La endodoncia, cuyo nombre proviene del griego antiguo, significa literalmente "lo que hay dentro del diente". El interior del diente y sus patologías representan una especialidad dentro de la odontología que ha ganado relevancia en una época donde priman los principios de la odontología conservadora.
Este artículo proporciona pautas esenciales para lograr un tratamiento endodóntico exitoso, comenzando con la apertura cameral. La ejecución de la apertura de la cavidad de acceso a la cámara pulpar tiene que ser considerada como una parte integrante de la preparación biomecánica. Al ser el primer paso operatorio, el diseño adecuado condiciona el resultado final del tratamiento.
Fases del Tratamiento de Endodoncia
Patología Pulpar
La patología pulpar, conocida como pulpitis, se clasifica en formas crónica y aguda. Las pulpitis agudas pueden remitir espontáneamente mediante la regeneración de la pulpa (pulpitis reversibles). Sin embargo, las pulpitis crónicas suelen provocar la destrucción del tejido pulpar (pulpitis irreversible) o una periodontitis apical, resultando en necrosis del diente y tejido adyacente con o sin reabsorción de líquido (gangrena húmeda o seca).
Las pulpitis suelen manifestarse con dolor, aunque no siempre. En etapas iniciales, se produce hipersensibilidad térmica. Si el paciente indica que el dolor al calor remite aplicando frío, es momento de intervenir. Las pulpitis de larga evolución, asintomáticas, pueden convertirse en procesos agudos (exacerbación). La inflamación crónica provoca tumefacción del tejido periapical, levantando el diente en el alvéolo y tensando el aparato periodontal.
En estos casos, el paciente puede experimentar imposibilidad de masticar y sensación de tener el diente más largo, además de dolor a la palpación en la región periapical e hipersensibilidad a la percusión. Hallazgos radiológicos casuales de pérdida ósea pueden hacer necesario un tratamiento endodóntico a pesar de la ausencia de síntomas.
Objetivo del Tratamiento de Conductos Radiculares
Independientemente de la causa, el objetivo principal del tratamiento de conductos radiculares es tratar la pulpa dentaria necrótica o dañada de forma irreversible. Esto se realiza con el fin de reducir al máximo la presencia de bacterias y evitar su proliferación en el sistema de conductos. Lo anterior se consigue principalmente con el sellado hermético definitivo de los conductos mediante obturación.
Apertura Cameral: Primer Paso Crucial
Una vez tomada la decisión de realizar el tratamiento endodóntico, basada en una radiografía preoperatoria, se procede a la apertura cameral, es decir, a la exposición de los orificios de entrada de los conductos radiculares. La conveniencia de realizar la apertura cameral y el subsiguiente tratamiento de conductos con aislamiento absoluto (dique de goma) o relativo es un tema debatido. Las ventajas del dique de goma son ampliamente reconocidas.
Acceso Cameral y ubicación de conductos radiculares
Preparación Previa a la Apertura Cameral
Antes de realizar la apertura cameral, es esencial preparar exhaustivamente el instrumental y los fármacos necesarios. Las listas de comprobación, preferiblemente con imágenes, son extremadamente útiles y un requisito obligatorio en cualquier sistema de gestión de la calidad. La preparación de bandejas de endodoncia completas, dotadas de todo el material e instrumental necesarios, ha demostrado ser muy eficaz.
Procedimiento de Apertura Cameral
El procedimiento se inicia con una prueba de vitalidad utilizando un spray frío y una bolita de espuma, seguida de la aplicación de anestesia. Aislamiento del campo: Se coloca el dique de goma u otros sistemas de aislamiento. Instrumentación rotatoria: Se utilizan instrumentos rotatorios como una fresa en forma de "pera" o de "bola" diamantada en la turbina. A continuación, se acopla una fresa redonda del número 12 o superior en un contraángulo verde o azul para remover completamente el techo de la cámara pulpar. Instrumental adicional: Se debe tener a mano un explorador para detectar restos de techo pulpar y un espejo de dimensiones reducidas para visualizar la cavidad pulpar. Control de hemorragias: En casos de pulpitis aguda, es conveniente tener preparadas bolitas de algodón estériles impregnadas de una solución de H2O2 al 3% para detener la hemorragia. Anestesia adicional: Dado que no es fácil lograr una penetración adecuada de la anestesia en pulpitis agudas, puede ser necesario volver a administrar el anestésico directamente en el orificio de entrada del conducto utilizando una cánula muy fina. Localización de orificios de entrada: Se utilizan exploradores muy precisos (tamaños ISO 6 y 8), preferiblemente de un solo uso.
