Amoxicilina para el Tratamiento de Caries e Infecciones Odontogénicas

Las infecciones odontogénicas representan un porcentaje significativo de las prescripciones de antibióticos. A pesar de su frecuencia e importancia, existe confusión entre profilaxis y tratamiento. Este artículo tiene como objetivo reflexionar sobre la justificación del uso de antibióticos para tratar infecciones odontogénicas o prevenir complicaciones, así como razonar las directrices para el uso adecuado del antibiótico más apropiado, considerando los datos científicos disponibles.

La prevalencia de infección odontogénica es elevada en adultos: hasta un 90% presenta caries, un 50% gingivitis y un 30% periodontitis. Las infecciones odontogénicas incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronitis, coronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos.

Tratamiento de la Infección Odontogénica

La cavidad bucal forma un complejo ecosistema con más de 500 especies bacterianas. Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de la flora. Los bacilos gramnegativos son raros en adultos sanos, siendo casi exclusivos de pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos. Es indispensable la anamnesis, exploración y observación de cada proceso odontogénico, así como identificar los antecedentes previos que puedan modificar nuestra conducta terapéutica y profiláctica.

Una infección odontogénica debe abordarse desde tres ámbitos terapéuticos:

• Tratamiento etiológico odontológico, que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura.
• Tratamiento sistémico de soporte, que incluirá manejo del dolor, medidas físicas para el control de la inflamación, hidratación, equilibrio de la glucemia, etc.
• Tratamiento antibiótico.

El tratamiento antibiótico de las infecciones odontogénicas tiene como finalidad evitar la extensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena. La duración del tratamiento suele oscilar entre 5 y 10 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

En caso de requerir tratamiento antibiótico, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas. Las dosis habituales de amoxicilina con ácido clavulánico son de 2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg+125mg/8h para niños.

Resistencia a los Antibióticos

En los últimos años ha aumentado el número de microorganismos de la cavidad bucal resistentes a los antibióticos, en parte debido a la mala indicación y al bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes por lo que respecta a la dosis y la duración. Especialmente en la periodontitis, los niveles de resistencia son elevados para muchas de las especies productoras de infección odontogénica. Debido a las diferencias nacionales e incluso regionales, es imprescindible conocer cuáles son los gérmenes más frecuentes y cuál es su resistencia a cada antibiótico en nuestro ámbito.

Profilaxis Antibiótica de la Infección Odontogénica

Los puntos clave que se deben tener en cuenta antes de recomendar profilaxis para una actuación odontológica son los siguientes:

• Una bacteriemia transitoria no ocurre solo tras una extracción dental o cirugía periodontal, sino que también puede ocurrir en el contexto de un simple cepillado bucal o mientras se mastica chicle, y las bacteriemias se relacionan con una mala higiene oral y con la gingivitis, por lo que la prevención debería ir dirigida al control de estos 2 factores.
• Las bocas sépticas con inflamación crónica se asocian también a un aumento de los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, entre otros. Dichos marcadores son predictores de accidentes cardiovasculares, por lo que una mala higiene bucal se asocia a una mayor morbilidad cardiovascular.
• El antibiótico utilizado debe ser de fácil administración recomendándose la vía oral y la dosis única siempre que sea posible.
• Según los principios establecidos por Peterson, para indicar la profilaxis con antibiótico debería haber un riesgo de infección superior al 10%. La cirugía bucal no complicada en general tiene un bajo riesgo de infección, inferior a dicho umbral. Los factores que pueden incrementar dicho riesgo son alargar el tiempo de intervención, si la cirugía es traumática (ostectomía), si ha habido una infección previa, si se coloca un cuerpo extraño o si el paciente presenta algún tipo de trastorno inmunitario.
• No toda cirugía conlleva el mismo grado de riesgo de infección. Debemos distinguir entre 3 tipos de cirugía: limpia, limpia contaminada y sucia. Los procedimientos dentales se consideran «limpia contaminada», aunque si hay que intervenir sobre tejido infectado se considerará contaminada.
• La pauta antibiótica debe ser racional. Debemos usar el antibiótico apropiado para prevenir una infección concreta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicas el prototipo de antibiótico aconsejable es la amoxicilina.
• La administración de antibiótico debe hacerse de manera que el pico plasmático sea lo suficientemente alto en el momento de la intervención. Si se administra entre 30 y 60 min antes de la intervención y hasta 2 h después de la intervención, el riesgo de bacteriemia disminuye considerablemente.
• La profilaxis en cirugía dental en un paciente sano está recomendada solo en el caso de extracción de una pieza dentaria impactada, cirugía periapical, cirugía del hueso, implantes, injerto óseo e intervención de tumores benignos. En sujetos con riesgo de infección local o sistémica (pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, con alteraciones metabólicas, etc.), la cobertura antibiótica debería ser administrada antes de iniciar un procedimiento invasivo.

Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Durante muchos años, se ha aceptado el uso de la profilaxis con antibióticos en procedimientos dentales de pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa (EI). Actualmente, las situaciones en las que está indicada la profilaxis se están restringiendo, demostrándose que en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios, así como que la evidencia científica para su recomendación es insuficiente incluso en pacientes con enfermedad cardíaca.

Las cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica son:

• Valvulopatías cardíacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.
• Reemplazo valvular.
• Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Miocardiopatía hipertrófica.

La profilaxis solo se recomienda en procedimientos dentales en los que se precise manipulación del tejido gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa oral.

Antibióticos Recomendados y Dosis

Para la profilaxis de la EI el medicamento de elección es la amoxicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños v.o.

Tratamiento Antimicrobiano Empírico en Pediatría

En pediatría, el tratamiento antimicrobiano empírico para infecciones dentoalveolares se basa en:

• Amoxicilina: 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
• Si alergia a penicilinas:
  • Azitromicina: 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO.
  • Metronidazol: 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.
• Si enfermedad grave: Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico)

En casos de angina de Ludwig, se recomienda Ceftriaxona junto con Metronidazol o Clindamicina. Siempre se debe preservar la vía aérea y considerar el drenaje quirúrgico.

Es fundamental que los profesionales de la salud estén al tanto de las directrices actuales sobre el uso de antibióticos en odontología para garantizar un tratamiento eficaz y minimizar el riesgo de resistencia a los antibióticos.

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