Biotipo Periodontal: Tipos y Clasificación

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita como una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la encía y el epitelio de unión. La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden derivar de su invasión, que como se verá más adelante puede inducir retracción gingival, pérdida ósea, hiperplasia gingival, etc., todo ello con unas graves consecuencias desde el punto de vista de la salud periodontal como de la estética gingival.

Si un tratamiento restaurador requiere una preparación dentaria intracrevicular, se debe estudiar el caso de forma individualizada para elaborar un correcto plan de tratamiento, analizando si se va a necesitar algún tratamiento periodontal u ortodóncico previo para alargar la corona dentaria; se deberá determinar cuanto es posible insinuarse en el surco gingival, porque cuando se habla del espacio biológico se tiene que tener presente que es una característica morfológica gingival totalmente personal y propia de cada paciente, y por lo tanto los valores promedio obtenidos, por ejemplo, por Gargiulo no son aplicables. Si por ejemplo esa necesidad de preparación intracrevicular se debe a motivos estéticos, y a consecuencia de una incorrecta planificación se produce una invasión del espacio biológico, el resultado a corto-medio plazo tiene un grave impacto en la estética gingival y evidentemente en la estética general del caso, sin olvidar la afectación de la salud periodontal. Por consiguiente se debe explorar minuciosamente para diagnosticar y planificar cada caso en particular.

Antecedentes Históricos

Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en estudios iniciales del epitelio, describieron una inserción del mismo al diente, presentando un concepto innovador que en ese momento no fue universalmente aceptado. Orban y cols., más tarde (1956) demostraron esto en cortes histológicos al microscopio óptico. Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival alrededor del diente que comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una inserción de epitelio. En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (es más apropiado denominarlo "espacio biológico", ya que hace referencia a la dimensión longitudinal, y no transversal) del tejido gingival supracrestal como aquellos elementos del epitelio de unión y tejido conjuntiva del complejo dentogingival que ocupan el espacio comprendido entre la base del surco gingival y la cresta alveolar.

Basándose en Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73 mm si se tiene en cuenta el surco gingival). Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que se debía resecar en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos hueso suficiente como para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso; Rosenberg y cols. preconizaron 4 mm de exposición dental.

Recuerdo Histológico

El tejido conectivo supracrestal está formado por fibroblastos (5%); células de los vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones nerviosas y matriz (35%) y fibras colágenas tipo 1 (60%), que se organizan en haces: grupo gingivodental (FDG), periostiodental (FDP), circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT), que para algunos forman ya parte del periodonto. El epitelio de unión se organiza como un epitelio no queratinizado, escamoso y estratificado. Está formado por queratinocitos (capa basal y estrato espinoso) y otras células (no queratinocitos o células claras) como son melaninocitos, cels. Merckel, linfocitos T y B, macrófagos y PMns.

Las céls. de Langerhans, a diferencia del epitelio bucal y del sulcular, tal vez no estén presentes. Es más grueso en su zona más coronal (15-20 capas celulares), que en su basal, donde se producen las mitosis. Desde ahí las células migran hacia el surco gingival (el suelo de la hendidura está constituido por los elementos superiores del epitelio de unión). La adherencia epitelial real al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la lámina basal interna, que se adhieren a la superficie del diente (esmalte, cemento) e incluso a la superficie de los implantes de titanio. La adhesión con el tejido conectivo gingival se realiza por medio de la lámina basal externa.

La riqueza de desmosomas es menor que en el epitelio bucal y que en el sulcular, lo cual le hace más permeable al paso de moléculas y otras células transeúntes. Por ello la adhesión del epitelio de unión al diente se puede interrumpir con relativa facilidad. Cuando ocurre, la cohesión entre las células epiteliales y las otras capas de tejido de la unidad dentogingival se debilita, y se propiciará un cambio inflamatorio, disponiendo el escenario para la destrucción periodontal.

El epitelio de unión tiene su origen embriológico en el epitelio reducido del esmalte; en el momento en que se produce la erupción dentaria, se va sustituyendo progresivamente el epitelio reducido por el de unión, avanzando dicho cambio apicalmente hasta que el diente alcanza su posición definitiva en la arcada. Según el concepto de la erupción ininterrumpida o continua (Gottlieb), la erupción no cesa cuando los dientes encuentran sus antagonistas funcionales sino que persiste toda la vida. Basándose en esto se habla de erupción activa y erupción pasiva:

• La erupción activa es la que se produce como compensación a la atricción que tiene lugar a lo largo de la vida, lo cual evita idealmente la disminución de la dimensión vertical. Se acompaña de aposición de cemento a nivel de los ápices y las furcas.
• La erupción pasiva consiste en la migración apical de la encía, con la consiguiente exposición dentaria. Esto hoy día se considera patológico.

