaciones septales constituye un reto para el cirujano, sobre todo aquellas perforaciones grandes (más de 2 cm) asociadas a defectos estéticos de la nariz. El cierre de la perforación septal con cirugía era hasta ahora el tratamiento recomendado. Sin embargo, no existía ninguna técnica que ofreciera una solución completa y duradera.
Innovación en la Reconstrucción del Tabique Nasal
Cirujanos e investigadores del Grupo Hospital Clínic, liderados por el Dr. Isam Alobid, de Otorrinolaringología barnaclínic+, desarrollarón una técnica que permite la reconstrucción total del tabique nasal. El equipo del Dr. Alobid está formado por profesionales de diversas disciplinas.
Esta nueva cirugía se inspira en la utilización que se hace del colgajo pericraneal (tejido fibroso vascularizado que rodea el cráneo) para la reconstrucción de la base del cráneo en casos de resección de grandes tumores. La cirugía se inicia con una incisión sobre el cuero cabelludo. A través de la misma, se separan las diferentes capas de tejido, hasta llegar al colgajo pericraneal.
El colgajo pericraneal es la capa más profunda que rodea el cráneo y se utilizará para la reconstrucción del tabique nasal. Una vez en la cavidad nasal, despliega el colgajo. La cirugía de reconstrucción del tabique nasal perforado ofrece una rápida recuperación, sin complicaciones ni dolor. Además, el procedimiento es controlado por endoscopio a través de la nariz. Así pues, las incisiones son mínimas y se reducen las cicatrices.
Opciones de Tratamiento Sintomático
A la paciente se le trato con la colocación de un obturador palatino, se derivó a atención psicológica y se le propuso el cierre quirúrgico de la fístula, pero no regreso a sus citas subsecuentes.
Cuando se trata de pequeñas lesiones, puede recurrirse a tejidos locales (generalmente de la nariz) para intervenirlas.
Recomendaciones Adicionales
Es fundamental que el paciente abandone el consumo de cocaína para evitar la recurrencia de la perforación. El tratamiento de estos pacientes fue difícil por sus estilos de vida. Hace falta dejar la droga seis meses antes del tratamiento quirúrgico. El problema es que si no dejan el hábito, puede reproducirse la perforación.
Se recomienda que los tratamientos quirúrgicos leves se hagan basados en la preparación personal. En caso de que requiera hospitalización debe ser atendido por un equipo multidisciplinario. El objetivo es suspender la droga y sustituirla por barbitúricos de acción corta, clonidina o metadona.
Los odontólogos se inclinan a que el tratamiento periodontal algunas veces se limite a terapia no quirúrgica, aunque la misma no está contraindicada. Se enfatiza en mantener un alto nivel de higiene oral. Lo mejor es que el paciente sea sincero con el especialista para evitar riesgos innecesarios.
Conclusión
La perforación del paladar por el consumo de drogas, especialmente la cocaína, es una condición seria que requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento integral. Abandonar el consumo de la droga es crucial para evitar la recurrencia y mejorar la calidad de vida del paciente.