Los dientes con obturaciones extensas, coronas protésicas antiguas o traumatismos pueden presentar orificios de entrada de los conductos muy reducidos debido a la formación de dentina secundaria o terciaria, lo que dificulta su localización. En estos casos, la tinción del suelo pulpar con azul de metileno ha demostrado ser eficaz.
Ejecución de la Apertura de la Cavidad de Acceso
En la ejecución de la apertura, el operador tiene que considerar también la adecuación de la corona del diente para realizar un correcto aislamiento. En el momento en el que se ha penetrado en la cámara se empleará una fresa de tungsteno troncónica de punta inactiva para así dar forma a las paredes. La punta inactiva nos permite evitar perforaciones, sobre todo a nivel de la furca de los molares. La cavidad de acceso deberá ser lo más pequeña que sea posible, pero no por esto menor del mínimo indispensable. Los conductos se deberán verse completamente en el suelo cameral. Tendrán que eliminarse de forma muy meticulosa las caries y las restauraciones próximas.
La localización de la apertura resulta indiferente pese a que puedan existir caries. El objetivo que debemos perseguir es lograr un acceso directo al ápice, no a la entrada del conducto. Existe ocasiones donde la colocación del dique de goma será posterior a la realización de la apertura. De este modo, tendremos una mayor facilidad en los casos de coronas rotadas, así como de restauraciones protéticas y otras situaciones clínicas complicadas, con lo que mejoraremos también la visualización de la anatomía dentaria así como del eje longitudinal del diente. Esto también nos evitará errores en aquellos casos de dientes con una anatomía coronal similar, como podrían ser los incisivos inferiores.
Tendremos que explorar el suelo de la cámara con amplitud de miras, para, de este modo, poder descubrir posibles conductos extras. La apertura se dará por terminada en el momento en el que los conductos se hayan localizado, y éstos sean accesibles para realizar el tratamiento.
Consideraciones Especiales en Premolares Superiores
Una consideración especial merecen algunos de los premolares superiores, generalmente los primeros premolares, que presentan tres conductos. Se debe sospechar acerca de su existencia cuando se vea en la radiografía de diagnóstico una falta de definición radicular.
Preparación del Conducto Radicular
Los avances científicos han permitido disponer de varios métodos para lograr los mismos objetivos en la preparación de conductos: la remoción del tejido necrótico, la eliminación del mayor número de bacterias posible (desinfección de conductos) y el alisado y ensanchamiento de la luz y/o de las paredes del conducto para conseguir un cierre (obturación) del sistema de conductos a prueba de bacterias hasta el ápice fisiológico.
Existen dos métodos básicos para lograr dichos objetivos: la instrumentación de los conductos exclusivamente con instrumentos manuales y la instrumentación automatizada por medio de limas rotatorias, complementada siempre con la instrumentación manual.
Gestión Eficaz del Instrumental
Para evitar que los instrumentos se rompan durante una intervención, es imprescindible realizar una correcta gestión del instrumental, identificándolo y marcándolo de forma apropiada para detectar a tiempo y desechar los instrumentos afectados por la fatiga del material. La marcación se puede realizar mediante topes de goma especiales o códigos de colores.
Independientemente del método elegido, el primer paso debe ser siempre "ensanchar" el orificio de entrada del conducto para que puedan introducirse las limas con total seguridad sin riesgo de quedar enclavadas ni romperse. Para ello, es necesario disponer de fresas de Gates-Glidden de distintos tamaños.