Se establecen 4 fases en función de la localización de la encía:

• Fase 1: la distancia desde encía marginal hasta cresta ósea es de 3,23 mm (de los que 2,43 mm son de espacio biológico), estando la encía marginal y el epitelio de unión en la superficie del esmalte.
• Fase 2: la distancia es de 3,06 mm (2,45 mm de espacio biológico); la encía marginal está sobre el esmalte y el epitelio de unión está parcialmente sobre el esmalte y el cemento. La base del surco gingival aún permanece sobre el esmalte.
• Fase 3: la distancia es de 2,41mm (el espacio biológico es de 1,80 mm) y la encía marginal está en la unión amelocementaria; el epitelio de unión está totalmente sobre el cemento. La base del surco se localiza en la UAC.
• Fase 4: la distancia es de 2,53mm (1,77mm de espacio biológico); la encía marginal y el epitelio de unión están sobre el cemento (recesión). La base del surco se localiza sobre el cemento.

También se dan casos en los que el margen gingival se localiza coronalmente a la UAC, lo que se conoce con el nombre de erupción pasiva alterada. Esta situación se puede acompañar de una localización de la cresta ósea normal (1 ó 1,5 mm apical a la UAC) o coronal a su localización normal, situándose sobre la UAC.

Estudios Destacables

En la literatura se encuentran presentes dos artículos destacables respecto al estudio de la unión dentogingival, que se basaron en el estudio y medición de múltiples muestras histológicas procedentes de necropsias:

1. Gargiulo y cols. (1961): 325 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 19 y 50 años, libres de patología periodontal.
2. Vacek y cols. (1994): 171 superficies dentarias, de edades comprendidas entre los 54 y 78 años.

Entre ambos estudios existen diferencias que se pueden deber a los distintos criterios de selección y análisis de las muestras: la edad de las muestras, la técnica del análisis histológico y la existencia o no de patología periodontal (en el estudio de Gargiulo se descartaron las muestras con patología periodontal). En el estudio de Vacek se registraron las medidas del surco gingival (SUL); el epitelio de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la pérdida de inserción (PI), que se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal del tejido conectivo insertado.

Los resultados que se obtuvieron fueron:

• No hubo diferencias significativas entre la medida de las distintas superficies dentarias dentro del mismo diente.
• El espacio biológico osciló entre 0,75 y 4,33 mm., por lo tanto no se puede hablar de dimensión ideal en términos generales, ya que la variación entre individuos y entre dientes es muy variable.
• El espacio biológico (la dimensión del TCI y del EU) de los dientes posteriores era significativamente mayor que la de los dientes anteriores. Comparando molares y premolares, sólo la dimensión del TCI fue significativamente mayor.
• Las superficies dentarias con restauraciones subgingivales tenían significativamente un mayor EU que los dientes no restaurados, pero no existieron diferencias significativas en el TCI, SUL o PI. Cuando se comparó la anchura biológica de los dientes restaurados con los no restaurados, se vio que era mayor en los primeros. No se vio que existieran diferencias en cuanto al tipo de restauración.

Relación entre Longitud, Grosor del TGS y Biotipo Periodontal

Anatómicamente es tan importante valorar el periodonto en su dimensión longitudinal, como en su dimensión transversal, en términos de anchura. La importancia de la longitud radica en que representa unas dimensiones para los componentes conectivo, epitelial y surco gingival, que siendo inviolables, deben considerarse y respetarse al alargar el diente. La importancia de la anchura se debe a que está íntimamente relacionada con el parámetro longitud. Ignorar el patrón morfológico puede llevar al fracaso.

Longitud del Periodonto Más Coronal

• La adherencia epitelial:
  • Es mayor en los individuos más jóvenes (1,35 mm hasta los 24 años) y disminuye con la edad (0,71 mm a los 39 años).
  • También varía respecto al diente (mayor en molares): 1,03 mm en incisivos y 1,22 mm en molares.
• El surco gingival:
  • Es menor en los más jóvenes: 0,8 mm frente a los 1,7mm de promedio en adultos.
  • Varía de forma similar según el diente (mayor en molares): 1,19mm en incisivos y 1,54mm en molares.
• La inserción conectiva:
  • Es la dimensión menos variable: 0,7 ± 0,29 mm según Vacek y cols.

Como se ve, en los más jóvenes el surco gingival es menos profundo, la adherencia epitelial es más larga y la cresta ósea está más coronal, siendo la distancia promedio desde la cresta a la UAC menor de 1 mm antes de los 20 años. En el adulto, el surco gingival es mayor, la adherencia es más corta y la cresta ósea está más alejada de la UAC, con valor promedio de 2,15 mm. El hecho de que la cresta ósea esté más apical en los individuos de mayor edad, en condiciones de salud periodontal, se debe a la erupción activa. En este proceso la cresta sigue al diente hasta cierto límite. Las dimensiones de la unión dentogingival, con su variabilidad intra e interindividual, están biológicamente determinados; son inviolables.

Anchura del Tejido Gingival Supracrestal

Referido a espesor de encía. La importancia de esta dimensión es triple:

1. Por la relación entre los parámetros anchura y longitud.
2. Por la relación de la anchura y el biotipo periodontal.
3. Porque la anchura es un condicionante clave del tipo de cicatrización tras la remodelación ósea: la encía fina tiende a la recesión de forma inmediata tras la cirugía, mientras que la ancha tiende a volver a su posición original previa a la cirugía.

Biotipo Periodontal

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las características que les definen son:

• Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
• Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado.

También parece existir relación estrecha entre el biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y radicular:

• El periodonto fino se asociaría con coronas largas y cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel radicular presentarían contornos convexos prominentes.
• El periodonto ancho lo haría con coronas cortas y cuadradas, con puntos de contacto anchos. La superficie radicular presenta contornos radiculares aplanados.

Métodos de Evaluación del Biotipo Gingival

Actualmente, para realizar distintos procedimientos odontológicos se hace necesaria una correcta evaluación del biotipo periodontal utilizando las herramientas adecuadas que nos permitan medir de manera certera su grosor.

Se han intentado clasificar estos biotipos mediante inspección visual, donde las características más utilizadas para evaluar los tejidos blandos que rodean al diente son las propuestas por Ochsenbein y Ross y por Olsson y Lindhe. Los primeros clasificaron el biotipo periodontal en 2 tipos: biotipo fino, compuesto por encía fina, festoneada, de apariencia delicada y translúcida, asociada a dientes de forma cónica y triangular, y biotipo grueso, caracterizado por una encía voluminosa, abultada, con festoneado plano de apariencia densa y fibrótica, asociada a dientes con predominio del ancho sobre el largo coronario.

La determinación del biotipo gingival a través de la transparencia de la sonda dentro del surco gingival es el método más utilizado hoy en día, puesto que ha demostrado ser sencillo y eficaz al momento de evaluar el espesor gingival. Kan et al. postularon que la visualización de la sonda a través del margen gingival indicaba un biotipo delgado, y si este no era visible, se asociaba a un biotipo grueso. Además, se reportó que este método era altamente eficaz y poseía un 85% de reproducibilidad intraexaminador.

La medición directa del grosor de encía adherida ha mostrado ser un método certero y simple de realizar; sin embargo, su principal inconveniente es ser un procedimiento invasivo que requiere anestesia local y puede dejar secuelas en los tejidos gingivales examinados.

En relación a esto último, un reciente estudio realizado por Sharma et al., mediante el uso de un calibrador de Vernier modificado estableció que la encía adherida presenta un grosor de 0,56 a 1,02mm, siendo las mujeres quienes presentaban menores grosores.

Numerosos estudios han concluido que el espesor de encía juega un rol fundamental en el desarrollo de patologías mucogingivales y el éxito de la terapia periodontal. Müller et al. observaron que pacientes con enfermedad periodontal y biotipo grueso presentaban sacos periodontales de mayor profundidad que los pacientes con biotipo fino, quienes, a diferencia de los primeros, presentaban recesiones gingivales.

Lee et al. evaluaron el biotipo a través de modelos tridimensionales. Utilizaron el escaneo de modelos de yesos en 133 pacientes midiendo el área vestibular de la papila interdental, la superficie facial de los 2 incisivos centrales superiores, el ancho y el ángulo de papila interdental. Sus conclusiones apuntan a que la suma de las áreas de las superficies papilares de canino a canino es la mejor forma para determinar el biotipo gingival, aseverando incluso que este método es más apropiado que el propuesto por Kan et al.

Fu et al. utilizaron cone-beam para clasificar el biotipo gingival, concluyendo que no existen diferencias significativas al determinarlo clínica o radiográficamente. Además, observaron que la tomografía computarizada era un método fiable y exacto en la medición del biotipo, ya que mide tejido blando por alteración del contraste de la imagen y tejido duro, representado por hueso alveolar.

Posteriormente Cook et al. evaluaron mediante cone-beam diferencias en el grosor de la cortical vestibular de biotipos periodontales clasificados como finos o gruesos, concluyendo que el biotipo gingival se relaciona con la posición de la cresta ósea, el grosor de cortical vestibular y el ancho de tejido queratinizado. Estos resultados respaldan los datos reportados por Fu et al. respecto a presentar al cone-beam como un método certero en la determinación del biotipo gingival.