Básicamente, se trata de ensanchar y alisar mínimamente el conducto en toda su longitud. Para eliminar (extirpar) el tejido grueso, se pueden utilizar los instrumentos denominados "tiranervios" o "extirpadores pulpares". Una vez expuestos los orificios de entrada de los conductos, estos se ensanchan y se limpian con limas y ensanchadores ("reamer") adecuados. Pero antes se debe determinar la longitud de trabajo, para lo cual existen varios métodos, como la técnica "crown-down" y la técnica "step-back".
Para evitar que los instrumentos se atasquen (y sufran roturas), se utilizan productos para facilitar su introducción, como la glicerina o pastas especiales que, además de lubricar, proporcionan un tratamiento químico de las paredes del conducto (como Glyde®, RC Prep®).
Conductometría
Después de la exposición de los orificios de entrada de los conductos y de haber comprobado la permeabilidad, se procede a determinar la longitud de trabajo que debe ser respetada en cada conducto. La conductometría se realiza con ayuda de sistemas electrónicos que permiten realizar una primera estimación de la longitud de trabajo prevista. Algunos dispositivos llevan a cabo la conductometría y la instrumentación rotatoria en un solo paso (p. ej., TriAuto ZX®).
La longitud de trabajo medida y la anatomía radicular se deben confirmar mediante una radiografía. Para ello, se introducen instrumentos finos en cada conducto dotados de topes radioopacos fijados en relación con un borde o cúspide como referencia. En ausencia de un dique de goma, todos los instrumentos que se tenga previsto introducir en la boca del paciente deben asegurarse contra una deglución o aspiración accidental utilizando hilo dental o una cadenilla.
La medición de la longitud de trabajo se realiza por medio de una regla milimetrada especial por separado en cada conducto, por esa razón es necesario un punto de referencia. Acto seguido, el auxiliar deberá ajustar todos los instrumentos que se van a utilizar a la longitud de trabajo correspondiente.
Irrigación
Entre las distintas fases de trabajo debe llevarse a cabo una irrigación. Para ello, existen dos métodos: la irrigación pasiva y la irrigación complementada con ultrasonidos. Por lo general, se utiliza una solución de hipoclorito sódico al 2-5%, que se puede calentar en la cubeta de agua para mejorar su eficacia. La aplicación se realiza por medio de agujas de irrigación. Para la irrigación asistida por ultrasonidos, se utilizan soluciones de NaOCl, CHX o agua destilada.
Es crucial recordar que la solución de NaOCl es corrosiva y decolorante, por lo que no debe entrar nunca en contacto con la piel ni con la ropa. En función del procedimiento, se puede finalizar la irrigación con la aplicación de una solución de clorhexidina.
Diseños de Apertura Cameral en Diferentes Grupos Dentarios
El diseño de la apertura cameral varía según el grupo dentario:
- Incisivo Central Superior: Entrada por la cara palatina, forma triangular con el vertical hacia apical y la base hacia incisal.
- Incisivo Lateral Superior: Similar al incisivo central, pero más estrecho.
- Canino: Entrada desde palatino, forma ovalada.
- Primer Premolar Superior: Apertura ovalada muy alargada en sentido vestíbulo-palatino.
- Segundo Premolar Superior: Cavidad ovalada y alargada en sentido vestíbulo-palatino, conservadora en sentido mesio-distal.
- Primer Molar Superior: Forma de trapecio irregular, actuando en los dos tercios mesiales.
- Segundo Molar Superior: Parecido al primer molar, pero más estrecho.
- Incisivos Inferiores: Entrada por la cara lingual, forma ovalada. A veces se sacrifica una pequeña parte del borde incisal para dar suficiente acceso.
- Caninos Inferiores: Por cara lingual, forma alargada en sentido vestíbulo-lingual.
- Premolares Inferiores: Apertura ovalada, estrecha en sentido mesio-distal y alargada en la mitad vestibular.
- Primer Molar Inferior: Forma de trapecio más ancha en la parte mesial que en la distal.
- Segundo Molar Inferior: Parecido al primer molar, pero más largo en sentido mesio-distal.
La correcta ejecución de la apertura cameral es fundamental para el éxito del tratamiento endodóntico.