Por otra parte, se han utilizado dispositivos ultrasónicos para clasificar biotipos gingivales, siendo escasos los estudios al respecto. Uno de ellos fue realizado por Müller et al., quienes mediante un dispositivo de medición ultrasónica denominado SDM® determinaron el espesor de la encía masticatoria. La validez y la reproducibilidad de las medidas mostraron ser del 95%, comportándose como un método poco invasivo y fiable. Sin embargo, el instrumento presenta limitaciones respecto a no entregar información si el grosor de encía adherida supera los 2,5mm. Además, los resultados pueden ser alterados si la angulación del aparato es incorrecta y su costo es elevado.

Estudio Comparativo de Métodos de Evaluación

Un estudio evaluó la fiabilidad de la inspección visual para determinar el biotipo gingival facial de los dientes anteriores del maxilar superior con y sin el uso de una sonda periodontal en comparación con las mediciones directas.

En este estudio participaron 48 pacientes (20 hombres, 28 mujeres) con defectos en un único diente superior en la zona anterior. Se utilizaron 3 métodos para evaluar el grosor del biotipo gingival del diente defectuoso: inspección visual, sondaje periodontal y medición directa.

Antes de la extracción, el biotipo gingival se identificó como grueso o fino mediante inspección visual y evaluación mediante sonda periodontal. Tras la extracción dental, se realizó la medición directa del grosor gingival hasta el 0,1 mm más cercano utilizando un calibrador sin tensión. El biotipo gingival se consideró fino si midió menos de 1,0 mm y grueso si midió más de 1,0 mm.

Los métodos de evaluación se compararon utilizando la prueba de McNemar. El promedio del grosor gingival obtenido con las mediciones directas fue de 1,06 ± 0,27 mm, con una distribución igual (50 %) de las zonas con grosor gingival ≤ 1 mm y > 1 mm.

La prueba de McNemar demostró una diferencia estadísticamente significativa al comparar la inspección visual con la evaluación mediante sonda periodontal (p = 0,0117) y con la medición directa (p = 0,0001). Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas al comparar la evaluación mediante sonda periodontal y medición directa (p = 0,146).

Los resultados de este estudio muestran que la identificación del biotipo gingival mediante inspección visual fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de la evaluación mediante sonda periodontal y medición directa (p < 0,05). Esto coincide con el estudio realizado por Olsson y cols., en el que no se observó una asociación entre el biotipo periodontal festoneado-fino/plano-grueso y la medición delgada/gruesa de la encía.

En este estudio, la inspección visual identificó grosores gingivales de 0,6 mm y > 1 mm como biotipos delgado y grueso, respectivamente, el 100 % del tiempo. Es interesante destacar que la inspección visual mostró los valores predictivos más altos (9 de 9 [100 %]) en la identificación del biotipo delgado, es decir, cuando la encía visualmente pareció delgada, siempre midió ≤ 1,0 mm. El valor predictivo de la identificación del biotipo gingival grueso (> 1 mm) fue bajo (24 de 39 [62 %]).

Además, no pareció que la inspección visual permitiese diferenciar grosores gingivales entre 0,7 y 1,0 mm, dado que la distribución de la frecuencia de los biotipos delgado (25 a 33 %) y grueso (67 a 75 %) fue relativamente constante, con una mayor predisposición al biotipo gingival grueso. Esta interpretación errónea puede tener un impacto significativo en la planificación del tratamiento y, ulteriormente, en el resultado final.

Los resultados de este estudio muestran que la identificación del biotipo gingival mediante la evaluación con sonda periodontal no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico de las mediciones directas (p = 0,146). De forma similar a la inspección visual, grosores gingivales de 0,6 mm y > 1,2 mm fueron identificados como biotipos gingivales delgado y grueso, respectivamente, el 100 % del tiempo mediante la evaluación con sonda periodontal.

Asimismo, se observó un valor predictivo moderadamente elevado (15 de 18 [83 %]) para la identificación del biotipo gingival fino (≤ 1,0 mm) mediante sondaje periodontal. Si bien el valor predictivo para la identificación del biotipo gingival grueso (> 1 mm) no fue elevado (21 de 30 [70 %]), la diferencia de la inspección visual, la probabilidad de identificar un biotipo gingival grueso mediante la evaluación con sonda periodontal aumentó a medida que aumentó el grosor gingival de 0,7 a 1,2 mm.

Estos resultados sugieren que la evaluación mediante sonda periodontal es un método objetivo y fiable para evaluar el biotipo gingival.

Aunque se considera que la medición directa es el método más objetivo, su uso clínico puede suponer algunos desafíos. La mayoría de los métodos publicados requieren la penetración del tejido gingival con instrumentos afilados durante la evaluación. El uso de dispositivos ultrasónicos, que sería el método menos invasivo, se considera práctico.

Tabla resumen de los métodos de evaluación del biotipo gingival:

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